龍燕群

欽州市第二人民醫(yī)院 廣西 欽州 535000

譫妄是指進(jìn)行或波動(dòng)性發(fā)作的腦功能障礙，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)改變、注意力缺損及信息接收、處理、儲(chǔ)存、回憶功能障礙，早期癥狀可表現(xiàn)為注意力受損及意識(shí)改變[1]。譫妄可對(duì)兒童日常生活及社交能力造成較為重要的影響，降低其生活質(zhì)量的同時(shí)增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)壓力，若住院接受治療的患兒存在譫妄，可提高臨床相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)如非計(jì)劃性拔管、墜床等[2]。因此可加重住院患兒病情，延緩其住院時(shí)間，不利于康復(fù)，因此在面對(duì)出現(xiàn)譫妄早期癥狀的患兒時(shí)需采取合適的鑒別方式進(jìn)行早期識(shí)別，根據(jù)判斷結(jié)果給予患兒及時(shí)、有效的護(hù)理干預(yù)措施，從而改善患兒臨床癥狀，降低不良安全事件發(fā)生率[3]。本文現(xiàn)針對(duì)兒童譫妄早期識(shí)別及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，內(nèi)容如下。

1.譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)及早期識(shí)別量表

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床在診斷譫妄時(shí)通常根據(jù)美國(guó)精神學(xué)會(huì)制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中的譫妄判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[4]，主要包括以下幾點(diǎn)：①存在注意力及意識(shí)紊亂，如指向、聚焦、維持及轉(zhuǎn)移注意的能力減弱、對(duì)環(huán)境的定向減弱；②病情發(fā)展較為迅速，基線注意和意識(shí)相比的變化，1d內(nèi)波動(dòng)較為明顯；③存在記憶缺陷或定向認(rèn)知障礙；④臨床表現(xiàn)的注意力、意識(shí)及認(rèn)知紊亂與其他已知神經(jīng)認(rèn)知障礙疾病無(wú)關(guān)；⑤臨床相關(guān)檢查、既往病史及表現(xiàn)存在引起譫妄的影響因素如濫用毒品或藥物、解除毒素、多種病因造成的生理性結(jié)果；符合上述五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可診斷為譫妄，但在臨床應(yīng)用時(shí)耗時(shí)較長(zhǎng)、過(guò)程復(fù)雜，應(yīng)用局限性較大[5]。

1.2 早期識(shí)別量表

1.2.1 兒童ICU譫妄評(píng)估量表

兒童ICU譫妄評(píng)估量表屬于意識(shí)狀態(tài)評(píng)估量表，是臨床首個(gè)針對(duì)危急重癥患兒制定的譫妄評(píng)估量表，通過(guò)改進(jìn)臨床常見(jiàn)的成人ICU譫妄意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法內(nèi)容，根據(jù)≧5歲兒童的認(rèn)知特點(diǎn)對(duì)評(píng)分內(nèi)容及判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，使其更加適合ICU兒童的譫妄評(píng)估，主要由注意力、意識(shí)障礙、思維紊亂及意識(shí)清晰度四個(gè)維度組成，但在評(píng)估過(guò)程中需與患兒進(jìn)行溝通，因此不適用于昏迷、深度鎮(zhèn)靜及視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙的患兒[6]。臨床相關(guān)學(xué)者針對(duì)兒童ICU譫妄評(píng)估量表進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)[7]，其靈敏度為80%，特異度為90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85%，信效度為0.96，證明兒童ICU譫妄評(píng)估量表在臨床應(yīng)用方面具有較大價(jià)值及意義。

1.2.2 兒童麻醉蘇醒期譫妄評(píng)估量表

兒童麻醉蘇醒期譫妄評(píng)估量表屬于行為觀察評(píng)估量表，根據(jù)美國(guó)《精神病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中譫妄的定義制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并聯(lián)合了兒科麻醉師、蘇醒室護(hù)士及兒科精神病專(zhuān)家對(duì)譫妄的行為進(jìn)行分析研究，主要由焦慮、環(huán)境感知、眼神接觸、行為目的性及可安撫程度進(jìn)行評(píng)分，通過(guò)判斷兒童行為分析是否存在譫妄，更適用于診斷年齡較小的兒童，但由于需要觀察兒童行為表現(xiàn)，因此無(wú)法診斷昏迷或深度鎮(zhèn)靜患兒[8]。根據(jù)相關(guān)報(bào)道可發(fā)現(xiàn)[9]，將疼痛、譫妄與鎮(zhèn)靜指南作為參照標(biāo)準(zhǔn)，兒童麻醉蘇醒期譫妄評(píng)估量表靈敏度為91%，特異度為98%，信效度為0.84，證明其診斷價(jià)值較高。

