喬晨燁，鐘冬靈，劉小英

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，四川 成都 611137；2.太原市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西 太原 030001）

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）指女性在產(chǎn)褥期出現(xiàn)的抑郁癥狀或典型的抑郁發(fā)作，多發(fā)生于產(chǎn)后6 周內(nèi)，核心癥狀為情緒低落和興趣減退[1]，多伴有胸悶、胃腸不適和失眠等軀體癥狀和認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者會出現(xiàn)自殺和殺嬰行為。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率已達(dá)20.7%[2]，對產(chǎn)婦和嬰兒甚至家庭和社會均帶來不利影響。PPD 發(fā)生是在妊娠至分娩及產(chǎn)后這一過程中，孕產(chǎn)婦的內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生了較大的變化，導(dǎo)致激素水平劇烈變化。此外，遺傳因素、軀體疾病、家庭和社會支持、對新生兒性別的滿意度、產(chǎn)期護(hù)理等因素也對產(chǎn)后抑郁有一定影響。

目前，臨床治療產(chǎn)后抑郁以藥物治療為主，包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）、三環(huán)類抗抑郁藥（tricarboxylic acid cycle，TCA）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）、情感穩(wěn)定劑、雌激素等[3]，然而藥物治療普遍存在兩方面缺點，一方面起效慢、復(fù)發(fā)率高[4]；另一方面患者會出現(xiàn)腸胃不適、吞咽困難、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且有研究證實，藥物的不良反應(yīng)可能影響產(chǎn)婦乳汁質(zhì)量，進(jìn)而影響嬰兒的生長發(fā)育[3]。除藥物治療外，應(yīng)多輔以心理治療，包括認(rèn)知行為療法、心理動力學(xué)療法、非指導(dǎo)性咨詢及人際心理治療等。其中認(rèn)知療法最為常用，電休克治療、亮光治療[5]、針灸[6]等方法也會聯(lián)合使用，均取得較好的療效。此外，作為一種新型非侵入性的抑郁治療手段，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）對于多種抑郁癥及難治性抑郁癥的療效已獲得多項研究的充分證實[7-9]，并于2018 年受美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于抑郁癥的臨床治療，有效彌補(bǔ)了藥物及其他物理因子療法的不足[10]?；诖耍疚膶TMS 技術(shù)在PPD中的治療作用展開綜述。

1 rTMS技術(shù)在產(chǎn)后抑郁癥中的作用機(jī)制

rTMS 脈沖磁場產(chǎn)生的感應(yīng)電流可透過顱骨，作用于前額葉皮質(zhì)，引起皮質(zhì)可塑性的持續(xù)改變，同時能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性和神經(jīng)突觸的功能[11]，對神經(jīng)遞質(zhì)（5-羥色胺、多巴胺、谷氨酸等）、激素的產(chǎn)生、釋放具有調(diào)節(jié)作用，從而緩解患者的臨床癥狀[12]。rTMS 低頻率刺激可產(chǎn)生抑制性突觸后電位總和，抑制刺激部位神經(jīng)；而高頻率、高強(qiáng)度刺激則具有相反的興奮作用。運用不同參數(shù)的刺激，rTMS 可改善腦區(qū)的血液、代謝、興奮性及內(nèi)分泌，起到相應(yīng)的治療作用。

抑郁癥患者左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)腦血流灌注減少，且功能異常減弱，而右側(cè)功能增強(qiáng)[13-14]。此外，由于邊緣系統(tǒng)和前額葉均是重要的情感調(diào)節(jié)區(qū)，涉及執(zhí)行功能和工作記憶等多種功能，故用rTMS 高頻刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，低頻率刺激右側(cè)，可增加血流灌注，加快代謝，同時，可起到調(diào)節(jié)情緒的作用。然而，在臨床治療參數(shù)的選擇上，目前尚無一致看法。Miron等[15]認(rèn)為，低頻rTMS刺激右側(cè)的療效優(yōu)于高頻治療左側(cè)，Paul等[16-17]認(rèn)為，二者并無顯著差異。

2 rTMS在產(chǎn)后抑郁中的治療作用

2.1 緩解抑郁癥狀 Avissar 等[18]對抑郁癥患者采用高頻rTMS刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（dorsolateral prefrontal cortex，DLFPC）進(jìn)行治療，與治療前比較，治療后患者的漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression rating scale，HAMD）評分顯著升高，表明rTMS 療法能有效改善患者的抑郁情緒，緩解患者的抑郁癥狀。陳松等[19]對86 例產(chǎn)后抑郁患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)高頻rTMS 能顯著降低HAMD 量表及焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分，有效改善產(chǎn)后抑郁患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。婁鳳艷等[20]認(rèn)為，rTMS技術(shù)可通過調(diào)節(jié)5-羥色胺轉(zhuǎn)運體而平衡血清素系統(tǒng)，有效改善患者的抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量，預(yù)防自殺。王禎等[21]研究認(rèn)為，1 Hz的rTMS能通過改善孕酮（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）等激素水平，顯著改善產(chǎn)后抑郁患者的抑郁狀態(tài)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。張穎等[22]研究發(fā)現(xiàn)，氟西汀聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、腦波同步療法，比單純使用氟西汀藥物治療效果更顯著，愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edingburgh postnatal depression scale，EPDS）、HAMD的評分在第2、4、6周后均下降且下降趨勢均快于氟西汀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 改善認(rèn)知功能 產(chǎn)后抑郁患者的個性特征一定程度上是產(chǎn)后抑郁的影響因素[23]，神經(jīng)質(zhì)、自我中心、情緒不穩(wěn)、性格內(nèi)向的產(chǎn)婦更易產(chǎn)生非理性的思想及負(fù)性情緒，且很難適應(yīng)母親這一角色的轉(zhuǎn)變[24]。故認(rèn)知功能的改善對于產(chǎn)后抑郁癥患者至關(guān)重要，能有效幫助其發(fā)揮自我主觀能動性，增加互動交流，提高患者的環(huán)境適應(yīng)性，增強(qiáng)其自尊、生命價值。

