鄧湘玲，王 瓊，張知新

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100105；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

特納綜合征，又稱先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，是一類常見的性染色體遺傳病，發(fā)病率為1/2 000～1/4 000，主要由全部或部分體細(xì)胞中一條X 染色體全部或部分缺失或形狀改變引起[1]。其典型的臨床表現(xiàn)為：身材矮小、第二性征發(fā)育不良、原發(fā)性閉經(jīng)、不孕不育、骨骼異常以及心臟、腎臟等臟器的發(fā)育不良等。特納綜合征是基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的染色體核型檢測(cè)新發(fā)現(xiàn)的一類疾病，中醫(yī)古籍中尚無相關(guān)疾病的記載，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可將其歸屬為五遲五軟、身材矮小、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、全不產(chǎn)等范疇。目前西醫(yī)對(duì)于特納綜合征的治療主要為生長(zhǎng)激素促生長(zhǎng)治療、雌激素替代治療及其并發(fā)癥的對(duì)癥治療等[2]。而中醫(yī)方面尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，已有的中醫(yī)治療多主張從腎論治。筆者在臨床中總結(jié)患兒發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為可從“肝腎同源”論治特納綜合征，現(xiàn)將本人觀點(diǎn)闡述如下。

1 “肝腎同源”與特納綜合征的理論探討

1.1 肝腎同源理論淵源 肝腎同源是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要內(nèi)容，其哲學(xué)理論基礎(chǔ)源于《易經(jīng)》，根據(jù)天干、地支與五臟、五行的配屬，肝可歸屬為“乙木”，腎可歸屬為“癸水”，故肝腎同源又可稱為“乙癸同源”[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)最早的理論著作，其中《素問·五運(yùn)行大論》[4]曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝。”這是最早提出關(guān)于肝腎同源理論的論述。腎主藏精，主骨生髓，而精髓可進(jìn)一步化為血，同樣血也可以化為精髓，正如《赤水玄珠·調(diào)經(jīng)門》[5]中所論：“夫血者，水谷之精氣也，和調(diào)五臟，灑陳六腑，男子化而為精，女子上為乳汁，下為經(jīng)水?！本セw現(xiàn)了肝腎在生理功能方面互相滋長(zhǎng)的關(guān)系，進(jìn)一步可以論證肝腎同源。

五行理論認(rèn)為，肝屬木，腎屬水，水生木，故腎為肝之母，肝為腎之子，母病及子，子病及母，故肝腎同病，乙癸同源之意也?！妒颐茕洝穂6]云：“腎生肝也，腎之中有火存焉，腎水干枯，腎不能生肝木矣，火無水制，則腎火沸騰……水足而熄，腎不克木，而反生木矣……至于肝為木臟，木生于水，其源從癸?！币嘧C明了肝與腎正如母與子之關(guān)系一般，互滋互養(yǎng)。

1.2 肝腎同源與卵巢發(fā)育不良的關(guān)系 特納綜合征最典型的表現(xiàn)之一就是卵巢發(fā)育不良，主要表現(xiàn)為青春期發(fā)育或初潮延遲、原發(fā)性閉經(jīng)、不孕不育等?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎。”特納綜合征的發(fā)病原因主要為體細(xì)胞中一條X 染色體全部或部分缺失，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講，屬于染色體疾病。但以中醫(yī)來看，則屬先天不足，正所謂“生之來者謂之精”，腎藏精，主生殖，先天之本也，腎氣充實(shí)，則癸水充沛，沖任通調(diào)，月事以時(shí)下，若先天乏源，則精無所化生，沖任失調(diào)，月事不暢。

中醫(yī)認(rèn)為女性生殖內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)主要通過腎—天癸—沖任—胞宮軸，以腎為主導(dǎo)，由天癸調(diào)，沖任約，胞宮司?，F(xiàn)代研究則認(rèn)為天癸這一概念與卵巢的旺盛規(guī)律活動(dòng)高度一致，以正常秩序生長(zhǎng)的卵泡（即最終的成熟卵泡）為本質(zhì)與主導(dǎo)[7]。特納綜合征患者多先天不足，腎氣虧損，則腎—天癸—沖任—胞宮軸的平衡被破壞，天癸虧損，沖任失調(diào)，胞宮失司，卵巢生長(zhǎng)受限，故表現(xiàn)出原發(fā)性閉經(jīng)、第二性征缺乏、不孕、月經(jīng)稀發(fā)等癥狀。

