劉佳麗，肖嫦，劉龍坤

（南昌市第三醫(yī)院 口腔科，江西 南昌 330009）

有研究[5-7]已證實(shí)無(wú)托槽隱形矯治器和自鎖托槽矯治器在安氏Ⅱ類錯(cuò)患者中均取得不錯(cuò)的矯治效果，自鎖托槽矯治器具有降低摩擦力、加快排齊時(shí)間的特點(diǎn)；無(wú)托槽隱形矯治器具有舒適度高、數(shù)字化設(shè)計(jì)、利于口腔衛(wèi)生、增加正畸牙齒移動(dòng)可控性的優(yōu)勢(shì)。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏上述兩種矯治器矯治兒童安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)效果的對(duì)比研究，何種矯治器更適用于安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)患兒尚不清楚。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道自鎖托槽矯治器對(duì)安氏Ⅱ類錯(cuò)矯治較多[8-9]，且多為單臂研究。鑒于此，本研究納入82 例安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)患兒，通過拍攝錐形束 CT （cone-beam computed tomography,CBCT）探討上述問題，以便為臨床治療兒童安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)畸形提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016 年 1 月—2020 年 10 月南昌市第三醫(yī)院收治的82 例安氏Ⅱ類2 分類患兒為研究對(duì)象，按照矯治器不同分為對(duì)照組和研究組，每組41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)者[10]；②上下牙列完整者；③3°＜上下牙槽座角（subspinale-nasionsupramental angle, ANB）＜10°者；④下牙弓輕度或無(wú)擁擠者；⑤年齡9～14 歲；⑤受試者法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有上下牙列牙體病變者；②合并下牙弓中度以上擁擠、面部偏斜者；③伴有免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、全身系統(tǒng)性疾病、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩者；④前牙覆較淺（上切牙切緣蓋過下切牙唇面＜1/3）者；⑤伴有癲癇、腦炎后遺癥者；⑥伴有夜磨牙癥、偏側(cè)咀嚼、修復(fù)體者；⑦伴有牙外傷史、正畸治療史、顳下頜關(guān)節(jié)疾病史、面部手術(shù)史者；⑧上頜前牙擁擠度＞Ⅰ度者；⑨正畸治療失敗者。

表1 兩組患兒臨床資料的比較 （n=41）

1.2 治療方法

對(duì)照組使用自鎖托槽器（美國(guó)Dentsply 公司）矯治：醫(yī)生用指尖將弓絲推壓入槽，根據(jù)患兒矯治情況從細(xì)至粗地調(diào)整弓絲，上牙粘接自鎖托槽，初期采用0.012 英寸Cu-Niti 圓絲排齊患牙列，患兒每4～6 周復(fù)診1 次。前牙閉鎖解除，制作上頜活動(dòng)式平面導(dǎo)板，咬合初步打開，逐步過渡到0.018×0.025 英寸方絲，患兒每4～6 周復(fù)診 1 次，直至牙列排齊整平。研究組使用無(wú)托槽隱形矯治器矯治：患兒使用無(wú)托槽隱形矯治器（美國(guó)Align公司），采用推磨牙向后及擴(kuò)弓獲得間隙，輔助Ⅱ類間牽引，排齊上下牙列，壓低上下前牙，患兒每2 周復(fù)診1 次，每天佩戴無(wú)托槽隱形矯治器時(shí)間≥20 h。

兩組患兒矯治醫(yī)師均為同組從業(yè)10 年以上主治醫(yī)師，結(jié)束矯治后，摘除矯治器，佩戴保持器。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患兒矯治前后顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)角度、面高變化情況 由從業(yè)5 年以上資質(zhì)的1 位放射科醫(yī)師分別于矯治前、矯治1 年后采用CBCT（美國(guó)銳珂公司cs9300 select 系統(tǒng)）自眶下緣掃描至下頜體下緣，掃描完成后以DICOM 格式儲(chǔ)存掃描數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，行三維數(shù)據(jù)重建。首先制作三維坐標(biāo)軸[11]，將患兒兩側(cè)解剖耳點(diǎn)至兩側(cè)眶重點(diǎn)的Z-X 平面記為水平面，將患兒左右側(cè)卵圓孔和與眶耳平面垂直的X-Y 平面記為冠狀面，將經(jīng)患兒兩側(cè)卵圓孔重點(diǎn)且與眶耳平面垂直的Y-Z 平面記為矢狀面。測(cè)量以下項(xiàng)目：上牙槽座角（upper alveolar seat angle, SNA）、下牙槽座角（lower alveolar seat angle, SNB）、ANB、下頜平面角（mandibular plane angle, MP-FH）、上中切牙長(zhǎng)軸與前顱底（SN）平面相交的下內(nèi)角（the lower inner angle of the intersection between the long axis of the upper central incisor and the SN plane, U1-SN）、上中切牙長(zhǎng)軸與鼻根點(diǎn)-上牙槽座點(diǎn)連線交角（the angle of the connection between the long axis of the upper central incisor and the point of the nasal root and the point of the upper alveolar seat, U1-NA）、蝶鞍中心與頦頂連線與眼耳平面相交的下前角（the lower anterior Angle of the line between the center of the sella and the top of the chin intersecting the eye and ear plane）（簡(jiǎn) 稱 Y 軸 角）、全 面 高（comprehensive high, N-Me）、上面高 （high above,N-ANS）、下面高（under the high,ANS-Me）。

