黃記兵 張巧瓊

圍手術(shù)期心肌損傷(Perioperative Myocardial Injury，PMI)是指患者圍手術(shù)期心肌損傷標(biāo)志物水平升高，但無明顯心肌缺血表現(xiàn)，其可以是心臟手術(shù)引起，也可以是非手術(shù)原因?qū)е?。PMI是冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (Percutaneous Coronary Intervention，PCI) 術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期心肌損傷導(dǎo)致遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生率增加，與不良的臨床結(jié)局有關(guān)[1,2]。

小而低密度脂蛋白(Small and Low-density Lipoprotein，sdLDL)是指顆粒直徑≤25.5nm、密度為1.044-1.063kg/L的低密度脂蛋白(Low-density Lipoprotein，LDL)[3]。sdLDL作為一種體積更小、更易被氧化的脂蛋白，它被證實(shí)更容易促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。據(jù)報(bào)道，在確診冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)的患者中，sdLDL水平升高是冠狀動(dòng)脈狹窄增加的唯一最佳預(yù)測指標(biāo)[4]。既往研究證實(shí)，血脂水平與PCI術(shù)后PMI的發(fā)生有關(guān)[5-7]，但關(guān)于sdLDL與PMI有關(guān)研究的報(bào)道較少。本文主要分析探討sdLDL與冠心病患者PCI術(shù)后PMI的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

納入2021-01—2022-04黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院收治的行PCI手術(shù)的CHD患者237例。根據(jù)患者術(shù)后24h心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平將其分為兩組：PMI組(69例)和非PMI組 (168例)。兩組間年齡、性別、糖尿病和高血壓的患病率等基線資料無顯著差異(P>0.05)，見表1。

CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠脈造影證實(shí)左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈的主干或其分支中至少有1支血管直徑狹窄 ≥50%。PCI術(shù)后24h內(nèi)cTnI超過99%參考值上限的5倍判定為發(fā)生心肌損傷，未滿足上述標(biāo)準(zhǔn)判定為未發(fā)生PMI[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；合并腫瘤及感染性疾??；合并竇性心律不齊、心源性休克、心臟瓣膜病等；合并風(fēng)濕性疾病和自身免疫性疾病等。

表1 兩組間一般資料比較

1.2 患者治療

PCI包括支架置入術(shù)和球囊擴(kuò)張術(shù)。手術(shù)由心內(nèi)科醫(yī)生按照指南指導(dǎo)進(jìn)行。通過注射碘帕醇作為造影劑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，造影劑暴露后靜脈注射生理鹽水(0.9%)12h。

1.3 觀察指標(biāo)和方法

分別于PCI術(shù)前和術(shù)后24h內(nèi)抽取肘靜脈血3ml于含有分離膠的采血管中，3 000r/min離心10min后分離血清，1h內(nèi)完成檢測。使用SiemensAVIA 2400型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測術(shù)前血糖(Glucose, Glu)、總膽固醇(Total Cholesterol, TC)、甘油三酯(Triglycerides, TG)、高密度脂蛋白(High-density Lipoprotein, HDL)、LDL及sdLDL水平。使用Bayer ACS180全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀檢測術(shù)前和術(shù)后血清cTnI水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者PCI術(shù)前相關(guān)指數(shù)水平的比較

PMI組患者術(shù)前TG、LDL及sdLDL水平較非PMI組升高，HDL水平較非PMI組降低，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

2.2 sdLDL與CHD患者PCI術(shù)后發(fā)生PMI的相關(guān)性

單因素和多因素Logsitic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前sdLDL水平是CHD患者PCI術(shù)后發(fā)生PMI的危險(xiǎn)因素，HDL是保護(hù)因素。見表3。

表2 兩組患者PCI術(shù)前相關(guān)血液指標(biāo)比較[M(P25, P75]

表3 單因素和多因素Logistic分析

2.3 sdLDL水平對(duì)PMI的預(yù)測價(jià)值

用ROC曲線分析sdLDL水平對(duì)PMI的預(yù)測價(jià)值。ROC曲線下面積及其95%置信區(qū)間為0.708(0.638-0.779)，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.036，Cut off 值為1.115μmol/L，特異度為0.899， 敏感度為0.435(P<0.01)。見圖1。

3 討 論

心血管疾病導(dǎo)致全球近三分之一患者的死亡，CHD占心血管疾病的最大比例，是造成人民健康受到威脅、生活質(zhì)量下降的重要原因[10,11]。在中國，隨著人民生活水平的提高和人口老齡化的加劇，CHD 的發(fā)生率和死亡率也在逐年升高[12]。PCI是CHD的一種常用的治療手段，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，PCI手術(shù)也越來越普及。PMI是PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥，它與患者的長期預(yù)后不佳有關(guān)[13]。

圖1 ROC曲線分析sdLDL對(duì)HCD患者PCI術(shù)后發(fā)生PMI的預(yù)測價(jià)值

本研究納入的237例進(jìn)行PCI手術(shù)的CHD患者中，有69例患者發(fā)生了PMI。分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PMI的患者術(shù)前sdLDL水平更高，sdLDL水平升高是CHD患者PCI術(shù)后發(fā)生PMI的危險(xiǎn)因素。此外，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)sdLDL水平對(duì)PMI具有一定的預(yù)測價(jià)值。

PMI的患病原因不明，常被認(rèn)為由遠(yuǎn)端血栓形成、側(cè)支閉塞或狹窄、冠狀動(dòng)脈痙攣和冠狀動(dòng)脈夾層引起[14,15]。脂代謝異常也被認(rèn)為是造成PMI的重要危險(xiǎn)因素。sdLDL含有較少的抗氧化物質(zhì)，比LDL更容易被氧化[16]。此外，由于sdLDL直徑較小，不易被受體識(shí)別而導(dǎo)致其在體內(nèi)循環(huán)時(shí)間較長，并且更容易滲透到血管壁中，從而導(dǎo)致脂質(zhì)的沉積和斑塊的形成[17,18]。sdLDL還可以促進(jìn)炎性細(xì)胞的浸潤和泡沫細(xì)胞的形成，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成和心肌損傷的發(fā)生[19]。一項(xiàng)小型前瞻性研究證實(shí)，sdLDL水平可以用來預(yù)測內(nèi)膜中層厚度和胰島素抵抗[20]。一項(xiàng)針對(duì)816名無糖尿病或心血管疾病患者的試驗(yàn)結(jié)果表明，sdLDL可以獨(dú)立預(yù)測動(dòng)脈僵硬度的進(jìn)展[21]。有研究對(duì)2 034名普通日本城市居民進(jìn)行了平均11年的跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)sdLDL水平最高的四分位數(shù)與最低四分位數(shù)相比，發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加了3.3倍[22]。還有一項(xiàng)研究納入了11 419例CHD患者并隨訪11年，發(fā)現(xiàn) sdLDL水平與冠心病事件相關(guān)[23]。

綜上所述，PCI術(shù)前高水平的sdLDL是患者發(fā)生PMI的潛在危險(xiǎn)因素，檢測sdLDL水平對(duì)預(yù)測PMI發(fā)生有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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本文第一作者簡介：

黃記兵(1974-)，男，漢族，副主任技師，主要從事臨床免疫學(xué)、生物化學(xué)方向研究