張忠綿 郭志玲 劉大銘 張軼斐 李志紅
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京100029)指導(dǎo):田德祿
慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是指胃黏膜上皮的固有腺體減少,伴或不伴有腸上皮化生(簡(jiǎn)稱腸化)的一種慢性疾病,屬于慢性胃炎的一種類型[1]。CORREA P[2]揭示了從正常胃黏膜→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→腸型胃癌的過(guò)程,在此過(guò)程中,CAG屬癌前狀態(tài),腸上皮化生及異型增生屬癌前病變[3]。如何有效地逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化,以期阻斷向胃癌的進(jìn)程成為研究的重點(diǎn)。課題組前期在理氣活血解毒法的理論指導(dǎo)下提出參白顆??赏ㄟ^(guò)下調(diào)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)、核因子激活的B細(xì)胞的κ-輕鏈增強(qiáng)(NF-κB)、低氧誘導(dǎo)因子-1(HIF-1α)的表達(dá),從而改善甚至逆轉(zhuǎn)CAG伴腸化的狀態(tài)[4]。
田德祿教授為全國(guó)名中醫(yī)、首都國(guó)醫(yī)名師,他于20世紀(jì)70年代開(kāi)始進(jìn)行CAG及癌前病變的基礎(chǔ)及臨床研究,提出CAG屬“虛痞”范疇,并主張分階段辨證論治CAG,同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查結(jié)果、病理檢查結(jié)果等治療CAG,真正做到辨病與辨證相結(jié)合,以期逆轉(zhuǎn)CAG及癌前病變,阻斷腸型胃癌的進(jìn)程?,F(xiàn)將田教授辨治CAG的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
《諸病源候論》首次詳細(xì)地論述了痞滿的病因,認(rèn)為“榮衛(wèi)不和……而風(fēng)邪外入,與衛(wèi)氣相搏……而成痞也?!蓱n恚氣積,或墜墮內(nèi)損所致”。指出了痞滿之因多為風(fēng)邪所侵或情志憂思惱怒,并在《傷寒論》誤下成痞的基礎(chǔ)上,提出了寒邪、熱邪、痰濁、食積等邪氣阻塞胃脘致痞及臟腑虛竭等病因[5]。
后世對(duì)于CAG病因病機(jī)認(rèn)識(shí)多遵前人所言,認(rèn)為CAG的發(fā)生多緣于飲食不節(jié),或情志郁結(jié),通過(guò)臨床對(duì)CAG的研究來(lái)看,其癥狀為胃脘痞悶,多食則脹滿不行[6],兼見(jiàn)面色萎黃、神疲乏力、氣短懶言,此皆為脾虛不運(yùn)之象?!毒霸廊珪?shū)》云:“有邪有滯而痞者,實(shí)痞也;無(wú)邪無(wú)滯而痞者,虛痞也?!瓕?shí)痞實(shí)滿者,可散可消;虛痞虛滿者,非大加溫補(bǔ)不可?!碧锢险J(rèn)為疾病隨著時(shí)代而變遷,實(shí)痞當(dāng)以消以散為主,但在當(dāng)代“虛痞”已不是無(wú)邪無(wú)滯的狀態(tài)?!