徐 菁，趙百孝，段行武，李丹陽，朱澤兵，劉雅潔

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 102488）

濕疹是一種有明顯滲出傾向的，易反復發(fā)作的炎癥性皮膚病，中醫(yī)認為由風濕熱邪氣，臟腑功能失調(diào)所致；西醫(yī)認為與皮膚屏障功能異常、免疫失調(diào)、致敏物刺激等多種因素有關(guān)。濕疹的臨床表現(xiàn)主要為水皰、滲液等，以及劇烈的瘙癢。開闔樞為人體氣血津液生發(fā)輸布循環(huán)的管道孔竅，皮膚的衛(wèi)外屏障，同時濕疹皮損在體表呈對稱分布，與經(jīng)絡(luò)循行密切相關(guān)，又是內(nèi)外因素合邪致病，因此本文基于六經(jīng)開闔樞理論，試述開闔樞在濕疹發(fā)生發(fā)展治療中的作用，以對臨床濕疹診治提供啟發(fā)。

1 六經(jīng)開闔樞理論

1.1 開闔樞理論的概念 《說文解字》曰：“開，張也。闔，門扇也，一曰閉也。樞，戶樞也?！遍_闔樞可以理解為一扇門戶，向外打開，向內(nèi)閉合，開闔之間通過戶樞即門軸承接開闔。《素問·陰陽離合論》首次記載并論述了三陰三陽開闔樞理論，在中醫(yī)理論體系中，開闔樞是由于六經(jīng)精氣各不相同而有離合出入的具體表現(xiàn)形式，是對六經(jīng)精氣盛衰多寡的分類描述，“太”為大，多者為開，“少”為小，少者為樞，陰陽交極，兩陰交極者厥陰，兩陽交極者陽明，為闔。

通過對古籍資料的考證，對《易經(jīng)》《道德經(jīng)》《鬼谷子》等多個中國傳統(tǒng)哲學流派書籍中對開闔樞描述的對比[1]，可以證實六經(jīng)開闔樞理論與二十四節(jié)氣、五運六氣學說等同出一源，均推導于天人相應(yīng)理論，源于四時陰陽之變化。因此可見開闔樞理論并不是中醫(yī)獨有的理論，而是中國傳統(tǒng)文化中對萬物興滅、生長、變化、運動規(guī)律的總結(jié)凝練[2]。

1.2 開闔樞的生理與病理“太”為大，太陽為一身之表，有衛(wèi)外防御功能，太陰是三陰經(jīng)的最外一層，開竅于口鼻，可化生轉(zhuǎn)輸一身之氣血津液，生理角度講，兩經(jīng)不宜閉藏，為開；陽明主受納腐熟水谷，其氣以降為順，厥陰主藏血，固護君火，兩經(jīng)不宜開泄，為闔；少陽轉(zhuǎn)樞表里，少陰轉(zhuǎn)樞陰陽，二者都是承上啟下，轉(zhuǎn)軸接合的機要角色。

“開”機不利分陽開和陰開，外感邪氣，玄府郁閉，不得汗出，為陽開，各種內(nèi)外因素等影響臟腑功能，衛(wèi)氣、津液不得轉(zhuǎn)輸布散于表，為陰開；“闔”機不利有所闔太過和不足，陽明所闔太過燥熱腑實內(nèi)結(jié)，所闔不足氣血不榮而痿，厥陰所闔太過則邪閉心包、肝風內(nèi)動，所闔不足則血虛失濡、氣絕喜悲；少陽為六經(jīng)之樞，溝通表里，轉(zhuǎn)輸陰陽，少陰內(nèi)涵腎水心火與腎陰腎陽兩端，因此少陽、少陰樞機不利，陰陽調(diào)節(jié)紊亂，故有少陰寒化與熱化證，亦有因郁致寒熱錯雜之證。

六經(jīng)開闔樞是相互影響的。例如氣血不足，無力推動，開機不利，氣無所止息、氣絕致闔機不利，氣血稽留，血脈凝結(jié)不通則樞機不利。根據(jù)病邪侵犯經(jīng)絡(luò)和傳變順序又可有合病、并病等?！端貑枴ち⒅即笳摗份d：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰……中見陽明”。說明太陰為濕土之氣，需要陽明經(jīng)氣血溫煦燥濕，否則所開太過而見洞瀉；陽明為燥金之氣，需要太陰濕土潤澤濡養(yǎng)，否則所闔太過而見腑實之證；少陽為火木之氣，需要厥陰舒暢調(diào)達，否則樞機不利，陰陽氣不想順接而厥；總之六經(jīng)開闔樞通過標本中氣根相聯(lián)系，結(jié)為表里，相生相克，維持著開闔樞生理功能的正常運轉(zhuǎn)，同時也在病理上相互影響。

