劉啟泉基于“實則瀉子”辨治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗

王俞鏵 劉 陽 王雨鴿 趙倩文 許靜茹 張乃霖

（河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊050011）

指導(dǎo)：劉啟泉

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴有腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。CAG患者常出現(xiàn)胃脹、胃痛、燒心、反酸、噯氣等癥狀。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，CAG可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃脘痛”“反酸”“嘈雜”等范疇[2]。CAG病位在胃，涉及肝脾，病機復(fù)雜，多虛實相兼。目前西醫(yī)多以對癥治療、定期隨訪為主，中醫(yī)藥治療此病有明顯優(yōu)勢。

首屆全國名中醫(yī)劉啟泉教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作40余年，對CAG的治療有獨到見解，認為本病與肺、大腸功能失調(diào)有關(guān)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗费浴瓣柕缹?，陰道虛”，劉師在脾胃分治的基礎(chǔ)上，依據(jù)“實則瀉子”之治則，提出以化金消土之法奪胃中實邪，在和胃降逆的基礎(chǔ)上調(diào)暢肺氣、通降大腸，使無形之邪散于氣、有形之邪走于腸，邪去正復(fù)，從而達到治療CAG之目的?，F(xiàn)將劉師基于“實則瀉子”辨治CAG之經(jīng)驗介紹如下。

1 “實則瀉子”治療CAG之源

《難經(jīng)·六十九難》最早提出“實者瀉其子”。“實則瀉子”是基于五行相生理論制定的基本治則，指某一行過旺時，需要通過化生其子行來泄母行之勢，正如《難經(jīng)·七十五難》所言“子能令母虛”。在易水學(xué)派的發(fā)展下，“實則瀉子”不再僅僅針對母和子兩臟，而是在五行理論指導(dǎo)下將其擴大到特定臟器與其他臟腑的多方面聯(lián)系[3]。張元素在《臟腑標本寒熱虛實用藥式》中將“瀉子”一法放在諸瀉法之前，足見其對“實則瀉子”理論的重視。CAG反復(fù)發(fā)作，往往有實邪作祟，氣滯、血瘀、痰飲、濕熱、食積等實邪皆可令胃氣壅滯，而致中央樞軸不靈。此時當選用“實則瀉子”之法，通過化金消土，瀉肺、大腸以助邪疏通，在土生金的過程中泄母行之勢，腸腑通暢，肺宣肅有序，邪氣外祛有路，則胃氣和降有常。

2 “實則瀉子”治療CAG之理

2.1 胃土肺金，升降相宜 肺五行屬金，稟秋金清涼、肅殺之性，主肅降；肺為五臟之“華蓋”，能布散衛(wèi)氣于體表，御邪于外，保護諸臟，主宣發(fā)。肺主一身之氣，調(diào)暢全身氣機，對于中焦氣機亦有調(diào)控作用。胃土肺金，五行相生，后世醫(yī)家有“胃氣者，肺之母氣也”之說[4]，胃為氣血生化之源，亦能化生肺氣。水谷入胃，由肺宣散精微，肺胃納布相因；胃居中央，斡旋樞紐，胃土和降，可助肺氣下行；肺居高位，高者宜下，肺金下降，可助胃氣和降，肺胃氣機相關(guān)，升降相宜。

胃在生理上以降為順，在病理上因滯成疾[5]。CAG患者初病在氣，受情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外感邪氣等多種因素的影響，損傷脾胃，運化失司，升降失常。CAG病在胃腑，與肺相關(guān)，王孟英云：“肺金清肅不和，升降之機亦窒矣”，肺失宣肅，治節(jié)無權(quán)，則脾胃升降失常，胃失和降可見胃痛、胃脹、噯氣等癥狀，中焦運化無權(quán)，則水濕內(nèi)停，氣機不暢，疾病日久，瘀血停滯，胃鏡下可見黏膜萎縮樣改變，甚則伴有腸上皮化生。張元素認為：“金為土之子，土滿則肺氣壅遏，瀉肺氣，所以消滿”，可選用訶子、葶藶子等肅降肺氣，或用桑葉、防風等開宣肺氣，郁而化熱者用連翹清透郁熱?；蛐蚪祷蚯?，旨在開肺氣之郁閉，使“肺主氣”功能復(fù)常，以助胃氣和降，達“氣得上下，五臟安定，血脈和利”（《靈樞·平人絕谷》）之目的。

2.2 胃土腸金，傳導(dǎo)相承 胃五行屬土，為“水谷之?！薄皞}廩之官”，胃主通降，輔助大腸傳化糟粕。大腸與肺相表里，五行屬金，《素問·靈蘭秘典論》提出大腸為“傳導(dǎo)之官，變化出焉”，即大腸作為傳化之腑，有將水谷殘渣排出體外的作用。大腸亦是驅(qū)邪外出的重要通道，人體的多種毒邪依賴大腸的運化得以排出。研究表明，糞便積聚于大腸超過12 h會產(chǎn)生至少22種毒素及致癌物質(zhì)，故臨床有“腸不和病不安”的觀點，通腸腑、祛邪氣，使氣機升降有常，能有效促進疾病改善[6]。胃與大腸五行相生，傳導(dǎo)相承，《素問·五藏別論》有言“水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛”，胃主受納，大腸主排泄，出納平衡，氣血津液得以有序運行，機體方能正常。

