丁 婭

（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000）

指導：宋力偉

加味蒼柏散出自《醫(yī)宗金鑒》[1]：“濕熱腳氣而形質實者，宜用加味蒼柏散”，為治濕熱腳氣病所設，臨床上被廣泛應用于各種下焦?jié)駸岵∽C[2]。方中蒼術、白術健脾祛濕；知母、黃柏、黃芩清熱燥濕；當歸、赤芍、生地黃養(yǎng)血和血；木瓜、檳榔行氣化濕、舒筋活絡；羌活、獨活祛濕、利關節(jié)；木通、防己、牛膝通經(jīng)絡、利濕消腫，兼引藥下行；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、調血解毒之功。

宋力偉教授為浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作40余年，臨床經(jīng)驗豐富，擅長運用經(jīng)方驗方治療各種疑難雜癥，療效顯著。宋師臨證見病屬濕熱瘀阻者，常運用加味蒼柏散化裁治療，每每獲效。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)擇其運用加味蒼柏散治療雜病驗案4則介紹如下。

1 急性網(wǎng)狀淋巴管炎

諸葛某，女，67歲。2017年7月2日初診。

主訴：左下肢紅腫疼痛1月余?；颊?個月前左下肢抓傷后出現(xiàn)膚紅，皮溫較高，灼熱腫脹，行走不便，于我院靜脈滴注抗生素治療后疼痛較前減輕，但左下肢仍膚紅腫脹，遂來宋師處就診?？淘\：左下肢紅腫伴皮膚瘙癢明顯，口干、口苦，無發(fā)熱，腰脊酸痛，入夜則感左下肢疼痛加重，入睡困難，大便偏干結，小便黃，舌暗紅、苔薄膩，脈弦。既往有高血壓病。西醫(yī)診斷：急性網(wǎng)狀淋巴管炎；中醫(yī)診斷：下肢丹毒（濕熱瘀毒內蘊）。治以清熱涼血活血、利濕解毒。方選加味蒼柏散加減。處方：

炒蒼術20 g，炒白術12 g，獨活12 g，羌活10 g，生地黃12 g，川牛膝12 g，知母10 g，黃柏10 g，黃芩10 g，當歸12 g，赤芍12 g，木瓜12 g，防己12 g，檳榔12 g，通草5 g，生甘草6 g，全蝎5 g，麻黃6 g，生薏苡仁30 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服用。囑患者清淡飲食，臥床休息，抬高患肢。

2017年7月9日二診：患者左下肢紅腫疼痛減輕，睡眠亦較前改善，但仍有腰脊酸痛、左下肢皮膚瘙癢，舌苔膩較前消退，脈弦。予初診方去生薏苡仁、麻黃，加地膚子12 g、白鮮皮12 g、狗脊15 g，14劑。

2017年7月23日三診：患者左下肢紅腫基本消退，膚色恢復正常，疼痛、瘙癢亦不明顯。予二診方去全蝎，14劑。

半個月后電話隨訪，患者已無明顯不適。

按：丹毒好發(fā)于夏秋季節(jié)，多發(fā)于下肢。西醫(yī)治療丹毒主要運用抗生素抗感染治療，但單純抗生素治療易造成細菌耐藥，導致療效不穩(wěn)定、易復發(fā)[3]?！吨T病源候論·丹毒病諸候·丹候》[4]云：“丹者，人身體忽然焮赤，如丹涂之狀，故謂之丹。或發(fā)手足，或發(fā)腹上，如手掌大，皆風熱惡毒所為”，宋師認為，丹毒的主要致病因素系濕熱瘀毒交阻。本案患者病發(fā)于夏季，夏季暑濕較重，濕性重著，遷延難愈，且暑熱火毒亦重，極易致濕熱火毒蘊于下肢。濕熱瘀阻肌膚則表現(xiàn)為膚紅腫脹、皮膚瘙癢；熱郁大腸則大便干結欠暢，小腸濕熱則小便色黃；濕熱郁久則致瘀，瘀滯不通，不通則痛，故表現(xiàn)為下肢疼痛；舌脈均為一派濕熱瘀毒之象。宋師考慮加味蒼柏散恰由清熱解毒藥、利濕藥及涼血活血藥等配伍而成，寓涼血活血、化濕、解毒于一體，契合此病病機，可獲清營涼血活血、解毒除濕之佳效。初診時，患者下肢疼痛明顯，加之病久必瘀，而全蝎活血鎮(zhèn)痛之力尤強，故在加味蒼柏散原方基礎上加用全蝎以活血通絡止痛；麻黃、生薏苡仁增外散表邪、內清濕熱之功。值得一提的是，在使用本方時，宋師考慮其瘀毒的病機，喜用長于活血化瘀的川牛膝，又考慮到關木通長期服用會引起腎功能損害，故使用本方時均以通草代替木通以清濕熱。二診時，患者膩苔較前轉薄，提示濕熱之邪漸消，故去生薏苡仁、麻黃；針對其膚癢、腰脊酸痛之癥，加地膚子、白鮮皮利濕止癢，狗脊強腰膝。三診時，患者下肢疼痛已不顯，紅腫基本消退，考慮全蝎藥力峻猛，久用傷正，故去之。

