李敏，黃素群，吳佳倩，殷學(xué)利

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部，重慶 400010）

隨著網(wǎng)絡(luò)的出現(xiàn)與信息化時(shí)代的到來(lái)，“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于社會(huì)的各個(gè)行業(yè)，互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)與醫(yī)療領(lǐng)域的融合也在不斷深入，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”興起的浪潮下應(yīng)運(yùn)而生?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的出現(xiàn)創(chuàng)新了傳統(tǒng)的護(hù)理工作模式，推動(dòng)了新時(shí)代護(hù)理事業(yè)的進(jìn)步，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”將會(huì)越來(lái)越廣泛地被應(yīng)用于各個(gè)護(hù)理專(zhuān)業(yè)[1]。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展現(xiàn)狀的綜述，探討居民及護(hù)士對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的態(tài)度，及其在發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題，以期為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在我國(guó)更好地發(fā)展提供參考。

一、概述

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”是指將大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、人工智能等信息技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域[2]，而“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”則主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[3]，也叫作“網(wǎng)約護(hù)士”或“上門(mén)護(hù)理”。2019年2月，衛(wèi)健委發(fā)布了《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》），將北京等6個(gè)省市作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)省份，并明確了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的提供主體、服務(wù)對(duì)象及項(xiàng)目、管理制度等[3]。

二、居民與護(hù)士對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的態(tài)度

（一）居民對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的需求

據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，2019年末我國(guó)65歲及以上人口占總?cè)丝诘?2.6%，老年人由于更易患有多種慢性病，對(duì)上門(mén)護(hù)理服務(wù)的需求更大。王杉等[5]等通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性病老年人上門(mén)護(hù)理服務(wù)的需求較大，需求項(xiàng)目因疾病種類(lèi)而異。劉珍等[6]的研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民對(duì)上門(mén)護(hù)理服務(wù)的需求處于中等水平，而患有慢性病的人群使用意愿較為強(qiáng)烈?？梢?jiàn)，我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的市場(chǎng)需求較大。

（二）護(hù)士對(duì)提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的意愿

1.知曉率與參與意愿

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示[7-8]，我國(guó)護(hù)士對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的知曉率較低，但參與意愿較高，這與李鑫等[9]的性質(zhì)訪談結(jié)果相同。而年齡越大、職稱(chēng)越高的護(hù)士參與意愿越消極，有專(zhuān)科護(hù)士證、知曉程度更高的護(hù)士，更愿意參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”[8,10]。因此，我們需要提高護(hù)士對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的知曉率。

2.服務(wù)項(xiàng)目

我國(guó)在護(hù)士最愿意提供的上門(mén)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目上呈現(xiàn)出多樣化的特點(diǎn)，包括測(cè)量生命體征、測(cè)血糖、健康指導(dǎo)、靜脈輸液、靜脈采血等[7-8]。因此，在開(kāi)展工作前應(yīng)進(jìn)行調(diào)研，以了解護(hù)士主觀意愿，為工作的開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。

3.對(duì)崗前培訓(xùn)的態(tài)度

許冰等[11]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院的護(hù)士對(duì)核心知識(shí)技能培訓(xùn)需求較大，這與鐘媛、廖閃衛(wèi)[7,10]的研究結(jié)果一致。在培訓(xùn)內(nèi)容方面以安全、信息相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)為主，培訓(xùn)需求更側(cè)重專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域。

4.護(hù)士的擔(dān)憂(yōu)

雖然護(hù)士對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的參與意愿普遍較高，但仍有部分護(hù)士不愿意參與，其原因可能與自身安全、患者安全、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療垃圾處理等有關(guān)[7,10]。

三、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展現(xiàn)狀

（一）國(guó)外“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展現(xiàn)狀

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在各個(gè)國(guó)家的名稱(chēng)雖然有所不同，但在許多國(guó)家都早已經(jīng)開(kāi)始發(fā)展并廣泛應(yīng)用于各個(gè)護(hù)理領(lǐng)域[12]。

1.美國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的主體是非營(yíng)利性的家庭醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，其中最大的機(jī)構(gòu)是紐約護(hù)士上 門(mén) 服 務(wù)（Visiting Nursing Services of New York,VNSNY），其前身是美國(guó)最早的護(hù)士上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)——亨利街避難所[13-15]。在2017年美國(guó)的家庭醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)就已經(jīng)超過(guò)3.3萬(wàn)個(gè)，其中包括200多萬(wàn)名護(hù)士、護(hù)工以及理療師[14]。

2.在日本的醫(yī)療體系中本就有上門(mén)服務(wù)這一環(huán)節(jié)，其中包括醫(yī)院或診所直接提供的上門(mén)服務(wù)、醫(yī)院派出的護(hù)士進(jìn)行上門(mén)護(hù)理和醫(yī)院或診所委托藥店進(jìn)行上門(mén)指導(dǎo)藥劑管理三種服務(wù)類(lèi)型[16]。在日本，提供上門(mén)護(hù)理服務(wù)的對(duì)象主要包括出行不便的老年人、高齡或失智癥的患者、癌癥晚期患者、早發(fā)性重度障礙或長(zhǎng)期臥床患者等[17]。