CAG患者脾胃機能受損為多種因素所影響，其中水谷不運、升降失常，則導(dǎo)致氣滯、濕阻、食積、血瘀等。胃失和降，氣機下行不暢，則大腸傳導(dǎo)不利，濁陰不降，可見腹脹、便秘等癥；大腸燥屎不下，氣機運行不利，致胃氣不降反逆，壅遏中焦，可見胃痛、胃脹、噯氣等癥。腸病可累及于胃，胃病亦會加重腸病，因此和胃有助于腸病的緩解，通腸有助于胃病的恢復(fù)。此外，還會出現(xiàn)胃病未及腸的情況，即只見胃病而未見便秘或泄瀉等腸道表現(xiàn)，亦可用枳實、蘆根等，此時化濕泄?jié)帷皩崬殚_門祛賊之法”（《溫疫論》），給邪氣以出路[7]。以“實則瀉子”立法，化金消土，或化濕，或?qū)?，使有形之邪以糟粕的形式從大腸而出。

3 “實則瀉子”治療CAG之法

3.1 宣肺和胃，藥取輕靈 CAG具有遷延難愈、易于復(fù)發(fā)的特點，且其癥狀的加重與反復(fù)具有明顯的季節(jié)性。秋冬之際，CAG患者外感風寒，肺氣郁閉，宣發(fā)肅降失常，氣機運行不暢，中焦樞軸不靈，可出現(xiàn)一系列肺胃氣逆癥狀，正如《四圣心源》言“一遇清風感襲，閉其皮毛，中脘郁滿，胃氣愈逆”，可見胃脹、胃痛，或伴噯氣、反酸、咳嗽、惡心等癥。劉師在治療此型CAG時常佐以桑葉、紫蘇葉等輕靈宣肺之品，取“輕可去實”之意。若疾病日久，肺脾氣虛，陽氣不升，胃失和降，郁滯中焦，此屬虛實夾雜證，可見胃脘痞悶、納呆、倦怠乏力、常自汗出、易于外感、畏寒怕風、舌質(zhì)淡苔薄白、脈浮緩等癥，可用黃芪、紅景天等補益肺氣之品，用量宜輕，貴在平補，以補助宣。從肺論治CAG，開宣肺氣，上宣下降，則中焦氣機得暢。

3.2 清肺降胃，巧用苦寒 若CAG患者肺氣郁閉不通，日久化熱，肺胃相關(guān)，郁火相傳，進而導(dǎo)致肺胃俱熱。肺胃郁熱型CAG臨床可見胃脘灼痛或伴噯氣、噯腐吞酸、口干口苦、大便干、小便赤、舌紅苔黃、脈數(shù)或滑數(shù)等癥。劉師以清肺降胃法治療，常用連翹9 g、黃芩9 g等清苦微寒之品，清肺熱以消胃熱，清熱降胃而不傷胃[8]。連翹性平味苦，善清能泄，可清上焦?jié)駸?；黃芩味平性寒，主入肺經(jīng)，能清氣分實熱。若肺胃熱象較重，加用石膏，石膏味辛走肺，甘入胃，擅解肺胃實熱。劉師臨證慎用梔子、黃柏等大苦大寒之品，是因久用過用苦寒有傷陽之弊，恐胃陽衰弱，溫煦、推動功能減退，而致水濕內(nèi)停、瘀血留滯。葉天士言“須要顧其陽氣”，故用藥時可擇砂仁、豆蔻等芳化辛溫之品以溫胃助陽，顧護脾胃。

3.3 通腸導(dǎo)滯，佐以活血 大腸為傳化之司，作為六腑的末端，是通降的終點。胃之和降有賴于大腸的正常傳導(dǎo)，若食積等有形實邪壅滯于胃腸，大腸失于傳導(dǎo)，糟粕停于腸胃，當下不下，胃失和降，中焦樞軸失衡，最終導(dǎo)致氣機失常。氣滯日久，血行不暢，瘀血內(nèi)生，而血瘀是CAG久病不愈的重要病機，在胃黏膜萎縮發(fā)生發(fā)展乃至惡變的過程中起著重要作用[2]，臨床可見胃脘脹痛、燒心反酸、噯氣、便秘、口干口苦、口中異味、舌暗紅等。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“中滿者瀉之于內(nèi)”，此時宜以小陷胸湯化裁，用瓜蔞、枳實、厚樸等藥物通腸導(dǎo)滯，運用“實則瀉子”治則化金消土，使有形之邪自下而出，暢達中焦氣機，恢復(fù)胃主降濁功能。若血瘀癥狀明顯，酌加丹參、香附、莪術(shù)等活血化瘀之品。

