沈夢(mèng)菲，宋 斌，李修洋

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563002；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

中醫(yī)經(jīng)典歷經(jīng)千百年的實(shí)踐檢驗(yàn)，是中醫(yī)治學(xué)之根基，是學(xué)醫(yī)必由之徑。臨床是學(xué)習(xí)、應(yīng)用、發(fā)展經(jīng)典的試金石。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，面對(duì)人類疾病譜與醫(yī)療需求的改變，中醫(yī)學(xué)也亟需傳承發(fā)展。經(jīng)典理論非一成不變的刻板教條，能夠有效指導(dǎo)臨床，為解決現(xiàn)代疾病服務(wù)，才是中醫(yī)經(jīng)典核心價(jià)值之所在。本文以仝小林院士辨治糖尿病為切入點(diǎn)，淺淡中醫(yī)經(jīng)典的傳承與發(fā)展。

1 歷代醫(yī)家對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)

1.1 消渴理論之源流 中醫(yī)學(xué)理論范疇內(nèi)并無(wú)糖尿病之名，僅就其癥狀表現(xiàn)與病理特點(diǎn)而言與古代“消渴”相類似。消谷善饑、渴而多飲，此名形象直觀地概括了患者“多飲、多食、多尿、消瘦”之癥狀。

“消渴”之名首見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載之脾癉與消癉日久可轉(zhuǎn)為消渴。最早提出消渴治療方藥的是東漢張仲景，其在《金匱要略》立專篇討論，辨證分型為肺胃熱盛、津氣兩傷、腎氣不足證，擬用白虎加人參湯、腎氣丸、文蛤散等方藥供后世醫(yī)家借鑒。

晉代陳延之《小品方·治渴利諸方》首次提出消渴尿甜的癥狀及與腎虛的關(guān)系。

隋代巢元方《諸病源候論·消渴病諸候》明確指出了消渴易發(fā)癰疽和水腫。隋代甄立言《古今錄驗(yàn)》正式提出“消渴病”概念，并指出其“尿甜”的關(guān)鍵癥狀。唐代王燾在《外臺(tái)秘要》中引用了這一論述，是消渴病上、中、下三消論治的雛形。

唐代孫思邈《備急千金要方·消渴淋閉方》指出酒食化燥傷陰是消渴病病因之一，強(qiáng)調(diào)生活調(diào)攝對(duì)消渴的治療意義，首次提出節(jié)制飲食、勞欲者，“雖不服藥而自可無(wú)他”。唐代王燾《外臺(tái)秘要·消中消渴腎消》記載了消渴病小便甜，并以此作為判斷本病是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)論述了“焦枯消瘦”是本病的臨床特點(diǎn)。

金元四大家對(duì)消渴也各有見(jiàn)解。在并發(fā)癥方面，金代劉完素在《宣明論方·消渴總論》中有進(jìn)一步的論述，言消渴一證“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，他認(rèn)為消渴及并發(fā)癥由燥熱所致，主張從燥熱論治。張從正《儒門事親·三消論》提出三消火熱病機(jī)，主張從火熱論治。劉完素、張從正等發(fā)展了宋代提出的“三消”理論，提倡“三消”燥熱學(xué)說(shuō)，主張治當(dāng)以清熱瀉火、養(yǎng)陰生津?yàn)橐?。李東垣《蘭室秘藏·消渴論》主張分高消、中消、下消三型論治。朱丹溪《丹溪心法·消渴》認(rèn)為燥盛傷陰是基本病機(jī)，主張三焦分治，應(yīng)以“養(yǎng)肺、降火、生血為主”。

在臨床分類方面，明代戴思恭《證治要訣》明確提出上、中、下之分類。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·消癉》對(duì)三消的臨床分類作了規(guī)范：“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）?！崩顥{《醫(yī)學(xué)入門·消渴》主張“先明氣血分”，分肺脾腎論治。張景岳《景岳全書(shū)·三消干渴》主張消渴辨虛實(shí)、陰陽(yáng)。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·消渴論》重視補(bǔ)腎。明清時(shí)期進(jìn)一步深化了脾腎在消渴中的地位，強(qiáng)調(diào)命門火衰不能蒸騰水氣而致口渴溲多，故治多注重健脾益氣以復(fù)陰生津，補(bǔ)益命門以增液潤(rùn)燥。