爸撂撝帲闶侨菪爸??!逼⑻撝?,加之外邪侵襲,漸成CAG之虛實(shí)夾雜之機(jī),故其病性當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí),以脾虛為本,食積、痰熱、瘀毒等實(shí)邪盤(pán)踞中焦,礙氣傷血。故在治療時(shí)若大加溫補(bǔ)則壅滯脾氣,實(shí)邪更遽,首當(dāng)辨明標(biāo)實(shí)與本虛之輕重,方能將補(bǔ)虛與瀉實(shí)的比例把握得當(dāng)。
CAG的癥狀多為胃脘部痞悶不適,古今各醫(yī)家在治療時(shí)多從胃論治[7],其病位當(dāng)在胃,胃屬腑、屬陽(yáng),脾胃以膜相連,互為表里,胃恙日久,脾氣漸虛,由腑及臟[8]。《素問(wèn)·五常政大論》中論土運(yùn)不及有“卑監(jiān)之紀(jì),是謂減化……其病流滿否塞,從木化”之說(shuō)指出痞之關(guān)鍵在于中焦脾運(yùn)不及,易從木化,故脾病日久與肝密切相關(guān)。朱震亨又云:“人生諸病多生于郁,而六郁之成以氣郁為先?!苯Y(jié)合現(xiàn)代人情志郁結(jié),惱怒多傷肝,肝郁日久則乘其脾胃,故在治療CAG時(shí)田老多加入疏肝、清肝、柔肝之品以養(yǎng)肝體,平肝陽(yáng)。脾胃乃后天之本,脾胃病久不愈,先后天互養(yǎng)互助,后天之本乏源,先天之腎精則易耗傷,在統(tǒng)計(jì)CAG患者臨床癥狀時(shí)可見(jiàn)部分CAG患者出現(xiàn)夜尿頻多、腰酸,四診合參,當(dāng)為CAG后期脾虛及腎,故田老認(rèn)為治療CAG時(shí)應(yīng)在健脾養(yǎng)胃的基礎(chǔ)上酌加滋養(yǎng)先天腎精之品。
3.1 初病在腑,久病入臟 CAG初病在胃,飲入于胃、情志不舒橫逆犯胃,初病屬實(shí),病在胃,屬腑,實(shí)邪郁遏日久生熱,耗傷胃陰,脾胃互為表里,以膜相連,久病及脾,屬臟。脾之中氣不足,胃之實(shí)邪猶存,脾虛愈甚,胃陰愈損。本病的演變從胃及脾,由腑及臟。
3.2 初起在氣,久病動(dòng)血 疾病初起,食積、氣滯、痰熱之實(shí)邪客于胃脘,氣機(jī)不暢,郁而生熱,熱郁于中,當(dāng)通腑和胃,理中焦之氣滯,散郁遏之邪熱,必宣郁清熱,使郁開(kāi)熱清而愈,若中焦氣郁不得開(kāi),邪熱不得瀉,入血耗血?jiǎng)t致血虛血瘀,胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜蒼白,黏膜下血管網(wǎng)顯露郁紫。邪熱入血?jiǎng)友獎(jiǎng)t見(jiàn)出血,胃鏡下可見(jiàn)黏膜糜爛出血,“離經(jīng)之血即為瘀血”,治療時(shí)當(dāng)加入清熱涼血、活血化瘀藥物。此正是初病在氣分,久病入血分,本病之發(fā)生發(fā)展也即由氣入血之變[9]。
3.3 初病中焦,久及下焦 初起病在中焦,脾胃之居,脾胃乃后天之本,氣血生化之源,邪氣入于脾胃,首伐胃之陰津,久病及脾,以脾之中氣不足為主,氣血伐傷。后天生化無(wú)源,先天之精無(wú)以滋養(yǎng),腎精耗傷,癥見(jiàn)神疲乏力、腰膝酸冷、夜尿頻多,正是后天生化無(wú)源以損先天,先天之精愈虛無(wú)以滋養(yǎng)后天之氣血。此即本病自起病之初源于中焦,漸至久病損及下焦肝腎之精血的過(guò)程。