清代醫(yī)家葉天士指出：“女子以肝為先天……肝為風(fēng)木之臟，又為將軍之官，其性急而動(dòng)，故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚?！敝嗅t(yī)所言之肝臟對(duì)于女子的作用與腎臟同等重要，其不僅有調(diào)暢情志、主筋、主爪甲榮枯之作用，更有主女子胞宮、生殖月事之能，故肝氣之舒暢、肝血之充沛直接影響著女性生殖內(nèi)分泌的平衡即卵巢正常的生長(zhǎng)發(fā)育。清·羅美于《古今名醫(yī)方論》中云：“肝之所以郁者，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不升，而木因之郁，陰血少，則木無水潤(rùn)，而肝遂以枯?！庇纱宋覀兛梢钥闯?，肝與腎在生理上相互為用，病理上相互影響，共同調(diào)節(jié)女性的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，主導(dǎo)著女性的月經(jīng)生理，二者相輔相成。

1.3 肝腎同源與骨發(fā)育不良的關(guān)系 腎臟主藏精，主骨生髓，為“水火之臟”，是人體生長(zhǎng)發(fā)育、生殖之根本，先天之本也，腎精不足同樣會(huì)影響患者骨骼發(fā)育，臨床常表現(xiàn)為身材矮小、脊柱發(fā)育異常、肘腕部畸形等。《醫(yī)宗金鑒幼科心法要訣五遲》云：“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行走艱難，齒不速長(zhǎng)，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故?！蓖瑯芋w現(xiàn)了父母之精、先天之本對(duì)于小兒骨骼生長(zhǎng)發(fā)育所起到的重要作用。

“肝者，其在體合筋，其華在甲”，肝血充沛，周身之筋得以濡養(yǎng)，筋活骨強(qiáng)則身體運(yùn)動(dòng)靈活，發(fā)育順暢，反之肝血虧虛，筋虧骨槁，則生長(zhǎng)緩慢，骨骼多畸形?！端貑枴ゐ粽摗吩啤白诮钪魇嵌P(guān)節(jié)也”，也說明了肝與筋對(duì)骨骼發(fā)育的重要性。肝性升發(fā)，主疏泄，可調(diào)暢周身氣機(jī)，使通而不滯、散而不郁，以助臟腑調(diào)和，疾病不生，生長(zhǎng)順暢，小兒的生長(zhǎng)亦不例外[8]。有研究[9]表明特納綜合征的患者在一生中多存在焦慮甚至社會(huì)心理障礙，這對(duì)患者的情志產(chǎn)生直接影響，進(jìn)一步導(dǎo)致肝氣不舒，甚至肝氣郁結(jié)，而肝血難以輸布，則筋骨無所養(yǎng)，由此惡性循環(huán)，這與中醫(yī)肝臟的生理、病理一致。

1.4 肝腎同源與多器官發(fā)育不良的關(guān)系 特納綜合征的患者除了典型的性腺發(fā)育不良、生長(zhǎng)落后等表現(xiàn)，還可有其他器官的受累，如先天性心血管畸形、腎臟畸形、早期感應(yīng)神經(jīng)性聽力喪失等。小兒變蒸學(xué)說是中醫(yī)對(duì)于小兒生長(zhǎng)發(fā)育的認(rèn)識(shí)，等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的樞紐齡[10]。西晉·王叔和的《脈經(jīng)》首次提出：“小兒是其日數(shù)應(yīng)變蒸之時(shí)，身熱而脈亂……?！背苍皆凇吨T病源候論》中論述道：“小兒變蒸者，以長(zhǎng)血?dú)庖病！卞X乙在繼承前人理論的基礎(chǔ)上歸納總結(jié)了小兒生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，完善了變蒸理論，并提出“小兒在母腹中，乃生骨氣，五臟六腑，成而未全。自生之后，即長(zhǎng)骨脈，五臟六腑之神智也”“初三十二日一變，生腎生志……三變，生心喜……一百六十日五變，生肝哭……二百二十四日七變，生肺聲……二百八十八日九變，生脾智……故云始全矣”[11]。由此可見，小兒的生長(zhǎng)發(fā)育秉承了父母之精氣——先天之本。而特納綜合征的患兒最主要的病因便為染色體缺陷，先天腎氣不足，乙癸匱乏，故出生之后變蒸不全，不能有效完成五臟六腑之發(fā)育，則容易出現(xiàn)先天性心血管畸形、腎臟畸形等器官發(fā)育不良。