清代喻昌《醫(yī)門法律·消渴門》重視從中焦脾胃辨治，同時(shí)兼顧肺腎。葉天士《臨證指南醫(yī)案·三消》從燥熱津傷論治。黃元御《四圣心源·消渴根源》從肝辨治消渴。費(fèi)伯雄《校注醫(yī)醇賸義·三消》認(rèn)為上消和中消當(dāng)從“痰”辨治。羅國(guó)綱《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡·論三消》重視三消辨證和病因辨證、八綱辨證結(jié)合分型論治。唐容川《血證論·瘀血》首次提出從瘀血辨治消渴病，對(duì)后世消渴病瘀血證型的明確有著重要意義。

1.2 中西醫(yī)匯通認(rèn)知糖尿病 民國(guó)時(shí)期，糖尿病概念首次傳入中國(guó)[1]。提出糖尿病對(duì)應(yīng)中醫(yī)的消渴，大多認(rèn)為肇始于民國(guó)著名中醫(yī)學(xué)家張錫純所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[2]。此時(shí)期，糖尿病等于消渴是中醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，對(duì)于病位和病機(jī)的認(rèn)知，大多接受并參考西醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)——膵臟（胰腺）的病變，但是這并不能直接指導(dǎo)用藥。不少中醫(yī)醫(yī)家在說(shuō)理中參以西說(shuō)，主流論治方法中仍按消渴進(jìn)行論治[3]。張錫純認(rèn)為消渴之證“起于中焦而極于上下”，將當(dāng)時(shí)認(rèn)知的胰腺病變轉(zhuǎn)化為“累及于脾，從而影響肺腎”，治療上提出從脾腎論治的觀點(diǎn)，新創(chuàng)制滋膵飲一方。

新中國(guó)成立后，糖尿病的辨證分型延續(xù)“三消”的分型理念。改革開(kāi)放以來(lái)，糖尿病患病率急劇上升，因糖尿病早期診斷、口服降糖藥物及胰島素的廣泛使用，患者壽命延長(zhǎng)，“三多一少”的癥狀不明顯且慢性并發(fā)癥普遍出現(xiàn)。中醫(yī)對(duì)于糖尿病的治療與研究多以改善癥狀為療效追求目標(biāo)，對(duì)于血糖的控制難以有滿意療效，中醫(yī)藥降糖始終處于輔助地位。糖尿病辨證分型面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

由此，臨床醫(yī)家逐漸棄用延續(xù)千年的三消辨證，重視其他辨證方法的運(yùn)用。如中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院林蘭[4]提出糖尿病“三型辨證”理論體系，將糖尿病辨證分型為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型3 個(gè)基本證候類型，三型順序代表了糖尿病早、中、晚3 個(gè)不同發(fā)展階段，最早被納入衛(wèi)生部藥政管理局《糖尿?。ㄏ什。┬滤幣R床研究指導(dǎo)原則》。

2 古為今用傳承發(fā)展中醫(yī)經(jīng)典

2.1 不可沿用古人對(duì)消渴之認(rèn)知診治現(xiàn)代糖尿病 由于各代醫(yī)家對(duì)前人經(jīng)驗(yàn)、理論認(rèn)識(shí)的程度、角度不同，在理解上也各有偏頗，往往賦予消渴不同的內(nèi)涵。糖尿病雖屬于中醫(yī)“消渴”范疇，但從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)講，“消渴”癥狀亦見(jiàn)于尿崩癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、神經(jīng)性口渴及多種原發(fā)或繼發(fā)性內(nèi)分泌失調(diào)的病癥[5]。簡(jiǎn)單將消渴等同于糖尿病會(huì)縮小消渴所包含的疾病范疇。并且隨著現(xiàn)代糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷前移，許多患者確診時(shí)并無(wú)臨床癥狀，而“消渴”之癥狀也主要見(jiàn)于血糖控制差的患者。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，糖尿病的病理過(guò)程為早期以胰島素抵抗為主，中期為胰島素抵抗與胰島細(xì)胞損傷并存，終期演變?yōu)橐葝u細(xì)胞衰竭。從中醫(yī)角度來(lái)看，此病由以實(shí)證為主發(fā)展為虛實(shí)相兼，最終至以虛證為主。而“消渴”僅從虛而論，非涵蓋完整的疾病發(fā)展過(guò)程。