2.護(hù)理干預(yù)措施

2.1 環(huán)境管理

為患兒提供舒適、安靜的病室環(huán)境，減少夜間操作及鎮(zhèn)靜藥物的使用，在夜間將病室內(nèi)燈光關(guān)閉或調(diào)整至昏暗、柔和的光線，避免燈光直射患兒，并調(diào)節(jié)或限制相關(guān)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警生育，非必要不進(jìn)入患兒病房進(jìn)行護(hù)理操作，若必須進(jìn)入病房需遵循“四輕”原則[10]。并通過(guò)錄制患兒親近家屬的聲音如爸爸媽媽、爺爺奶奶，當(dāng)患兒出現(xiàn)分離性焦慮、恐慌或害怕時(shí)投放語(yǔ)音安撫患兒情緒，誘導(dǎo)其產(chǎn)生積極的情緒反應(yīng)，或?qū)⒒純杭抑惺煜さ纳钣闷窋[放在病室內(nèi)，滿足患兒安全感[11]。臨床有學(xué)者針對(duì)播放患兒熟悉聲音效果進(jìn)行研究[12]，將患兒分為兩組，一組患兒播放父母錄制的音頻，一組播放陌生人錄制的音頻，研究結(jié)果顯示播放父母錄制音頻的患兒譫妄發(fā)生率低于另一組患兒。

2.2 藥物護(hù)理

臨床常見(jiàn)的部分鎮(zhèn)靜藥物可誘發(fā)譫妄，如阿片類(lèi)藥物、苯二氮卓類(lèi)藥物，因此在譫妄兒童的護(hù)理干預(yù)中，藥物護(hù)理也是必不可少的一環(huán)[13]。由麻醉科醫(yī)師及科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患兒疼痛及鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，制定合適的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，患兒出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)采取相關(guān)護(hù)理措施安撫，如轉(zhuǎn)移注意力、聊天、撫摸患兒等，若無(wú)法通過(guò)護(hù)理措施安撫患兒情緒，必要時(shí)使用相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物并避開(kāi)易誘發(fā)譫妄的藥物[14]。同時(shí)臨床在應(yīng)用奧氮平、利培酮、氟哌啶醇等抗精神病藥物時(shí)需嚴(yán)密觀察其副作用，了解相關(guān)不良反應(yīng)，對(duì)患兒服藥后的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估分析，及時(shí)采取相應(yīng)措施。

3.小結(jié)

譫妄不僅對(duì)正?；純杭拔＜敝匕Y患兒，都是一種較為嚴(yán)重的急性腦功能障礙綜合征，正?；純撼霈F(xiàn)譫妄時(shí)無(wú)法維持正常生活，降低生活質(zhì)量，危急重癥患兒出現(xiàn)譫妄時(shí)可增加不良安全事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加臨床治療難度，延緩病情，因此兒童譫妄的早期識(shí)別及護(hù)理干預(yù)是當(dāng)前臨床研究的重難點(diǎn)之一。通過(guò)相關(guān)評(píng)估量表可判斷患兒是否存在譫妄，如以兒童ICU譫妄評(píng)估量表為代表的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估量表及以兒童麻醉蘇醒期譫妄評(píng)估量表為代表的行為觀察評(píng)估量表，兩種量表在進(jìn)行評(píng)估時(shí)需與患兒進(jìn)行溝通并觀察患兒行為，因此不適用于昏迷、深度鎮(zhèn)靜及視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙的患兒，目前臨床還需研究其他準(zhǔn)確度較高的評(píng)估量表。給予患兒護(hù)理干預(yù)措施時(shí)可根據(jù)誘發(fā)譫妄的相關(guān)因素進(jìn)行，如環(huán)境及藥物因素，對(duì)周?chē)h(huán)境中存在的外界聲音及燈光等刺激性因素進(jìn)行限制及調(diào)整，降低患兒發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，并合理、適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，避免不合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物誘發(fā)譫妄。