田老常言,中醫(yī)診病,當(dāng)講究辨證論治。辨證論治,當(dāng)先明其重,而后知所從治。田老治療CAG時(shí),時(shí)時(shí)謹(jǐn)守本虛標(biāo)實(shí)這一基本病機(jī),處方遣藥時(shí)時(shí)斟酌本虛與標(biāo)實(shí)之輕重。在疾病的初期,胃鏡下可見(jiàn)以淺表性胃炎為主,見(jiàn)胃黏膜紅斑充血糜爛等實(shí)證夾雜著少許點(diǎn)片狀萎縮、腸化斑時(shí),此時(shí)主要以胃中實(shí)證、熱證居多,屬“實(shí)痞”之期,尚不可補(bǔ)虛,當(dāng)以清法、降法為主,以“清降論”為指導(dǎo)[10]。田老提出治療“實(shí)痞”的方藥“實(shí)痞通”[11],其主要組成為紫蘇梗、香附、陳皮、枳殼、佛手、焦三仙、連翹、蒲公英等。組方以香蘇散化裁,理中焦之氣機(jī)壅滯不暢,加入焦三仙、雞內(nèi)金等消積導(dǎo)滯藥物,使實(shí)邪盡早得消。在眾多清熱解毒藥物中,田老取連翹之意有二:一則胃脘中食積停留日久,化腐生熱,類于“保和丸”中選連翹之意;二則連翹乃清熱藥中入血分之品,可清血中之郁熱,與金銀花等不同[12]。蒲公英則是在清熱之中,尚可輕清疏氣,疏肝散結(jié)。通過(guò)在同類中藥中取有特異性的藥物足可以說(shuō)明田老在臨證處方時(shí)思路之廣泛及嚴(yán)謹(jǐn),中藥配伍得當(dāng),方可中病即止。在此期中,本虛之象尚未顯露,胃病不可補(bǔ)之過(guò)急,此時(shí)當(dāng)以祛實(shí)為主。
若CAG疾病遷延,由胃及脾,由氣入血,傷及下焦肝腎之精,此時(shí)癥見(jiàn)胃脘脹滿、噯氣頻多、口中異味、知饑不食、神疲乏力、倦怠懶言,舌質(zhì)暗紅、苔薄黃膩,脈弦細(xì)滑。四診合參,此時(shí)雖有脾虛之象,其癥狀、舌苔、脈象等可知其胃脘中尚有實(shí)邪未除,治當(dāng)于補(bǔ)脾之中加入瀉實(shí)之品,正所謂“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”。此階段當(dāng)以甘平養(yǎng)胃法為治,以百合烏藥湯加減,其主要組成有百合、烏藥、雞內(nèi)金、香櫞、太子參等。百合乃平補(bǔ)肺胃氣陰之首選,其補(bǔ)而不滯,緩緩圖之,此時(shí)尚需固護(hù)未除之實(shí)邪[13];加入消導(dǎo)藥雞內(nèi)金,理氣寬中藥物如佛手、香櫞等,補(bǔ)養(yǎng)之中尚需消散,方可扶正祛邪。若見(jiàn)夜尿多、乏力等明顯虛象,可加入功勞葉、仙鶴草、靈芝等,從田老選用的補(bǔ)虛藥中尚可知其補(bǔ)而不壅,以清補(bǔ)、平補(bǔ)之品為多,時(shí)時(shí)防止礙胃之氣機(jī)。在此階段,治療當(dāng)以甘平養(yǎng)胃法為宜,尚需注意標(biāo)實(shí)之不同,根據(jù)氣滯、濕熱、食積、血瘀之不同選用不同的瀉實(shí)藥。
