黃銻

玉林市紅十字會醫(yī)院 廣西 玉林 537000

甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是最常見的甲狀腺疾病，發(fā)病率逐年升高，現(xiàn)已是頭頸部最常見的腫瘤，新增微小癌腫瘤是指直徑≤1.0cm的甲狀腺惡性腫瘤，該病癥多發(fā)于乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）中，能夠獨立存在[1]?？紤]到甲狀腺癌的危害性，需要給予該病患者有效的診斷，以深入了解并掌握甲狀腺微小乳頭狀癌的疾病特征，盡早進(jìn)行治療。于臨床影像學(xué)診斷中早期甲狀腺癌一般無自覺癥狀，高頻超聲因無痛無輻射、方法簡單、顯像清晰且診斷成效良好廣泛應(yīng)用于該疾病臨床診斷中，也是臨床一個重要研究領(lǐng)域。對此本研究對甲狀腺微小癌的超聲診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展做如下綜述。

1 甲狀腺微小癌的超聲診斷現(xiàn)狀

1.1 內(nèi)部回聲

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）多變現(xiàn)為實質(zhì)低回聲或極低回聲。其發(fā)病主要是由于甲狀腺癌細(xì)胞大而重疊，核異形性大，間質(zhì)成分少，故腫瘤透聲性越好，不會形成強(qiáng)烈反射界面，顯示為低回聲或極低回聲，可為甲狀腺微小乳頭狀癌診斷提供重要參考。當(dāng)病灶逐漸長大進(jìn)展，內(nèi)部成分比例發(fā)生改變，則會呈現(xiàn)多樣性甲狀腺乳頭狀癌低回聲，而甲狀腺微小乳頭狀癌更容易呈低回聲，部分由于良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)低回聲征象，因此，低于正常甲狀腺實質(zhì)為低回聲，此指標(biāo)不能作為直徑不超過1cm結(jié)節(jié)的良惡性判斷依據(jù)[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)根據(jù)結(jié)節(jié)的質(zhì)地，可分為實性結(jié)節(jié)和囊性變結(jié)節(jié)，判斷是否為良性結(jié)節(jié)囊性變，首先要看直徑是不是小于1cm，而PTMC的結(jié)節(jié)是實性的,囊性的一般不惡變[3]。囊性變結(jié)節(jié)有一種非常特別的種類，即出現(xiàn)一個或者多個組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，內(nèi)部可出現(xiàn)纖細(xì)分隔，這一類型稱為海綿狀結(jié)節(jié)（Spongiform)，海綿狀結(jié)構(gòu)結(jié)節(jié)強(qiáng)烈提示為良性非腫瘤性結(jié)節(jié)，超聲診斷良性結(jié)節(jié)具有非常高的特異度，但靈敏度較低。

1.2 形態(tài)、邊界和縱橫比

甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)可分為類圓形、橢圓形及不規(guī)則形；邊界是否清楚表示的是病灶和周圍甲狀腺組織是否有明確的分界線；縱橫比為結(jié)節(jié)前后徑和橫徑的比值，由于結(jié)節(jié)前后徑上癌細(xì)胞分裂所以會出現(xiàn)縱橫比1大的情況，這也是甲狀腺癌的特征?？v橫比大于1,周邊低速高阻星狀血流信號傾向惡性。若對病灶進(jìn)行掃描發(fā)生以上征象，則表示為惡性[4]。因為不同研究者對判斷標(biāo)準(zhǔn)有所差別，研究結(jié)果存在很大的差異性。對甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲征象進(jìn)行分析形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚占比及在小于1cm的良性結(jié)節(jié)中，邊界不清，形狀不規(guī)則分別為70.7%～90.9%、縱橫比>1占比46.6%～56%和7.7%～69.17%、縱橫比>1占比3.76%～24.2%[5]。

1.3 微鈣化

根據(jù)鈣化類型不同可以分為三種類型，即微鈣化、內(nèi)部粗鈣化、周邊環(huán)狀鈣化。微鈣化：≤1mm的針尖樣強(qiáng)回聲點，后方無聲影[6]。微鈣化是聲像圖含微鈣化灶的病理類型，可用于評估癌組織生長速度、供血狀況，對甲狀腺微小乳頭狀癌診斷具有非常高的特異性。粗鈣化、周邊環(huán)狀鈣化和血腫吸收或營養(yǎng)不良相關(guān)。若三種鈣化同時存在時主要判斷為微鈣化。單純規(guī)則的周圍環(huán)狀鈣化往往診斷為良性結(jié)節(jié)，但只發(fā)生粗鈣化會發(fā)生在惡性腫瘤中[7]。甲狀腺微小乳頭狀癌出現(xiàn)微鈣化、粗鈣化的比例分別為35.9%～61.9%、4.9%～18.43%，微鈣化需注意點狀強(qiáng)回聲灶也可見于濃縮膠質(zhì)的鑒別[8]。