3.4 化濕泄?jié)?，以通為?CAG患者中陽不運，水濕留滯，日久郁而化熱，濕熱之邪阻滯中焦，常伴有幽門螺桿菌感染，臨床可見反酸、燒心、納呆、口苦口黏、大便黏膩不爽等癥。在治療濕熱互結(jié)證時，分解濕熱尤為重要，臨證常以祛濕為主，濕去熱自孤。劉師取三仁湯之意，擅用豆蔻仁、廣藿香等芳香化濕，薏苡仁、蘆根、白茅根、通草等利濕清熱。薏苡仁配蘆根為劉師常用藥對，蘆根清熱于內(nèi)，薏苡仁利濕于外，使?jié)駸岱蛛x，主以祛濕，兩者藥性平和，相須為用，能清熱利濕而不傷胃。《溫熱論》言“以燥糞為無濕矣”，大便的干燥與否，是判斷濕邪有無的重要參考，若患者其他濕熱征象明顯，即使大便成形，仍會酌情加入滲濕通便的藥物，是取吳又可“逐邪勿拘結(jié)糞”之義。以通為用，濕化濁泄，氣機調(diào)暢，則腑通胃和。

4 驗案舉隅

姜某，男，62歲。2018年7月11日初診。

主訴：間斷胃脹7年，加重伴便秘2個月?；颊呒韧嬀?0年，2011年大量飲酒后出現(xiàn)胃痛、胃脹、燒心等癥，于當?shù)蒯t(yī)院查電子胃鏡示“糜爛性胃炎”，予口服奧美拉唑后癥狀緩解。后患者未戒酒，病情時有反復(fù)，便秘癥狀出現(xiàn)，嚴重時大便5～6日一行，未予重視。2016年病情加重，于中日友好醫(yī)院住院治療，查胃鏡示“慢性萎縮性胃炎”，病理示“中度腸上皮化生”，予抑酸、護胃治療后癥狀好轉(zhuǎn)。出院后病情反復(fù)，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院接受中西醫(yī)結(jié)合治療，癥狀改善不明顯，2018年3月14日復(fù)查胃鏡示“慢性萎縮性胃炎”，病理示“腺體中度腸化”。患者為求系統(tǒng)治療，遂來就診?？淘\：胃脹，偶有胃痛，燒心，噯氣，口干，口苦，咽干，痰黏，胸悶，心煩，食欲欠佳，寐差，大便燥如羊屎，5～6日一行。舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎（中度腸上皮化生）；中醫(yī)診斷：胃痞?。ǚ挝赣魺帷⒛c腑壅滯證）。治法：清肺降胃，通腑導(dǎo)滯。處方：

黃芩12 g，連翹12 g，敗醬草15 g，苦杏仁6 g，紫蘇葉15 g，瓜蔞15 g，麩炒枳實15 g，厚樸10 g，北沙參15 g，豆蔻10 g，醋香附20 g，藤梨根30 g，半枝蓮15 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚飯后2 h溫服。

2018年7月18日二診：服藥后胃脹、燒心、噯氣癥狀減輕，晨起仍有口苦，胸悶緩解，心煩，食欲、夜寐改善，大便仍干，2～3日一行。初診方改連翹為15 g、瓜蔞為20 g，30劑，煎服法同前。

2018年8月18日三診：服藥后諸癥緩解，飲酒后有反酸，大便改善，1～2日一行，質(zhì)軟。于二診方基礎(chǔ)上去連翹，加浙貝母15 g，30劑，煎服法同前。

后隨癥加減治療，癥狀逐漸改善，燒心、反酸癥狀消失，胃脘部不適消失，大便每日一行。2019年3月4日復(fù)查電子胃鏡示“局灶性萎縮性胃炎”，病理示“輕度腸上皮化生”?；颊咝判谋对觯^續(xù)服藥，未再出現(xiàn)明顯不適。1年后于當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胃鏡示“慢性非萎縮性胃炎”。

按：本案患者為老年男性，因過量飲酒導(dǎo)致胃腑失和，胃腸動力障礙而出現(xiàn)胃脹、納呆、便秘等癥，遵從“實則瀉子”之治則。方用黃芩、連翹以清肺胃郁熱，敗醬草清熱解毒兼以通腑；以瓜蔞、苦杏仁降肺氣、潤腸燥，使大便得下；肺氣不暢則見胸悶，加入紫蘇葉輕開肺氣；咽干、大便干燥乃肺陰不足，肺失肅降的表現(xiàn)，以北沙參滋養(yǎng)肺陰、清肺下氣；胃腑氣機不暢，郁滯成毒，當遵從辨病與辨證相結(jié)合的原則，予清熱解毒、抗腫瘤之藤梨根、半枝蓮截斷扭轉(zhuǎn)腸上皮化生；醋香附理氣活血止痛；豆蔻芳香開胃；枳實、厚樸調(diào)節(jié)胃腸動力。諸藥合用，清肺通腑、導(dǎo)滯和胃、氣血并調(diào)，則亂者可平、逆者可降，諸癥皆愈。