1.3.2 兩組患兒矯治前后關(guān)節(jié)間隙及髁突情況 根據(jù)患兒CBCT 三維數(shù)據(jù)重建，測(cè)量關(guān)節(jié)上間隙、前間隙、后間隙，以及髁突高度、髁突內(nèi)外徑、髁突前后徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組矯治前后顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)角度、面高變化的比較

研究組與對(duì)照組矯治前后SNA、SNB、ANB、MPFH、Y 軸角、N-Me、N-ANS、ANS-Me 差值的比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組與對(duì)照組矯治前后U1-SN、U1-NA 差值的比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組的差值高于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組矯治前后顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)角度、面高差值的比較 （n=41，）

表2 兩組矯治前后顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)角度、面高差值的比較 （n=41，）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值SNA/（。）1.01±0.17 0.96±0.14 1.454 0.150 SNB/（。）1.08±0.16 1.04±0.12 1.281 0.204 ANB/（。）0.12±0.03 0.11±0.02 1.776 0.080 MP-FH/（。）0.52±0.08 0.49±0.07 1.807 0.075 U1-SN/（。）5.97±0.41 11.15±1.02 30.172 0.000

續(xù)表2

2.2 兩組患兒矯治前后關(guān)節(jié)間隙及髁突變化的比較

研究組與對(duì)照組矯治前后關(guān)節(jié)上間隙、前間隙、后間隙、髁突高度、髁突內(nèi)外徑、髁突前后徑差值的比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組矯治前后關(guān)節(jié)間隙及髁突差值的比較 （n=41，mm，）

表3 兩組矯治前后關(guān)節(jié)間隙及髁突差值的比較 （n=41，mm，）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值關(guān)節(jié)上間隙0.21±0.03 0.22±0.04 1.281 0.204關(guān)節(jié)前間隙0.12±0.03 0.11±0.02 1.776 0.080關(guān)節(jié)后間隙0.13±0.04 0.12±0.03 1.281 0.204髁突高度0.57±0.08 0.55±0.07 1.205 0.232髁突內(nèi)外徑0.21±0.06 0.23±0.05 1.640 0.105髁突前后徑0.15±0.03 0.14±0.02 1.776 0.080

2.3 典型病例

圖1 無(wú)托槽隱形矯治器矯治前后兩側(cè)髁突矢狀向圖

3 討論

與傳統(tǒng)CT 相比，CBCT 具有準(zhǔn)確、立體等特征，其掃描、投影結(jié)果為二維數(shù)據(jù)，重建后即可獲取三維圖像，并通過旋轉(zhuǎn)任意角度，測(cè)量特定結(jié)構(gòu)中任何方向的基本角度與線距，得到更全面的測(cè)量結(jié)果，為臨床正畸及矯正提供直觀參考。CBCT 減少了處理環(huán)節(jié)，可獲取高分辨率的骨骼結(jié)構(gòu)圖像，且掃描時(shí)間短，適用于各年齡段患者，CBCT 已成為口腔頜面放射學(xué)中不可或缺的診斷工具[12]。顳下頜關(guān)節(jié)是下頜骨和顱底之間的雙側(cè)滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)盤將關(guān)節(jié)分為上下隔室，關(guān)節(jié)表面襯有纖維軟骨，關(guān)節(jié)改建十分活躍。人體發(fā)生口頜面畸形后，會(huì)不同程度影響下頜骨和顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)，安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)隨著病情進(jìn)展，60%左右患者會(huì)發(fā)生下頜后縮現(xiàn)象[13]，正處于生長(zhǎng)發(fā)育的兒童安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)患兒應(yīng)盡早矯治，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的口頜面畸形。佩戴矯治器是臨床針對(duì)安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)常用的治療手段，正畸醫(yī)師進(jìn)行代償矯治時(shí)，要注意矯治力的大小和方向，控制代償程度，避免過度代償對(duì)牙及牙周組織造成不利影響。雖然目前國(guó)內(nèi)外研究[5-7]已證實(shí)無(wú)托槽隱形矯治器、自鎖托槽矯治器在安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)畸形的矯正治療中均可獲得滿意效果，但關(guān)于上述2 種矯治器矯治安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)的對(duì)比效果尚缺乏研究報(bào)道，探索更適用于安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)的矯治器意義重大。