1.4 聲暈

聲暈是甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)外周常見低回聲環(huán)或無回聲環(huán)，其產(chǎn)生原因為小血管圍繞或周邊水腫、黏液性變性等引起，根據(jù)聲暈是否出現(xiàn)中斷，可分為完整和不完整兩種；聲暈厚度：通常以2mm為界，劃分為厚聲暈和薄聲暈，聲暈厚度在診斷微小癌方面具有重要意義[9]。完整、厚度均勻的薄聲暈多發(fā)于甲狀腺腺瘤和一些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫當(dāng)中，多普勒可直接測出豐富環(huán)繞血流信號；若不完整且厚度不均勻則定義為不規(guī)則聲暈，這種聲暈多發(fā)于甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺濾泡狀癌。

1.5 血流及頻譜

因體積太小，病灶中未能探及血流信號，無法顯示不可見的微血管床信息。根據(jù)Adler血流分級半定量分級，甲狀腺微小乳頭狀癌的血流多集中于0～1級，當(dāng)病灶體積逐步增加時，血供占比不斷增加。在具體工作當(dāng)中，要認(rèn)識到各儀器對血流的敏感性有差異，防止由于機(jī)器調(diào)節(jié)而引起血流不佳的情況[10]。血管阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）平時經(jīng)常被提及，用于對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，一些學(xué)者以RI0.70作為診斷甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)。在這個數(shù)值及其以上者則為惡性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)探及血流信號平均0.74～0.76，這可能與惡性腫瘤呈血竇狀、條索狀，管壁薄，缺少正常血管應(yīng)有的彈性有關(guān)[11]。節(jié)內(nèi)探及血流信號RI<0.70往往發(fā)生于良性結(jié)節(jié)，平均0.56～0.66。

1.6 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率越來越高，而其有部分病例頸部淋巴結(jié)腫大為最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)是①淋巴結(jié)形態(tài)失調(diào)，縱橫比在2以內(nèi)。②皮質(zhì)增厚，淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變還主要表現(xiàn)為鈣化。③內(nèi)部有高回聲、無回聲或微鈣化。④淋巴結(jié)內(nèi)血供豐富，血流頻譜呈高阻低速動脈頻譜。⑤中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)一般直徑不超過5mm（不包括5mm）。甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域是VI區(qū)。而超聲檢查用于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)不易獲得較高的敏感性，較少能夠術(shù)前發(fā)現(xiàn)，多是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)非常容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。書娥，于姣姣，耿霞飛[12]研究中選取301例經(jīng)手術(shù)病理證實的甲狀腺微小乳頭狀癌患者，塊大小、單發(fā)/多發(fā)、鈣化等對比存在顯著差異（P<0.05)，從多因素分析來看，腫塊為多發(fā)分析超聲特征與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，在全部患者中出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移91例，轉(zhuǎn)移比例達(dá)到30.2%，對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移組進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組性別、年齡、腫、直徑>0.5 cm、突出包膜、縱橫比>1是其獨立危險因子，年齡>45歲、女性為其保護(hù)因素。