宋師認為，丹毒病因責之于濕、熱、瘀，故利濕、清熱、化瘀之法應貫穿治療的全過程。丹毒發(fā)病部位是辨治的關鍵，如本案患者發(fā)病部位為下肢，考慮濕熱下注瘀結，故可加用利濕清熱之藥，如生薏苡仁、車前子、黃柏等。腫痛明顯者，可選用蟲類藥增活血通絡止痛之效，如全蝎、蜈蚣等。宋師還強調，治療丹毒的同時還需要指導患者合理飲食，忌辛辣刺激食物，注意休息，方可取得良效。

2 強直性脊柱炎

陳某，女，18歲。2020年1月30日初診。

主訴：右足、左髖及左肩關節(jié)反復疼痛3月余。患者3個月前出現(xiàn)左髖、左肩及右足疼痛，反復難愈，遂至省級醫(yī)院就診，診斷為脊柱關節(jié)病。2020年1月于本地醫(yī)院查血提示血沉指標偏高；雙髖關節(jié)磁共振成像（MRI）提示左股骨頸、股骨頭及髖臼骨髓水腫，雙髖關節(jié)囊少量積液；右足MRI提示右側跟骨骨髓水腫、周圍軟組織水腫?；颊唛L期服用抗炎鎮(zhèn)痛及免疫調節(jié)等藥物，未見療效，遂來宋師處就診?？淘\：右足跟、左髖及左肩關節(jié)疼痛，活動后明顯，無明顯活動受限，口干，納寐尚可，大便暢，舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎（活動期）；中醫(yī)診斷：骨痹（濕熱瘀阻證）。治以清熱利濕解毒、涼血化瘀止痛。方選加味蒼柏散加減。處方：

炒蒼術15 g，炒白術12 g，羌活10 g，獨活10 g，生地黃20 g，知母12 g，黃柏15 g，當歸12 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，生甘草6 g，通草5 g，木瓜12 g，檳榔10 g，防己15 g，豨薟草30 g，生薏苡仁75 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次飯后服。

2020年2月6日二診：患者關節(jié)疼痛較前緩解，舌苔亦較前轉薄。予初診方續(xù)服14劑。

半個月后電話隨訪，患者關節(jié)疼痛已不明顯，自行停服中藥，改為免疫抑制劑治療。

按：強直性脊柱炎是以骶髂關節(jié)和脊柱附著點、中軸骨骼炎癥為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎性疾病，嚴重者可致脊柱畸形和強直[5]。根據(jù)臨床特征，強直性脊柱炎可歸屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹”，指出痹證的形成與外邪內侵有關?！妒備洝す潜浴穂6]云：“夫骨者，腎之余；髓者，腎之所充也。腎水流行，則髓滿而骨強”，腎主骨生髓，素體腎精不足之人，外邪可趁虛而入骨則成骨痹。宋師認為，本病病機為先天肝腎不足，加之后天外邪侵入，濕、熱、痰、瘀等病理因素相互搏結，留滯經(jīng)脈不去故而纏綿難愈，治以補益肝腎為本、清熱利濕活血為標。本案患者先天腎精虧虛，后天感濕熱之邪，濕熱日久致瘀，正虛邪侵，正氣不足，鼓動氣血無力，氣血運行不暢，瘀血滯留于筋絡，血不榮筋，故表現(xiàn)為右足跟、左髖及左肩關節(jié)疼痛；濕熱之邪內蘊，津液不能上承故口干；舌脈均為濕熱瘀阻之象。宋師考慮患者初診時主要癥狀為關節(jié)疼痛，處于疾病活動期，應秉持“急則治其標”的原則，投以加味蒼柏散化裁?；颊甙l(fā)病部位主要集中于下部，關節(jié)內水腫積液，水濕停留，因黃芩偏于入肺經(jīng)，長于清上焦之熱，故易之為生薏苡仁清利下焦?jié)駸?，加豨薟草增通利關節(jié)、利濕止痛之效。辨證選方用藥恰到好處，故疼痛明顯減輕，二診繼進前方以鞏固療效。