古人受制于科技發(fā)展的瓶頸，對(duì)糖尿病之所見(jiàn)多限于“三多一少”階段，沒(méi)有“瞻前顧后”，缺少對(duì)IGT 階段的認(rèn)識(shí)，而糖尿病后期并發(fā)癥階段由于臨床表現(xiàn)類似于中醫(yī)所言之癰疽、胸痹、中風(fēng)、水腫、關(guān)格、雀盲等其他疾病，因此也不按“消渴”辨治。由此可見(jiàn)，中醫(yī)對(duì)于糖尿病的全面認(rèn)知是一個(gè)空檔，急需探究填補(bǔ)。

2.2 回溯挖掘經(jīng)典，重建診療體系 繼承是基礎(chǔ)，創(chuàng)新是歸宿。中醫(yī)治學(xué)當(dāng)溯本求源，古為今用。古人在糖尿病“消渴”階段所積累的豐富經(jīng)驗(yàn)依然可以為現(xiàn)代中醫(yī)所用。但對(duì)于其他階段，現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)當(dāng)以臨床客觀事實(shí)為依據(jù)，不斷探索、實(shí)踐與創(chuàng)新，由此實(shí)現(xiàn)重大突破。

2.2.1 現(xiàn)代糖尿病可歸屬為脾癉、消癉兩大類型 肥胖型與消瘦型為現(xiàn)代糖尿病的兩大類型，二者在發(fā)病原因、病理特征、進(jìn)程和預(yù)后方面都有很大差別，但隨著病情進(jìn)展又殊途同歸。

依據(jù)中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》，肥胖型2 型糖尿病可歸屬“脾癉”范疇，其始動(dòng)因素為過(guò)食肥甘，病機(jī)為中滿內(nèi)熱。有研究[6]顯示，現(xiàn)代2 型糖尿病患者中，與陰虛燥熱相關(guān)的舌瘦者僅占1.14%，少苔、無(wú)苔所占比例僅為8.24%，反映痰濕痰濁的厚膩類舌苔共占82.57%。若“脾癉”階段不能得到及時(shí)有效的控制干預(yù)，則可發(fā)展為“消渴”，若日久，則可進(jìn)入并發(fā)癥階段。肥胖型糖尿病的自然發(fā)展路線可歸納為肥胖（或超重）—脾癉—消渴—消渴并發(fā)癥。脾癉本病，以清為主。其病機(jī)中“中滿”為病理基礎(chǔ)，治療當(dāng)以大劑消導(dǎo)，釜底抽薪，同時(shí)重用苦寒以清內(nèi)熱。即使脾癉階段出現(xiàn)虛的演變，仍可清補(bǔ)并用，虛實(shí)同治。

現(xiàn)代1 型糖尿病、1.5 型糖尿病與部分2 型糖尿病可歸納為消瘦型糖尿病，其病程始末可不出現(xiàn)肥胖，可歸屬“消癉”范疇，其發(fā)病之先決條件為先天稟賦羸弱，而促其發(fā)病的因素為情志郁怒。若日久內(nèi)熱持續(xù)耗灼陰液，可發(fā)展為消渴，再發(fā)展亦可進(jìn)入后期并發(fā)癥階段。消瘦型糖尿病的自然發(fā)展路線可歸納為消癉—消渴—消渴并發(fā)癥。先天稟賦不足尤以脾腎不足為主，故治療時(shí)應(yīng)兼顧臟腑柔弱。內(nèi)熱是導(dǎo)致消癉的原因，因此治療當(dāng)以清熱為主，兼顧補(bǔ)益脾腎。臨床用藥常以干姜黃連黃芩人參湯加減，以芩連清內(nèi)熱，以參類補(bǔ)益脾腎，內(nèi)熱甚多用西洋參，氣虛較重多用黨參，另以干姜辛熱護(hù)中；而素體陰虛者更易發(fā)為消渴，尤當(dāng)注重滋陰，常用知母、生地黃一類。