2 診斷價值

2.1 彈性成像診斷價值

超聲彈性成像超聲彈性成像作為一種新的超聲成像技術(shù)，目前用于甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中，這項技術(shù)有兩種方式：剪切波彈性成像和準(zhǔn)靜態(tài)激勵的彈性成像。意大利學(xué)者Rago最早將5分評分法用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中。采用超聲彈性成像技術(shù)對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行檢查有較好的診斷效能，具有敏感度、特異度及準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢，它主要是一種疾病的輔助檢查方式。以彈性評分5分法鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，以彈性評分3分為診斷界點，≥3分考慮為惡性結(jié)節(jié)；甲狀腺結(jié)節(jié)良性組彈性應(yīng)變率比值為2.5～3.65，相比非微小癌偏低。若甲狀腺惡性病灶較小，通過感知軟組織的硬度變化來發(fā)現(xiàn)病變，若其硬度較小，不能準(zhǔn)確呈現(xiàn)超聲彈性成像，會出現(xiàn)假陰性。剪切波彈性成像采用脈沖激勵，導(dǎo)致組織在幾微米范圍內(nèi)位移，提供實時的局部彈性信息成像，采用互相關(guān)方法來估計組織位移，根據(jù)剪切波的傳播速度來估計組織的硬度。剪切波彈性成像可以輔助獲得更多的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷信息。有關(guān)剪切波彈性成像技術(shù)對甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別方面的報道并不多。楊強(qiáng)，褚雯，白文慶[13]研究中以80例（102個結(jié)節(jié)）甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為探討對象，接受常規(guī)超聲和超聲彈性成像(UE)檢查，并對病理結(jié)果作出分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比常規(guī)超聲檢查，UE對良惡性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率較高（P<0.05)，可見，UE技術(shù)用于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，能夠輔助常規(guī)二維及彩色多普勒超聲檢查。樊秀齊等[14]研究中以102例甲狀腺微小乳頭狀癌患者作為分析對象，術(shù)前均行常規(guī)超聲、SWE檢查，并將其分析轉(zhuǎn)移組（36例）和未轉(zhuǎn)移組（66例），對兩種結(jié)果進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組Emax、Emean相比差別較大（P<0.05)；轉(zhuǎn)移組診斷PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性87.0%、特異性72.9%、線下面積0.851，未轉(zhuǎn)移組診斷PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性78.3%、特異性61.4%、線下面積0.752，通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)多發(fā)灶、侵犯被膜、Emax>43.43 kPa為其獨立危險因子。

2.2 超聲造影診斷價值

超聲造影是通過靜脈注射造影劑和超聲造影諧波成像技術(shù)，顯示人體組織低速血流以及微小血管，通過微泡的氣一液界面增強(qiáng)血液的背向散射，提高顯示圖像信噪比的同時，增加對比度與細(xì)節(jié)分辨率。分析超聲造影定量分析在甲狀腺微小乳頭狀癌應(yīng)用情況，對50例患者進(jìn)行回顧性分析，共60個PTMC結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)模式，并利用定量分析軟件繪制實時曲線，甲狀腺微小乳頭狀癌超聲造影呈現(xiàn)不均勻性低增強(qiáng)，病灶顯示不清或邊界模糊甲狀腺微小乳頭狀癌比正常甲狀腺組織具有相對較小的峰值強(qiáng)度和曲線下面積參數(shù)（P<0.05)，可見，超聲造影定量分析用于甲狀腺微小乳頭狀癌中診斷價值突出，可以以峰值強(qiáng)度和曲線下面積作為參考。江鑫輝等[16]研究中選取92例經(jīng)病理學(xué)證實無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺微小乳頭狀癌患者，其中非侵襲性組和侵襲性組各為79例和13例，對兩組分析發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)超聲(US)征象中，相比非侵襲性組，侵襲性組具有相對較高的邊界不清比例、甲狀腺被膜回聲中斷比例（P<0.05)；在超聲造影(CEUS)征象中，和非侵襲性組比，侵襲性組具有相對較高增強(qiáng)后邊界不清比例、邊緣高增強(qiáng)比例、增強(qiáng)范圍形態(tài)改變比例（P<0.05)；相比CEUS，US診斷單發(fā)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTMC具有相對較低的侵襲性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，US和CEUS聯(lián)合診斷單發(fā)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTMC侵襲性具有相對較好的準(zhǔn)確性?？傊?，超聲造影對甲狀腺微小癌的診斷尚不成熟，尚未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 小結(jié)

甲狀腺微小乳頭狀癌會破壞人體正常的甲狀腺細(xì)胞,導(dǎo)致甲狀腺功能出現(xiàn)異常，及時進(jìn)行診斷對于該疾病的后續(xù)治療具有十分重大的意義。甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲診斷主要依靠二維超聲檢查進(jìn)行，彩色多普勒血流信號對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較好的判斷價值。常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像、超聲彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺微小癌特別是甲狀腺微小乳頭狀癌具有較高的準(zhǔn)確率。而對于臨床醫(yī)學(xué)來說，目前彈性成像和超聲造影技術(shù)還處于研究、觀察的初始階段，缺少前瞻性大規(guī)模多中心的臨床研究的循證依據(jù)，這是同行學(xué)者長期努力的方向。