黃燕

北流市人民醫(yī)院 廣西 北流 537400

胸痛是肺栓塞、主動脈夾層、氣胸、心肌梗死等多種危急重癥的常見表現(xiàn)，這些危急重癥多數(shù)屬于急性冠脈綜合征（ACS）范疇，甚至胸痛還是一些疾病的首發(fā)癥狀[1]。醫(yī)院中的綠色通道是醫(yī)院為社會提供優(yōu)質(zhì)且高效的醫(yī)療服務的重要前沿陣地，同時也是能夠為危急重癥患者實施救治的場所，并且更是醫(yī)院為危急重癥患者提供高效的醫(yī)療服務的必備體系和核心系統(tǒng)，屬于對醫(yī)療救援體系考核的主要內(nèi)容，綠色通道的有效性還是對醫(yī)院救援體系有效率進行評價的重要內(nèi)容和指標[2]。通過綠色通道，危急重癥患者的診療時間大大縮短，同時護理質(zhì)量也會不斷提高，臨床搶救成功率和不良事件發(fā)生率均明顯改善。

1 綠色通道ACS危險分層

1.1 綠色通道ACS診療計劃

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS）這兩種疾病的基本病理變化、癥狀特征、診療計劃、預后評估等方面均存在明顯不同，在早期，綠色通道的工作主要是對患者的在就診過程中的癥狀表現(xiàn)、生命體征、心電圖改變、心肌酶學指標水平等完成ACS患者的危險分層[3]。但是STEMI與NSTEACS疾病患者在整個診療過程中，疾病通常存在持續(xù)性改變，因此在ACS患者的診療計劃中需要全程包含對患者危險等級的分層工作。針對STEMI疾病患者，在急診科與心內(nèi)科共同成立的綠色通道中完成對患者的急診再灌注治療在目前是最為有效的搶救措施，并且至今該措施均在沿用[4]。對于NSTEACS疾病患者，由于其死亡和發(fā)生不良心臟事件的風險性的個體性差異較大，因此需要對患者開展早期的危險分層，同時對高?；颊唛_展強化抗栓治療以及積極重建患者的血液循環(huán)，這對患者的生存的保證具有重要意義。

1.2 危險分層模式

1.2.1 AHCPR模式

該模式起源于1994年，該模式按照患者發(fā)生終點事件死亡或心肌梗死的風險性，將其分為低危、中危、高危三個分組[5]。其中在就診過程中有持續(xù)胸痛，心電圖ST段壓低≥1mm和（或）存在充血性心衰、低血壓情況等歸為高危組；有可控性靜息性心絞痛、2w內(nèi)新發(fā)心絞痛、心絞痛伴心電圖T波倒置、年齡＞65歲，符合上述指標則歸為中危組；沒有上述中危和高危征象和癥狀的患者則屬于低危組。

1.2.2 TIMI危險積分

該分層方法來源于TIMI試驗，主要用于評估ACS患者的預后危險。主要通過多因素Logistic回歸分析法篩選對預后有獨立影響作用的條件，ACS不良預后包含所有原因的死亡、心肌梗死、需要緊急重建血液循環(huán)的嚴重再缺血事件[6]。其獨立預測因子包含7個，分別為（1）年齡≥65歲；（2）冠心病家族史、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、吸煙這些冠心病危險因素中具備≥3個；（3）冠狀動脈狹窄≥50%；（4）ST段壓低；（5）24h心絞痛≥2次；（6）7d接受阿司匹林治療；（7）心肌酶CK-MB和（或）心肌特異性肌鈣蛋白提高。其中鎘因素為1分，TIMI積分0～1分，患者發(fā)生心血管事件概率4.7%；TIMI積分6～7概率40.9%。當患者的TIMI積分≥3時就需要實施心臟早期介入治療，使用皮下注射依諾肝素以及糖尿?、騜/Ⅲa受體拮抗劑能夠產(chǎn)生更好的效果，對于TIMI積分0～2分的患者則無需使用介入治療。該危險積分分層方式較為簡單且方便，目前已經(jīng)被國際證明具備前瞻性，但是在實際的TIMI試驗中，納入研究的患者多數(shù)具備心電圖改變以及心肌酶譜升高等高?；颊叩奶卣?，因此該積分對于低?；颊叩脑u估價值不是很高，并且不適用于心功能不全的患者[7]。

1.2.3 PURSUIT危險分層模式

該模式來自于對9461例NSTEACS患者的試驗，試驗具有隨機、雙盲、對照性質(zhì)，通過相應的多因素Logistic回歸分析，獲取到患者第30d死亡以及心肌梗死的危險預測因素[8]。因素中主要包含高齡、心動過速、收縮壓（SBP）降低、ST段壓低、心力衰竭體征、CK-MB心肌酶譜指標升高等。該實驗中未評估心肌特異性肌鈣蛋白的影響水平，例如血肌酐、肌鈣蛋白Ⅰ，同時危險因子與治療之間的相互影響情況也未能研究，因此該模式存在較大缺陷[9]。