此外需要注意，肥胖型糖尿病可發(fā)展為非肥胖，消瘦型糖尿病患者也可因應(yīng)用胰島素使得體質(zhì)量增加。然而前者即使轉(zhuǎn)變成為非肥胖，但類型仍屬“脾癉”范疇；而由消瘦型糖尿病發(fā)展來(lái)的非肥胖型糖尿病，其病機(jī)與消癉基本一致。

2.2.2 以“糖絡(luò)病”重新命名糖尿病 結(jié)合現(xiàn)代糖尿病的疾病特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律，仝小林院士將糖尿病重新命名為“糖絡(luò)病”，即由血糖增高等因素引起的絡(luò)脈損傷[7]。糖尿病雖為慢性疾病，但不加重視也可發(fā)展至致死、致殘的地步，糖尿病血管并發(fā)癥即是直接原因，防治血管并發(fā)癥乃治療糖尿病的重中之重。大血管類同于中醫(yī)“脈”的概念，其在人體內(nèi)直行分布，主要功能是運(yùn)行血液。糖尿病易導(dǎo)致心、腦、下肢大血管發(fā)生病變，如糖尿病足。微血管病變?yōu)樘禺愋該p害，與縱橫交錯(cuò)、遍布全身的“絡(luò)脈”功能相似。微血管的主要功能為物質(zhì)交換，糖尿病易導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)組織以及皮膚等處發(fā)生病變。大血管與微血管病變可統(tǒng)稱為“絡(luò)脈病”[8]?！疤墙j(luò)病”名稱充分考慮到了糖尿病的中醫(yī)病機(jī)與演變特點(diǎn)，帶有中醫(yī)特色又接軌西醫(yī)病名，并且增強(qiáng)了糖尿病并發(fā)癥的可預(yù)見(jiàn)性和可干預(yù)性。針對(duì)糖尿病之因，控制血糖；防治后期并發(fā)癥，全程治絡(luò)。在糖絡(luò)病診治中，治糖與控絡(luò)貫穿全程。

2.2.3 經(jīng)方新用，構(gòu)建“糖絡(luò)病”中醫(yī)辨治體系 結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)經(jīng)典細(xì)致總結(jié)，仝小林院士構(gòu)建了糖絡(luò)病“病—類—期—證”診療體系。辨病，即是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義的臨床診斷，將糖尿病分為糖絡(luò)病前期與糖絡(luò)病期，提高了治療的特異性和針對(duì)性[9]。分類，即是將糖絡(luò)病分為“脾癉”與“消癉”兩大類。分期，即是以“郁、熱、虛、損”4 期概括糖絡(luò)病的發(fā)展階段[10]。分證，即是在此4 期之下，依據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)的不同進(jìn)行細(xì)分證型。“脾癉”“消癉”“消渴”及并發(fā)癥后期各階段可歸為郁、熱、虛、損中某一個(gè)或兩個(gè)階段?！捌D”“消癉”階段因存在食郁化熱，中滿內(nèi)熱，或情志久郁，肝熱血熱，或伴隨“六郁”中任何之“郁”，故可歸屬于郁、熱階段。郁證階段為疾病早期，糖尿病前期多屬此。熱證階段為疾病的發(fā)展期，糖尿病早、中期多屬此。“消渴”階段，因熱久耗氣傷陰，各種虛象漸著，同時(shí)伴有痰、濕等病理產(chǎn)物，故屬于虛的階段，此為疾病的發(fā)展期。而以脈絡(luò)損傷為核心病機(jī)的消渴并發(fā)癥階段，因臟腑衰敗，機(jī)體損傷，功能障礙，故可歸于損的階段，此為疾病的終末期。各階段治療的方藥多數(shù)從經(jīng)方而來(lái)，在辨證準(zhǔn)確的情況下，療效顯著。