在CAG疾病之后期,胃鏡可見(jiàn)黏膜大片蒼白,黏膜下血管網(wǎng)清晰可見(jiàn),甚者見(jiàn)血管迂曲增粗之象。此期患者由于胃病日久,脾胃俱傷,生化乏源,多見(jiàn)氣血虧虛之象,甚則伴有貧血之癥,癥見(jiàn)胃脘痞滿、隱痛不舒,休息或進(jìn)食稍緩,面色萎黃或?白、神疲乏力、納少便溏,舌淡苔薄,脈象虛弱。此期治法當(dāng)以甘溫健胃為主,此時(shí)胃中實(shí)邪已不是主要矛盾,首當(dāng)補(bǔ)虛為主,方以香砂四君子湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁。此期患者,標(biāo)實(shí)不著,主要以脾虛為主,一派氣血大虛之象,以甘溫健胃為法,不可再以清法祛除實(shí)邪,防止伐傷脾胃之陰。
李某某,男,61歲。2019年11月20日初診。
主訴:胃脘隱痛伴脹滿2年余。刻下:胃脘隱痛,入夜尤甚,伴有胃脘脹滿,餐后、情緒不佳時(shí)尤著,噯氣則稍舒,無(wú)反酸燒心,無(wú)惡心嘔吐,納尚可,乏力,腰膝酸軟,夜尿3~4次,因起夜睡眠不佳,大便日一行,尚成形。舌淡黯、苔薄黃膩,脈弦細(xì)滑?;颊咦园l(fā)病以來(lái)體重未見(jiàn)明顯變化。2019年10月31日于外院查胃鏡示:慢性萎縮性胃炎;病理示:胃竇小彎不平——輕度萎縮性胃炎伴輕度腸化;胃竇大彎不平——慢性萎縮性胃炎伴重度腸化;胃角切跡不平——淺層黏膜輕度慢性炎癥伴腸化;體小彎——輕度慢性淺層炎癥伴輕度腸化。碳13尿素呼氣試驗(yàn):陰性。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生;中醫(yī)診斷:胃脘痛(肝胃不和、氣虛血瘀證)。治則:疏肝和胃,益氣化瘀。予四逆散合香蘇散、百合烏藥湯化裁。處方:
青蒿10 g,炒枳實(shí)10 g,赤芍10 g,白芍10 g,紫蘇梗10 g,炙香附10 g,佛手10 g,炙百合30 g,烏藥10 g,丹參15 g,砂仁3 g,三七粉3 g(沖服),靈芝30 g,焦三仙(各)10 g,雞內(nèi)金10 g,鹿銜草30 g。予中藥顆粒劑14劑,早晚飯后2 h,200 mL開(kāi)水沖后溫服。(若服藥期間無(wú)特殊不適,可按照原方續(xù)服14劑后復(fù)診。)
2019年12月23日二診:服用上方1個(gè)月,患者自覺(jué)隱痛不明顯,胃脘脹滿時(shí)左側(cè)臥位可緩解,納可,大便可,小便稍不通利,欲要二胎,自覺(jué)房事欠佳。舌黯、苔薄黃膩,脈弦滑。予初診方加黃精30 g、生甘草梢10 g,14劑,顆粒劑,服法及守方要求同前。
2020年1月20日三診:服藥1個(gè)月,患者時(shí)有飲食不慎則脘痞,舌淡黯、苔中心薄黃膩,脈細(xì)滑,此時(shí)稍議進(jìn)補(bǔ),予初診方加人參6 g、生薏苡仁30 g,14劑,顆粒劑,服法及守方要求同前。
因患者來(lái)自外地,疫情緣故無(wú)法面診,守三診方服用3月余。
2020年5月26日四診:患者癥情較為平穩(wěn),入夜時(shí)有脘痞,納可,大便尚調(diào),小便通利。舌黯齒痕明顯、苔薄黃膩,脈弦細(xì)滑。以香蘇散合丹參飲化裁。處方:紫蘇梗10 g,紫蘇子10 g,制香附10 g,青皮5 g,陳皮5 g,豬苓15 g,茯苓15 g,丹參20 g,砂仁3 g,三七粉3 g,炒枳實(shí)15 g,生薏苡仁30 g,靈芝30 g,鹿銜草30 g,焦山楂10 g,焦神曲10 g,焦麥芽10 g,清半夏10 g。囑守方服用。