1.2.4 ACC/AHA治療指南危險分層模式

該指南中明確將已經(jīng)被臨床證實的危險因素進行錄入，對于心肌特異性肌鈣蛋白與既往接受阿司匹林治療的關系進行特殊強調(diào)[10]。指南中按照在短期內(nèi)發(fā)生死亡或致命性心肌梗死的概率將患者分為高危組、中危組、低危組。目前已經(jīng)有明確的研究表明指南中錄入的危險因素屬于ACS患者危險分層的獨立指標，但是該危險分層模式目前并沒有前瞻性的研究予以明確[11]。

1.2.5 GRACE積分

本積分來源于具有前瞻性、國際性、多中心優(yōu)勢的急性冠脈事件注冊研究中，該評分系統(tǒng)按照真實的臨床病歷資料總結(jié)的危險因素進行評分，了解大量相關病例1年終點事件的隨訪結(jié)果，與臨床實際的ACS患者情況有較強貼近性，能夠在從早期進行血液系統(tǒng)重建中產(chǎn)生療效的GRACE積分≥100分的高?；颊哌M行準確、系統(tǒng)的篩選合適研究對象，因此本積分的評估對象更加適用于住院治療后ACS患者，評估項目更適用于6個月、1年的長期預后情況的危險分層，對于綠色通道中的急性胸痛患者不適用[12-13]。

2 綠色通道流程

2.1 概念延伸

在早期，綠色通道創(chuàng)建的目的主要是為了降低ACS疾病的發(fā)生和患者的死亡，經(jīng)過20-30年的發(fā)展，綠色通道已經(jīng)可以應用到更多科室，實現(xiàn)多學科共同協(xié)作，早期予以致命性急性胸痛患者診斷、危險分層、鑒別診斷、治療，對于患者的死亡率有明顯降低效果，對患者遠期預后也可明顯改善。并與其他胸痛患者予以區(qū)分，將不同類型患者轉(zhuǎn)至對應可以進行進一步治療。其中致命性胸痛包含ACS、主動脈夾層、肺栓塞、心包填塞、氣胸、食管穿孔等，上述疾病變化大，十分容易導致患者殘疾或死亡，對患者予以早期診斷和鑒別是急診干預的重點和難點內(nèi)容[14]。

2.2 快速流程

胸痛綠色通道的統(tǒng)一快速診斷、治療、護理流程使致命性胸痛患者能夠快速得到規(guī)范的診斷、治療和鑒別，讓患者殘疾率、死亡率大大降低。其具體流程為[15]：急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫急救中心（EMS）→EMS：12導聯(lián)ECG，12導聯(lián)無線電傳輸，吸氧，監(jiān)測血壓，進行靜脈穿刺置管，明確ACS，嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，若血壓＞90/60mmHg，每5s舌下含服硝酸甘油1片，≤3次；STEMI或頻發(fā)LBBB，按照STEMI救治流程操作→是否瀕死：“是”心肺復蘇；“否”急診室給予吸氧，心電、血壓監(jiān)護，12導聯(lián)ECG，抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功能、凝血象，床旁胸片、床旁超聲心動圖→生命體征穩(wěn)定：“否”高級生命支持；“是”癥狀提示ACS：“是”給予ACS救治流程；“否”非心源性胸痛→危及生命的胸痛（心率＞110次/分，血壓＜90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）：“否”胸痛中心觀察6～8h，呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、肺炎等，骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、脊椎疾病、壓縮性骨折等，胃腸道疾病；胃食管反流、膽囊炎、胰腺炎、胃穿孔出血等，精神障礙：驚恐，病毒感染：帶狀皰疹，其他引起胸痛的疾病，予以相關科室會診，轉(zhuǎn)診或出院；“是”高血壓伴休克體征，赤血撕裂樣胸痛，兩上肢血壓相差＞20mmHg，心電圖無異常，“是”主動脈CT，心臟超聲篩查和（或）MRI檢查，給予降壓，控制心率，手術(shù)；頑固性低氧血癥，低血壓，右心室負荷重，暈厥，“是”心臟超聲篩查，肺動脈CT，給予抗凝，評估溶栓指征；呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸，“是”胸腔閉式引流，給予收入院；癥狀、體征提示心包填塞，“是”超聲心動圖提示大量心包積液，給予心包穿刺引流，收入CCU。

3 結(jié)語：

對于胸痛患者，給予綠色通道以及全程護理，患者的心肌壞死能夠明顯減少，殘疾、死亡概率明顯降低。通過對患者進行危險分層，讓高?；颊呒霸缃邮苤委煟臀；颊弑苊夥潜匾尼t(yī)療花費，讓醫(yī)療資源高效、合理利用。