宋師認為，臨證應根據(jù)強直性脊柱炎患者的臨床表現(xiàn)進行分期治療。活動期患者主要表現(xiàn)為明顯疼痛，舌脈往往一派濕熱之象，此時應以清熱利濕止痛為主，選用生薏苡仁、土茯苓、秦艽等，提高患者生活質量；緩解期則應以補益肝腎為主，兼祛瘀通絡，選用杜仲、狗脊、桑寄生、莪術、川芎等。分期而治，方能取得良效。

3 膝關節(jié)損傷

陳某，女，57歲。2020年5月13日初診。

主訴：左膝關節(jié)疼痛伴活動受限5個月?；颊?個月前因車禍致左膝部疼痛、活動受限，查左膝關節(jié)MRI提示左膝髕內外側支持帶、后交叉韌帶損傷，關節(jié)少量積液。2019年12月19日至2020年1月2日于我院住院治療，予消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛等常規(guī)治療方案。出院后患者膝關節(jié)仍反復疼痛、活動受限，嚴重影響生活質量，遂來宋師處就診?？淘\：左膝關節(jié)疼痛、活動受限，左足趾皮膚稍感麻木，納寐一般，大便暢，舌暗紅、苔薄膩，脈細滑。西醫(yī)診斷：膝關節(jié)損傷；中醫(yī)診斷：痹癥（濕熱瘀阻證）。治以清熱除濕、化瘀止痛。方選加味蒼柏散化裁。處方：

炒蒼術12 g，炒白術12 g，黃柏12 g，羌活6 g，獨活6 g，生地黃20 g，川牛膝15 g，當歸12 g，赤芍15 g，木瓜12 g，防己12 g，檳榔12 g，通草6 g，知母12 g，生薏苡仁30 g，豨薟草30 g，海桐皮30 g，土茯苓30 g，生甘草5 g。7劑。水煎，每日1劑，分2次飯后服。

2020年5月20日二診：患者關節(jié)活動受限較前好轉，仍有疼痛、麻木癥狀。予初診方去豨薟草、土茯苓，7劑。

2020年5月27日三診：患者關節(jié)疼痛及活動受限明顯好轉。效不更方，續(xù)服7劑。后轉擬獨活寄生湯，并配合康復訓練。

2個月后電話隨訪，患者癥狀好轉遂自行停服中藥，繼續(xù)康復鍛煉。

按：本案患者系車禍傷及左膝關節(jié)，外傷后瘀血阻絡，不通則痛，加之關節(jié)腔積液，濕濁郁久化熱，濕性黏滯，故病勢遷延，致膝關節(jié)疼痛長期存在；又因瘀血阻滯經(jīng)絡，氣血運行不暢，不能濡養(yǎng)足部筋脈，故左足趾皮膚有麻木癥狀；舌脈均為濕熱瘀交阻之象?？紤]患者膝關節(jié)疼痛伴有活動受限纏綿難愈，且辨證屬濕熱瘀阻，亟需除濕通利關節(jié)，故宋師選用有大隊除濕利關節(jié)中藥的加味蒼柏散為主方，去原方主清上焦之熱的黃芩，加豨薟草、土茯苓、海桐皮。豨薟草善于治療濕濁內蘊之頑固性關節(jié)疼痛，土茯苓解毒除濕、通利關節(jié)之效尤佳，海桐皮則尤善治療下肢關節(jié)痹痛。諸藥合用，進一步加強清熱除濕、通利關節(jié)、止痹痛的作用。二診時，患者關節(jié)活動受限好轉，痹阻減輕，慮苦寒之藥敗胃，且長期利濕可傷及肝腎之陰，故去豨薟草、土茯苓。治療后期，患者疼痛緩解，慮其病程日久，正氣虧虛，肝腎虧損，此時應遵循“緩則治其本”的原則，重在固護正氣，轉擬獨活寄生湯以補肝腎、強筋骨，并配合康復治療，則疾病向愈。