1.3 基于開闔樞理論的六經(jīng)病的治法

1.3.1 因病而治 根據(jù)開闔樞理論用藥，最早在仲景《傷寒論》中有較為系統(tǒng)的論述。太陽不開，玄府郁閉，宜用汗法，如麻黃湯、桂枝湯類，不宜用吐、下之法，誤用吐下則會導致下痢不止、心煩失眠、頭暈目眩、氣上沖胸等癥；陽明所闔太過，則氣熱，腑實，血熱，宜用下法，如承氣湯、柴胡加芒硝湯類，不宜用汗法，誤用汗法會導致小便不利、亡陰躁狂等癥，少陽、少陰樞機不利，則見郁結(jié)、寒熱錯雜、半表半里之證，宜用和法，如小柴胡湯、瀉心湯、四逆類，不宜用汗吐下法，誤用會導致陰陽格拒、亡失之癥。少陽樞機不利，影響太陽之開，太陽少陽合病，治宜柴胡桂枝湯、黃芩湯類；少陽樞機不利，影響陽明之闔，少陽陽明并病，用大柴胡湯類；太陽開之足，誤下法，邪氣入里致太陰太陽并病，用桂枝加芍藥湯類。

關(guān)于根據(jù)開闔樞理論循經(jīng)取穴，最早在《靈樞·根結(jié)》中可見相關(guān)論述，暴病為“開折”，治療時需取太陽經(jīng)，太陽主一身之表，易受外邪，故疾病發(fā)展迅速；痿證為“闔折”，治療時需取陽明經(jīng)，陽明經(jīng)多氣多血，滋養(yǎng)全身；骨繇為“樞折”，治療時需取少陽經(jīng)，膽與三焦熱盛氣厥，節(jié)縱搖動不安；飲食格拒、洞瀉無度為“開折”，治療時需取太陰經(jīng)，太陰為肺、脾二經(jīng)，這里也與肺脾二經(jīng)通調(diào)水道，肺與大腸相表里，脾主運化等理論相互印證；悲傷欲哭為“闔折”，治療時需取厥陰，肝主情志，心主神志，心包代心受邪，厥陰疏泄無度則悲傷欲哭；脈結(jié)代不通，為“樞折”，治療時需取少陰，心主血脈，腎水上濟心火，心腎不交則脈結(jié)代、心動悸。

1.3.2 因時而治 仲景言六經(jīng)病各有其欲解時，三陰三陽開闔樞理論可以認為是最早的時間醫(yī)學理論與生物鐘概念。因此，除了針對六經(jīng)開機、闔機、樞機用藥之外，還可以根據(jù)時間節(jié)氣，確定相應(yīng)經(jīng)脈當令時間，來進行治療。

根據(jù)時間選擇經(jīng)脈穴位治療，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世逐漸發(fā)展完善為“子午流注”針法，“子午流注者，謂剛?cè)嵯嗯?，陰陽相合，氣血循環(huán)，時穴開闔也”。這種治療方法是根據(jù)天人相應(yīng)理論，長期觀察實踐而得?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)的cAMP、cGMP、腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等多種激素會隨著時間推移而出現(xiàn)節(jié)律性的規(guī)律變化，除了各種激素以外，經(jīng)脈穴位的導電量、皮膚局部微循環(huán)也會隨著晝夜時間節(jié)律而變化。

2 開闔樞理論在濕疹辨證論治中的應(yīng)用

2.1 六經(jīng)開闔樞與濕疹西醫(yī)臨床分型 根據(jù)最新的西醫(yī)臨床指南[3]，濕疹可分為3 型：急性濕疹、亞急性濕疹、慢性濕疹。急性期滲出明顯，炎癥較重，主要表現(xiàn)為皮損局部的紅斑水皰、滲液、糜爛等，各種過敏原、微生物溫濕度的刺激，“開機”受損，表皮玄府絡(luò)脈開泄無度，而見皮膚紅斑、破損津液外滲，“開機”受損，衛(wèi)外不固，風邪肆虐而見劇烈瘙癢，衛(wèi)外受損、溫度調(diào)節(jié)異常致皮損局部溫度升高；至亞急性濕疹，邪氣入里，“開機”漸收，紅腫減輕，糜爛面結(jié)痂脫屑；慢性濕疹“闔機”閉合太過，皮膚失養(yǎng)，故見皮損肥厚、苔蘚樣變；一些濕疹的特殊類型，如孕婦膽汁分泌異常、膽汁淤積引起的皮膚瘙癢，與新生兒先天稟賦不足引起的濕疹及更為嚴重類型的特應(yīng)性皮炎，可看作樞機異常。