3.澳大利亞的上門(mén)護(hù)理服務(wù)歷史悠久，但護(hù)士需要在醫(yī)生的協(xié)同下才能提供上門(mén)護(hù)理服務(wù)[18-19]，并且護(hù)士在進(jìn)行上門(mén)護(hù)理服務(wù)的同時(shí)仍然隸屬于某所醫(yī)院、診所或某個(gè)醫(yī)師[16]。提供上門(mén)護(hù)理服務(wù)的護(hù)士均為高年資的臨床護(hù)理專(zhuān)家，服務(wù)內(nèi)容包括生命體征監(jiān)測(cè)、注射藥物、傷口護(hù)理、健康教育等[20]。

4.俄羅斯的上門(mén)護(hù)理服務(wù)性質(zhì)類(lèi)似于家教、維修工上門(mén)服務(wù)，已經(jīng)流行了多年，其預(yù)約方式是通過(guò)電話(huà)，這使患者在最短的時(shí)間內(nèi)能夠受到專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)。俄羅斯還設(shè)有專(zhuān)業(yè)化的運(yùn)營(yíng)公司對(duì)上門(mén)護(hù)士進(jìn)行招聘與培訓(xùn)，保證上門(mén)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[16]。

（二）我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展現(xiàn)狀

1.我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的主要模式

（1）以醫(yī)院為主體的模式。目前我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要以三級(jí)醫(yī)院為主導(dǎo)，形成了醫(yī)院—家庭、醫(yī)院—社區(qū)—家庭兩種主要模式。該模式中的網(wǎng)約護(hù)士?jī)H為注冊(cè)在本醫(yī)院的護(hù)士，護(hù)士在提供上門(mén)護(hù)理服務(wù)前需通過(guò)培訓(xùn)與考核，患者通過(guò)手機(jī)APP、微信公眾號(hào)、云平臺(tái)等預(yù)約服務(wù)項(xiàng)目，由醫(yī)院工作人員進(jìn)行派單或護(hù)士接單，為患者提供上門(mén)護(hù)理，此類(lèi)模式通常以線上咨詢(xún)與線下服務(wù)相結(jié)合的方式進(jìn)行。陳海婷等[21]通過(guò)組建管道、靜療等專(zhuān)科小組為高齡、失能等行動(dòng)不便者提供了上門(mén)護(hù)理服務(wù)。許玲等[22]人通過(guò)構(gòu)建醫(yī)院—家庭、醫(yī)院—社區(qū)和醫(yī)院—社區(qū)—家庭多種服務(wù)模式，自主研發(fā)信息化平臺(tái)，為83例患者提供了上門(mén)護(hù)理服務(wù)。李媛等[23]人通過(guò)構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理工作室，開(kāi)展了線上線下咨詢(xún)以及線下產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理，有效地滿(mǎn)足了產(chǎn)婦多樣化的康復(fù)需求。

（2）基于第三方平臺(tái)的模式。這一模式以寧波市的探索較為成熟，即以寧波市衛(wèi)健委為主導(dǎo)，負(fù)責(zé)行業(yè)管理，云醫(yī)院進(jìn)行軟件平臺(tái)開(kāi)發(fā)運(yùn)行，護(hù)理學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)論證護(hù)理項(xiàng)目的安全性與可行性并對(duì)網(wǎng)約護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)與考核，實(shí)體醫(yī)院與服務(wù)平臺(tái)簽約，指導(dǎo)有需要的患者學(xué)習(xí)平臺(tái)的使用。患者通過(guò)“護(hù)加”平臺(tái)進(jìn)行線上申請(qǐng)，護(hù)士可以自主搶單，也可通過(guò)平臺(tái)派單進(jìn)行線下服務(wù)，服務(wù)收費(fèi)僅為護(hù)士與平臺(tái)所有，因此實(shí)體醫(yī)院參與的積極性不高[24-25]。

2.我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)現(xiàn)狀

我國(guó)試點(diǎn)省市先后開(kāi)展了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作，并取得初步成效[26]。目前，我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要求取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主研發(fā)信息平臺(tái)，也可與第三方合作研發(fā)；對(duì)于網(wǎng)約護(hù)士的資質(zhì)，均要求具備3～5年及以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，且為護(hù)師及以上職稱(chēng)。各地區(qū)所確定的服務(wù)對(duì)象除了《方案》所要求的行動(dòng)不便的人群之外，還增加了母嬰、中醫(yī)護(hù)理等群體，各個(gè)省市的服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容基本類(lèi)似，多為康復(fù)護(hù)理、慢性病管理和老年護(hù)理等風(fēng)險(xiǎn)性較低的項(xiàng)目。上門(mén)護(hù)理服務(wù)流程也大致相同，即患者通過(guò)手機(jī)預(yù)約或線下申請(qǐng)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，然后護(hù)士提供上門(mén)護(hù)理服務(wù)，服務(wù)完成后由網(wǎng)約護(hù)士及時(shí)完善電子病歷資料。