2020 年7 月22日五診:脘痞不著,時(shí)有情緒不佳,納可,自覺(jué)陰囊潮濕,大便尚調(diào),小便通利。舌黯有齒痕、苔根黃膩,脈弦細(xì)滑。以四逆散合四妙散化裁。處方:青蒿10 g,炒枳實(shí)15 g,赤芍10 g,白芍10 g,紫蘇梗10 g,紫蘇子10 g,制香附10 g,陳皮10 g,黃柏10 g,炒薏苡仁30 g,焦檳榔10 g,焦山楂10 g,焦麥芽10 g,焦神曲10 g,清半夏10 g,豬苓15 g,茯苓15 g,鹿銜草30 g,靈芝30g。囑守方服用。
2020年8年12日于北京大學(xué)第三醫(yī)院查胃鏡示:慢性萎縮性胃炎;病理示:胃竇小彎——淺層黏膜輕度慢性炎癥伴腸化;胃竇大彎——淺層黏膜輕度慢性炎癥伴腸化;胃體小彎——輕度慢性炎癥伴灶性腸化。
按語(yǔ):本案患者為老年人,病程遷延日久,結(jié)合患者四診及胃鏡等檢查,病屬“虛痞”范疇,證型為肝胃不和,病位在肝胃,病性屬本虛標(biāo)實(shí)。患者老年男性,新近迎娶新婦,男子“八八,天癸竭,精少,腎臟衰”,患者正值天癸竭之階段,房勞更加耗傷精血,此腎虛之本,先天之本虧虛,脾腎同源,后天之本化源不足,故本病責(zé)之脾腎兩虛。食積、痰濁等實(shí)邪停聚胃中,胃腑氣血不暢,氣機(jī)壅滯,故見(jiàn)胃脘脹滿;餐后加重胃腑之負(fù)擔(dān),故餐后尤甚;胃為陽(yáng)土,土壅日久反侮肝木,肝失疏泄,肝胃氣機(jī)不和,故噯氣則胃脘得舒;脾主肌肉,腎主骨生髓司二便,先后天之本虧虛,故可見(jiàn)乏力、腰膝酸軟、夜尿頻多。病之初起在經(jīng),久則入絡(luò),故舌黯紅、胃痛入夜尤甚;“舌為脾胃之外候”,舌苔薄黃膩,表明尚有實(shí)邪[14]。初診辨證雖明確為本虛標(biāo)實(shí),但標(biāo)實(shí)之癥尚未祛除,當(dāng)以祛邪為先,補(bǔ)虛次之,防進(jìn)補(bǔ)更加有礙胃之氣機(jī)升降,治法當(dāng)以疏肝和胃、益氣化瘀為主。方以四逆散合香蘇散、百合烏藥湯加減,酌加丹參飲、三七等活血化瘀定痛,焦三仙、雞內(nèi)金等藥物消積導(dǎo)滯、醒脾調(diào)胃,另予鹿銜草、靈芝等平補(bǔ)腎氣之品,使補(bǔ)而不滯。二診時(shí)患者胃部諸癥有所緩解,小便不通利,房事欠佳,乃濕熱下注莖中,因生甘草梢“善治莖中痛”,故酌加之以清火解毒;因患者有生育需求,慮脾氣腎精虧虛,加入黃精以補(bǔ)脾益腎精。三診時(shí)患者胃脘癥狀不明顯,實(shí)邪已清,故加入人參、生薏苡仁健脾益氣以固后天之本。因疫情之故,患者未能及時(shí)復(fù)診,守方繼進(jìn)。四診時(shí)查患者脘痞反復(fù),以香蘇散合丹參飲化裁,仍以通降胃氣為法,酌加活血化瘀、理氣消積之品,輔以平補(bǔ)腎氣之品。五診時(shí)正值暑天,患者下焦?jié)駸嶂竺黠@,以四逆散合四妙散化裁,于通降大法中加入四妙散清利下焦?jié)駸帷?/p>
田老治療本病歷時(shí)數(shù)月,以理氣活血、消積導(dǎo)滯祛邪為先,培補(bǔ)脾腎之法在后,將“補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼治”的中醫(yī)藥特色發(fā)揮得淋漓盡致,體現(xiàn)出在治療CAG時(shí)當(dāng)著重辨清虛實(shí)之輕重,治法當(dāng)辨明“補(bǔ)虛與瀉實(shí)”之主次,從中醫(yī)整體觀出發(fā)達(dá)到逆轉(zhuǎn)病勢(shì)的效果。