2.2 六經(jīng)開闔樞與濕疹中醫(yī)辨證分型 根據(jù)《濕疹中醫(yī)診療專家共識（2020年）》[4]，濕疹主要分為風熱蘊膚、濕熱浸淫、脾虛濕蘊、血虛風燥等四個證型，開闔樞異常也貫穿其中，風熱蘊膚證主要為風邪侵犯太陽開機，熱邪郁閉陽明闔機，熱邪盤踞皮膚而見紅斑丘疹灼熱，風邪走竄而見劇烈瘙癢，同時伴有發(fā)熱口渴等陽明經(jīng)熱盛之癥。濕熱浸淫證，熱邪夾濕，痹阻樞、闔，水道不通，津液聚于皮膚而見丘皰疹、糜爛滲液，熱邪進一步閉阻闔機可見便秘尿黃等陽明腑實證。脾虛濕蘊型主要為濕邪裹滯，太陰不開，陰氣不能轉(zhuǎn)輸皮膚，皮損色澤暗沉、脫屑，運化無力升降失常，而見腹脹便溏、食少乏力等伴隨癥狀。血虛風燥型為久病遷延，開闔樞同累所致，太陰不開，陽明不化，厥陰不藏，氣血無所化生，血為陰，陰血不足而生燥，肌膚失養(yǎng)，皮膚粗糙肥厚，太陽所開太過，衛(wèi)外不固，風邪肆虐肌膚而見劇烈瘙癢，陰血不足無力治風，風為陽邪又傷陰血，形成惡性循環(huán)，反復難愈。還有少數(shù)陽虛證、寒熱錯雜證，實為少陰寒化、濕熱擾動少陽，樞機失常，寒熱不調(diào)所致。同時幾種證型的風、熱、燥均可影響心神，出現(xiàn)心煩失眠癥狀。

2.3 六經(jīng)開闔樞與濕疹治療 五谷之氣熏膚充身澤毛，開闔樞正常運轉(zhuǎn)，氣血津液得以通過“樞機”輸布，至皮膚“開機”，運輸營養(yǎng)，排出廢物，使皮膚潤澤健康，再經(jīng)由“樞機”回到“闔機”，使藏瀉有度。濕疹初起時皮膚瘙癢，此為風邪擾動開機，可選用麻桂各半湯祛風和營衛(wèi)，風邪善行而數(shù)變，如風動開機，瘙癢劇烈，可加入蟲蛇類藥物搜玄通絡(luò)祛風，如蟬蛻、烏梢蛇等；皮膚潮紅、紅斑丘疹，此為風熱之邪擾動開機，可選用消風散清熱祛風；汗出不暢，皮膚開機郁閉瘙癢者可以選用芳香藥物宣透玄府，還有具有宣通開發(fā)辛散作用的“風藥”，啟發(fā)開機，使汗出皮膚得以濡養(yǎng)。濕由內(nèi)生，作痰阻氣，樞機不利，日久遷延為慢性濕疹，濕邪困脾，脾亦為中焦之樞，樞機不利，則見皮損肥厚、皮膚粗糙、運化失常，可選用除濕胃苓湯、六君子湯等，化痰行氣，燥濕利樞。皮膚紅斑丘疹水皰，搔抓津水淋漓，自覺口渴，舌苔黃膩，此為熱邪閉闔機，津液無所歸行而流于皮膚之外，發(fā)為水皰、滲液，可選用萆薢滲濕湯，循經(jīng)流于下焦，發(fā)為陰囊、肛周濕疹，可選用龍膽瀉肝湯，清熱利濕啟發(fā)闔機。慢性濕疹，開機過開，經(jīng)皮失水過多，天然保濕因子分泌不足，皮膚屏障功能下降，皮膚干燥脫屑瘙癢，闔機過閉，氣血津液不得輸布于皮膚，肌膚失養(yǎng)，肥厚苔蘚化，治以養(yǎng)血養(yǎng)陰，可選用當歸飲子，合并有熱邪的可選用涼血四物湯。