四、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”面臨的問(wèn)題

（一）配套制度不完善

目前，我國(guó)尚缺乏“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的服務(wù)流程、安全管理制度、相關(guān)服務(wù)規(guī)范等配套制度[27]，例如上海市的護(hù)士上門(mén)服務(wù)管理多是參考家庭醫(yī)生上門(mén)服務(wù)的管理制度[28]。

（二）醫(yī)療廢物處理

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，醫(yī)療垃圾的處置都有相應(yīng)的法律法規(guī)和管理制度進(jìn)行規(guī)范，而上門(mén)護(hù)理的醫(yī)療廢物處理暫無(wú)制度進(jìn)行規(guī)范[29-30]。我國(guó)針對(duì)上門(mén)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療廢物管理制度缺乏、上門(mén)護(hù)理醫(yī)療垃圾分類(lèi)處理配套設(shè)施不齊全以及網(wǎng)約護(hù)士醫(yī)療廢物管理知識(shí)的缺乏，都是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作中醫(yī)療廢物處理相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題[31]。

（三）存在安全隱患

1.患者安全

上門(mén)護(hù)理服務(wù)可能使患者可能存在信息安全以及人身安全的隱患。例如患者的病案信息可能會(huì)在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)被泄露，從而威脅到其信息安全[27]。上門(mén)護(hù)理時(shí)如果遇到嚴(yán)重的輸液反應(yīng)、生命體征改變等突發(fā)情況，可由于缺乏相應(yīng)的急救器材從而威脅到患者的人身安全。

2.護(hù)士安全

護(hù)士的安全問(wèn)題主要為人身安全。由于上門(mén)護(hù)理服務(wù)需要護(hù)士前往患者家中，存在時(shí)間不確定、環(huán)境陌生以及服務(wù)對(duì)象未知等諸多問(wèn)題，尤其是女性護(hù)士，若在上門(mén)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中遇到危險(xiǎn)，往往更難以應(yīng)付。

（四）服務(wù)價(jià)格不合理

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的費(fèi)用與公立醫(yī)院相比不菲[27]，有研究[32]顯示，家庭經(jīng)濟(jì)收入狀況限制了上門(mén)護(hù)理服務(wù)需求。由于大部分省市尚未將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍，因此一般家庭可能會(huì)因?yàn)閮r(jià)格而較少考慮選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”[27]。

五、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展的對(duì)策

（一）完善相關(guān)制度

我國(guó)應(yīng)該健全上門(mén)護(hù)理服務(wù)流程、安全管理制度、相關(guān)服務(wù)規(guī)范等配套制度，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的工作形式，這需要各地的有關(guān)部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合《方案》的指導(dǎo)以及實(shí)際情況，細(xì)化服務(wù)主體、對(duì)象、項(xiàng)目、流程，預(yù)先制定預(yù)約制度、安全保障制度、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等再開(kāi)展相關(guān)工作。

（二）合理處置醫(yī)療廢物

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定上門(mén)護(hù)理醫(yī)療垃圾處理的規(guī)范流程與要求，并完善醫(yī)療垃圾分類(lèi)處理的設(shè)施?？梢詳y帶具有密閉性的醫(yī)療垃圾處理箱，配備銳器盒和醫(yī)療垃圾袋，并需設(shè)有明顯的“醫(yī)療垃圾”標(biāo)識(shí)。醫(yī)療單位設(shè)置專(zhuān)人管理“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾。此外，還應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)約護(hù)士對(duì)醫(yī)療垃圾處理知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。

（三）采取措施保障護(hù)患雙方安全

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定網(wǎng)約護(hù)士的選拔與考核標(biāo)準(zhǔn)，提高網(wǎng)約護(hù)士的綜合能力，從而保證上門(mén)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與患者的人身安全[33-34]。要求護(hù)士雙人上門(mén)護(hù)理，限制上門(mén)護(hù)理的時(shí)間和距離，并配備護(hù)理記錄儀，在記錄儀上設(shè)置一鍵報(bào)警的功能，為網(wǎng)約護(hù)士的安全保駕護(hù)航。通過(guò)嚴(yán)格審核注冊(cè)與登錄的患者完善信息平臺(tái)的功能，以保障患者信息安全。

（四）制定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該由政府統(tǒng)一規(guī)劃，可以根據(jù)所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，聯(lián)合衛(wèi)生行政、物價(jià)、醫(yī)療保障部門(mén)共同商議決定[27]。建議政府將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

六、小結(jié)與展望

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能夠節(jié)約護(hù)士人力資源，給患者帶來(lái)便利，加之國(guó)家政策的引導(dǎo)，在我國(guó)運(yùn)用越來(lái)越廣泛，護(hù)士和患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的態(tài)度也較為積極。但由于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在我國(guó)的發(fā)展仍處于初步階段，在實(shí)踐的過(guò)程中尚存在安全隱患、費(fèi)用不合理、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范、配套制度不完善等問(wèn)題，這需要政府部門(mén)加強(qiáng)指導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步探索實(shí)踐，使我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”逐步向規(guī)范化發(fā)展?？偟膩?lái)說(shuō)，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”未來(lái)在我國(guó)具有廣大的發(fā)展前景。