宋師強調，治療痹證應遵循“急則治其標，緩則治其本”的基本原則，根據(jù)患者疼痛的輕重程度，并結合舌脈進行選方用藥。若以濕重為主，應選用豨薟草、海桐皮、土茯苓等祛濕止痛之藥，且用量宜重不宜輕；若以瘀重為主，則應選用川芎、延胡索、蜈蚣等通絡止痛之藥。此外，宋師還強調本病的康復治療及鍛煉亦不可少，超短波照射治療、前期主被動屈伸膝關節(jié)、后期深蹲訓練等配合常規(guī)藥物治療，可起到事半功倍的效果，但需循序漸進，避免操之過急，加重關節(jié)損傷。

4 皮炎

徐某，女，58歲。2020年10月22日初診。

主訴：四肢皮疹瘙癢反復發(fā)作1個月?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮疹，瘙癢明顯，曾口服抗過敏藥及外用膏藥涂抹，效果不顯，遂來宋師處就診?？淘\：上肢前臂、小腿部及背部肌膚多發(fā)皮疹，色紅，瘙癢不適，可見抓破疤痕，口干、口苦，大便黏滯，舌紅、苔膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：皮炎；中醫(yī)診斷：癢疹（濕熱蘊結證）。治以清熱涼血利濕。方選加味蒼柏散化裁。處方：

炒白術12 g，炒蒼術12 g，黃柏12 g，羌活10 g，獨活10 g，生地黃20 g，知母12 g，川牛膝15 g，當歸12 g，木瓜12 g，防己12 g，檳榔10 g，通草5 g，赤芍15 g，茜草12 g，地膚子15 g，生甘草6 g。7劑。水煎，每日1劑，分2次飯后服。囑忌辛辣甜食。

2020年10月27日二診：患者瘙癢明顯減輕，疹色變淺，皮疹較前消退，大便通暢，苔膩較前改善。予初診方去赤芍，加豨薟草30 g，7劑。

后電話隨訪，患者皮疹痊愈，未再復發(fā)。

按：《內經(jīng)》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主火，心火內熾，產生血熱，血熱則易生風，風勝則癢。本案患者平素嗜食辛辣甜食，易礙脾胃，久則濕熱內生。濕熱蘊結于里，發(fā)于肌膚則為皮疹；濕熱下注大腸，則大便黏滯不爽；舌脈均為濕熱蘊結之象?；颊咂つw瘙癢明顯，宋師在加味蒼柏散主方基礎上加苦寒之茜草以涼血止癢、地膚子以除濕止癢，去黃芩防燥濕太過傷陰。茜草為涼血行血之要藥，宋師善用茜草治療血熱膚癢之皮膚疾病。二診時，患者瘙癢減輕，疹色變淺提示血熱較前減輕，故去涼血之赤芍，但考慮疾病尚未痊愈，濕熱仍存，故加豨薟草以清熱利濕。

宋師強調，皮炎的治療首先應辨明虛實。邪實者，以祛邪為主，治以涼血清熱、利濕解毒。對于因虛致病者，不可簡單地投以清熱解毒之法，避免攻邪傷正使癥狀加重，如：血虛風盛者，應以養(yǎng)血祛風為主；脾虛濕困者，則以健脾祛濕為主。飲食方面，宋師強調以清淡飲食為主，避免食用牛肉、羊肉、海鮮等腥發(fā)之物及辛辣之物?？稍诳诜兴幍幕A上配合中藥外洗或涂擦，相輔相成，縮短病程，提高臨床療效。

5 結語

宋師臨證強調辨證論治的重要性，善于運用古方驗方治療各種疑難雜癥。加味蒼柏散是宋師常使用的經(jīng)典方，方中包含了健脾燥濕、行氣化濕、祛風勝濕等祛濕之藥，以及涼血化瘀之品，對于濕熱瘀阻為主要證候的疾患，療效顯著。遣方用藥時需根據(jù)患者癥狀進行靈活化裁，如濕重者加生薏苡仁、石菖蒲、藿香、佩蘭等，熱重者加梔子、牡丹皮、生石膏等，瘀重者加全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等，兼有氣虛者加黃芪、黨參、茯苓等，兼有陰虛者加沙參、石斛、鱉甲等。