無(wú)托槽隱形矯治器、自鎖托槽矯治器均為美觀性較高的正畸矯治器，但兩種矯治器各有優(yōu)缺點(diǎn)：自鎖托槽矯治器可縮減排齊過程，床旁操作時(shí)間短，此外還可獲取初始美觀度，但固定矯治器影響經(jīng)口進(jìn)食、口腔衛(wèi)生等[14-15]；無(wú)托槽隱形矯治器主要利用熱壓膜材料變形后的彈力將牙移動(dòng)至理想位置，實(shí)現(xiàn)幾乎隱形，舒適性和美觀度更高，佩戴者不僅能夠自行摘戴，還不影響經(jīng)口進(jìn)食和口腔衛(wèi)生清理，但缺乏早期矯形與肌肉功能調(diào)節(jié)的效果，不適用于重度牙列擁擠者[16-17]。

本研究顯示，兩組矯治前后的SNA、SNB、ANB、 MP-FH、 Y 軸 角 、 N-Me、 N-ANS、 ANSMe、關(guān)節(jié)上間隙、前間隙、后間隙，以及髁突高度、髁突內(nèi)外徑、髁突前后徑差值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組矯治前后的U1-SN、U1-NA 差值均高于對(duì)照組，說明無(wú)托槽隱形矯治器比自鎖托槽矯治器在Ⅱ類2 分類錯(cuò)矯正治療中更具有優(yōu)勢(shì)。SNA 可顯示上頜與顱骨的位置關(guān)系，SNA 過大可出現(xiàn)上頜前突，過小可發(fā)生上頜后縮；SNB 可顯示下頜與顱骨的位置關(guān)系；ANB 可顯示上下頜骨與顱骨的位置關(guān)系；Y 軸角越小表示頦部越突出；MP-FH 不僅顯示下頜體陡度，也反映了人體面部高度；N-Me、N-ANS、ANS-Me 可有效顯示面部高度。安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)患兒磨牙呈現(xiàn)遠(yuǎn)中關(guān)系，主要表現(xiàn)為上切牙內(nèi)傾、前牙為閉鎖性深覆頜，SNA、SNB、ANB、MP-FH、Y 軸角、N-Me、NANS、ANS-Me 在矯治前后均未發(fā)生明顯變化。U1-NA 可反映上中切牙傾斜度及突度，U1-SN 可反映上切牙與前顱底位置關(guān)系，U1-SN 越小提示舌傾越明顯，U1-NA、U1-SN 是診斷安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)的最主要依據(jù)，也是觀察矯正效果的重要指標(biāo)。無(wú)托槽隱形矯治器美觀舒適，可通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)患兒量身定制，有助于提升矯正精確度，可通過推磨牙向后、擴(kuò)弓，獲得間隙，有助于減小上前牙角度、覆蓋，改善了前牙區(qū)擁擠，且壓低效果優(yōu)于傳統(tǒng)固定矯治，更便于打開安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)咬合關(guān)系，有效改善“露齦笑”等特征。劉瀟等[18]報(bào)道指出，無(wú)托槽隱形矯治器治療成人安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)畸形效果顯著，與本研究結(jié)論相似。

綜上所述，無(wú)托槽隱形矯治器、自鎖托槽矯治器用于安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)顳下頜關(guān)節(jié)，相關(guān)參數(shù)有一定變化，髁突有向前移動(dòng)趨勢(shì)，無(wú)托槽隱形矯治器比自鎖托槽矯治器更適用于安氏Ⅱ類2 分類錯(cuò)患兒，可在相同矯治時(shí)間內(nèi)獲取更佳的矯治效果。后期仍需開展多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。