中醫(yī)外治法對于濕疹治療主要有：火針、貼棉灸、中藥外洗、溻漬、中藥熏蒸、梅花針扣刺、針灸等。其中貼棉灸、溻漬常用于濕疹的急性滲出期，可以起到收斂開機的功效，開機不利，闔機過閉的干燥性濕疹選用熏蒸和外洗，滋潤皮膚的同時，以熱力打開孔竅，令藥力滲入；火針、梅花針叩刺多針對慢性濕疹肥厚型，這兩種治療是在皮膚上刺出一定數(shù)量和深度的孔竅，對于過于增厚的角質(zhì)層直接打開其開機，促進皮損修復，火針還具有溫熱作用，活血化瘀，通樞利闔，這兩類治療與外用藥物合用，外用藥物可以直接通過錐形的孔竅滲入皮膚，更好的發(fā)揮治療作用。針灸可以用于濕疹的各個時期，既可以調(diào)節(jié)局部皮損的開闔樞，例如圍刺、阿是穴等，也可以調(diào)節(jié)全身的開闔樞以去除風、濕、熱邪氣，健脾、養(yǎng)血，例如合谷配曲池、血海配膈腧等。

西醫(yī)治療在急性期主要選用濕冷敷、爐甘石洗劑、依沙吖啶溶液等，急性期開機太過，濕冷敷可以從物理上對過開的玄府孔竅進行收斂，爐甘石洗劑主要成分為爐甘石、氧化鋅二者為金屬礦石類化合物，質(zhì)地沉降，具有收斂固澀、重鎮(zhèn)止癢的功效，可收斂開機，去除外風，依沙吖啶溶液為一種抗菌劑，聯(lián)合使用可以防止細菌外邪在開機失常時趁虛而入。慢性濕疹皮損增厚干燥，開機不利闔機失司，用尿素軟膏、水楊酸軟膏軟化過于增厚的角質(zhì)、使皮部孔竅開闔正常；口服糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物，免疫抑制劑可以調(diào)節(jié)樞機，避免炎癥因子、組胺等向皮損處聚集，進一步影響開機，從而促進皮損修復。西醫(yī)在濕疹治療中重視保護皮膚屏障，既是對于開機的直接調(diào)節(jié)，又可以增強皮膚自身抵抗力，使樞闔自如。

可見無論濕疹的中醫(yī)還是西醫(yī)治療，都可以視作是對開闔樞的調(diào)節(jié)，因此在濕疹遣方用藥時，也可以根據(jù)開闔樞理論進行辨證，選用合適的口服處方和外治法等。

3 討論

現(xiàn)代人過食肥甘，缺乏運動等不良生活習慣，使得所患濕疹多為燥濕同病，既有皮損滲液潮濕、口黏便黏等痰濕、濕熱癥狀，又有皮損肥厚、皮膚干燥脫屑等血燥、津虧癥狀，看似復雜，實則均為開闔樞異常所致。過食肥甘生冷，太陰不開，陰氣不能轉(zhuǎn)輸體表，陽明無太陰濕土之氣潤澤，所闔太過而生熱，陰血為火所傷而為血燥；生活壓力大，少陽、厥陰易為氣機阻滯，樞機不利，所闔太過，濕熱內(nèi)生；熬夜、辛辣酒肉煎熬陰血，少陰樞機不利，所生為“諸痛癢瘡”及“諸濕腫滿”；寒熱不節(jié)，太陽不開，氣不能“熏膚澤毛衛(wèi)外”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“地之濕氣，感則害人皮肉筋脈”，濕疹患者多有皮膚屏障功能的異常，也是皮膚防御功能不足的表現(xiàn)。因此有醫(yī)家根據(jù)皮損的分布循經(jīng)辨證，采用健脾祛濕、恢復少陽之樞機、開太陽以疏散經(jīng)氣之法治療慢性濕疹，取得一定療效[5]。對于此類六經(jīng)開闔樞異常所致的濕疹，還可以采用“提壺揭蓋法”，一方面宣發(fā)上焦氣機，化痰醒脾，以利樞機，開通玄府，使風邪自去，開機復蘇，同時開啟闔機，清利下焦，使?jié)駸嵊啥幎觥?/p>

隨著醫(yī)學技術(shù)的進步和發(fā)展，許多中醫(yī)理論也在不斷完善豐富、與時俱進，正如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中對水楊酸的來源、性味、功效進行分析，歸類為中醫(yī)的清熱藥，現(xiàn)代學者將六經(jīng)開闔樞理論與現(xiàn)代醫(yī)學生物電現(xiàn)象相聯(lián)系，認為動作電位去極、電壓門控離子通道、動作電位復極分別對應(yīng)六經(jīng)的開機、闔機和樞機[6]?？梢姀恼w到微觀，人體內(nèi)的一切經(jīng)絡(luò)、運輸管道、孔竅、分泌器官、門控通道、細胞通路都存在開闔樞，也都是開闔樞的一部分，所謂“流水不腐，戶樞不蠹”，開闔樞功能正常，氣血津液在其中轉(zhuǎn)輸運行、升降出入、動態(tài)平衡，才能維持人體正常生理活動。