3 態(tài)靶辨治——中醫(yī)走向從宏觀、精準(zhǔn)的歷史選擇

倚靠經(jīng)典，守正創(chuàng)新。中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治，從糖尿病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)發(fā)展中不難發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，中醫(yī)缺少對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程的全面認(rèn)識(shí)，聚焦于患者的刻下癥狀，缺少了對(duì)疾病動(dòng)態(tài)、態(tài)勢(shì)的把握。由于診療手段的精進(jìn)，現(xiàn)代疾病患者不僅重視臨床癥狀的改善，更關(guān)注疾病的微觀病理指標(biāo)[11]，中醫(yī)雖可以輕松地通過(guò)調(diào)態(tài)改善癥狀，但難以獨(dú)立降客觀指標(biāo)，缺乏對(duì)現(xiàn)代指標(biāo)的靶向治療。個(gè)體化的診療模式使得中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)局限在“一人一方”的小范圍下，對(duì)疾病共性規(guī)律把握不足，亟需結(jié)合現(xiàn)代群體化研究。

基于臨床實(shí)踐，仝小林院士提出“態(tài)靶辨治”中醫(yī)臨床辨治方略。這是一種基于中西醫(yī)結(jié)合思想的現(xiàn)代中醫(yī)診療模式。其基于病證結(jié)合、宏觀與微觀結(jié)合、明確中藥量-效-毒關(guān)系等思想，旨在重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系與現(xiàn)代中醫(yī)本草體系，使中西醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)得以互補(bǔ)。

“態(tài)”是疾病某階段的整體概括，蘊(yùn)含狀態(tài)、動(dòng)態(tài)、態(tài)勢(shì)之意，機(jī)體所處的環(huán)境一旦出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡，所表現(xiàn)出的即為“病態(tài)”[12]?！鞍小卑ú“?、癥靶以及標(biāo)靶，旨在增強(qiáng)中醫(yī)用藥的精準(zhǔn)性。“病靶”是指針對(duì)疾病，在準(zhǔn)確診斷的前提下，通過(guò)靶方治療疾病本身；“癥靶”是指針對(duì)癥狀，通過(guò)靶藥迅速改善患者的主要癥狀；“標(biāo)靶”是指針對(duì)臨床指標(biāo)，通過(guò)尋找特定的靶藥，使指標(biāo)恢復(fù)正常，這也使得中醫(yī)療效的評(píng)價(jià)有據(jù)可循。

在糖尿病這一重大慢病領(lǐng)域中“態(tài)靶辨治”體系獲得了可靠的實(shí)踐驗(yàn)證。疾病“分類—分期—分證”后，完善了以病分期為綱的時(shí)間軸上的整體觀，更有助于中醫(yī)宏觀調(diào)“態(tài)”、微觀打“靶”，進(jìn)一步把握以態(tài)靶為綱的空間軸上的整體觀。仝小林院士通過(guò)臨床觀察已經(jīng)總結(jié)出每一態(tài)的特點(diǎn)以及證型，并且明確了相應(yīng)的癥靶、標(biāo)靶，臨床也收獲了滿意的療效，得到了實(shí)踐的檢驗(yàn)。

4 小結(jié)

從古代“消渴”到現(xiàn)代糖尿病，各醫(yī)家在不斷地依據(jù)人們的健康需求傳承發(fā)展著經(jīng)典理論。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，隨著社會(huì)發(fā)展，還有許多類似或比糖尿病更為疑難的疾病亟需我們拓展認(rèn)知。在疾病譜廣泛擴(kuò)展的今天，當(dāng)代中醫(yī)不僅以經(jīng)典為藍(lán)本，還要擁抱現(xiàn)代科技，傳承創(chuàng)新，為解決復(fù)雜疾病提供重要思路與注入活力。作為當(dāng)代中醫(yī)，我們既要善于應(yīng)用經(jīng)典，又不能拘泥于經(jīng)典本身，承前啟后，中西匯通，助力中醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展。