2 特納綜合征遣方用藥

特納綜合征的治療，根據(jù)目前的推薦[12]主要有以下幾個(gè)方面：1）重組人生長(zhǎng)激素促生長(zhǎng)發(fā)育治療；2）雌激素誘導(dǎo)性發(fā)育；3）針對(duì)并發(fā)癥的對(duì)癥治療，如骨質(zhì)疏松、甲狀腺功能低下、高血壓等。在中醫(yī)治療方面，目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為可分為以下3 種證型：肝郁脾虛，肝血虧虛，肝腎虧虛，辨證施治。

2.1 肝郁脾虛證 臨床患兒常表現(xiàn)為面色青黃，心情低落，食少納呆，神情倦怠，大便溏薄，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，脈弦細(xì)。特納綜合征的患兒因自身發(fā)育不良多容易產(chǎn)生焦慮情緒，肝氣郁結(jié)，肝氣乘脾，則脾氣不升，水谷運(yùn)化無力，則氣血無生化之源，故肝腎無所滋養(yǎng)，筋澀骨槁?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸瓣柮髡撸宀亓?，主潤(rùn)宗筋?！惫室罁?jù)《內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)，可予逍遙散合六君子湯加減，疏肝健脾，兼取陽明。方藥：柴胡、白芍、枳殼、薄荷、炒白術(shù)、炙甘草、茯苓、黨參、生姜、當(dāng)歸等。若大便稀薄可予陳皮、厚樸、藿香梗等，若煩躁多啼可加牡丹皮、梔子、蟬蛻等。

2.2 肝血虧虛證 臨床患兒多表現(xiàn)為面色蒼白，精神倦怠，容易驚恐，頭暈?zāi)垦?，青春期少女月?jīng)推遲甚至閉經(jīng)，舌色淡苔白，脈細(xì)。特納綜合征主要是因?yàn)槿炕虿糠煮w細(xì)胞中一條X 染色體全部或部分缺失，故多數(shù)患者有性腺發(fā)育不良的表現(xiàn)，如月經(jīng)推遲、閉經(jīng)、不孕不育等，在中醫(yī)看來，上述癥狀均可歸屬于肝血虧虛、沖任不調(diào)，可予加味四物湯加減以養(yǎng)血補(bǔ)肝，滋養(yǎng)筋脈。方藥：當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎、枸杞子、阿膠等。若兼神疲乏力者，可加黃芪、人參、黃精等；若兼易驚善恐者可予珍珠母、遠(yuǎn)志、茯神等。

2.3 肝腎虧虛證 臨床患者多表現(xiàn)為視力下降，頭暈，發(fā)育遲緩，注意力不集中，煩躁易怒，舌紅少苔，脈弦細(xì)。特納綜合征主要是一種染色體缺失導(dǎo)致的疾病，在中醫(yī)理論看來屬先天不足，故容易出現(xiàn)肝腎不足的表現(xiàn)，可予大補(bǔ)元煎加減，滋補(bǔ)肝腎。方藥：人參、山藥、熟地黃、杜仲、當(dāng)歸、山茱萸、枸杞子、炙甘草等。若兼五心煩熱者可加女貞子、墨旱蓮等，若兼畏寒肢冷者可加菟絲子、巴戟天等。

3 結(jié)語

特納綜合征是一種因現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步而發(fā)現(xiàn)的遺傳缺陷相關(guān)疾病，因其核型的差異，臨床表現(xiàn)千差萬別，從而增大了診斷難度。在特納綜合征的中醫(yī)診治中，應(yīng)注重個(gè)體差異，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，牢牢把握“肝腎同源”的論治思想，方藥靈活化裁，以平為期，方可收獲良效。