黃平等[25]研究中，對產(chǎn)后抑郁癥患者使用高頻rTMS合并認(rèn)知療法發(fā)現(xiàn)，患者的抑郁癥狀均有所改善，認(rèn)知功能由于文化程度的差異也有不同程度的提高。蔣成娣[26]的研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸帕羅西汀與10 Hz rTMS聯(lián)合治療7周后，觀察組簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）及36健康調(diào)查簡表（36-item short form health survey，SF-36）評分均高于對照組（僅用鹽酸帕羅西汀），提示rTMS能有效改善認(rèn)知功能，并提高患者的生活質(zhì)量。Myczkowski等[27]對14位患者進(jìn)行6周的高頻rTMS治療發(fā)現(xiàn)，rTMS 療法能顯著改善患者的認(rèn)知功能及家庭、社會的適應(yīng)性。張義等[28]將120 例產(chǎn)后抑郁的患者隨機(jī)分為氟西汀+重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療組、氟西汀治療組和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療組，比較3組治療效果及認(rèn)知功能的改善情況，治療10周后發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥物聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療組患者的抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能改善情況均優(yōu)于氟西汀治療組和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療組。

2.3 改善泌乳狀態(tài) 產(chǎn)后抑郁會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致產(chǎn)婦生理功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致乳汁分泌不足，甚至影響產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)信心，從而出現(xiàn)喂養(yǎng)障礙。早期采取抗抑郁藥物治療方法，起效慢，且存在一定的安全問題，故探索新的物理治療方式，對產(chǎn)后抑郁患者尤為重要。張建芬[29]對62例產(chǎn)后抑郁障礙患者的臨床研究中，將對照組進(jìn)行常規(guī)治療及護(hù)理，觀察組進(jìn)行常規(guī)治療護(hù)理并給予高頻rTMS治療發(fā)現(xiàn)，治療第1、2、4、6周，兩組血清泌乳素和泌乳量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明rTMS聯(lián)合常規(guī)護(hù)理能有效改善產(chǎn)婦的泌乳狀態(tài)。此外，Cox 等[30]對6 例產(chǎn)后抑郁障患者進(jìn)行左前額葉皮質(zhì)的高頻rTMS刺激，可改善患者的抑郁癥狀，提高母乳質(zhì)量，顯著增多泌乳量。夏苗苗等[31]對65例產(chǎn)后抑郁癥患者進(jìn)行高低頻聯(lián)合rTMS刺激發(fā)現(xiàn)，rTMS不僅可改善患者抑郁癥狀，有效緩解其不良情緒，還可有效促進(jìn)患者泌乳素的分泌，改善患者的泌乳狀態(tài)，進(jìn)而增加其泌乳量。

2.4 安全性評估 rTMS技術(shù)具有無創(chuàng)、無痛、無接觸、治療效果深入、不良反應(yīng)少、療效好等優(yōu)點[32]。Ganho-ávila等[33]研究表明，對產(chǎn)婦給予藥物和其他治療方法，rTMS具有良好的可接受性。高慧敏等[34]在研究重復(fù)經(jīng)顱磁刺激合并小劑量抗抑郁藥在產(chǎn)后抑郁的治療中發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的臨床療效總評量表（clinical global impression，CGI）評定結(jié)果與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明rTMS作為一種非藥物治療副作用少，療效佳。這一結(jié)論與時增科等[35]研究結(jié)論相似。此外，Garcia等[36]對9例PPD患者進(jìn)行rTMS治療結(jié)果顯示，僅在治療2周后，HAMD、EPDS、抑郁癥狀學(xué)自我報告量表（inventory of depressive symptomatology-self-rated versions，IDS-SR）及臨床療效總評量表-嚴(yán)重程度（clinical global impression-severity，CGI-S）評分均顯著下降，其中7 例患者療效至少維持180 d，證明其安全性可得到保障，療效更持久。但也有研究表明，高頻rTMS 治療抑郁癥過程中，部分患者會出現(xiàn)頭痛、局部疼痛、刺激部位頭皮燒灼、面部肌肉抽搐等癥狀，程度均在可忍受范圍，在調(diào)整參數(shù)設(shè)置或暫停治療后，癥狀均可得到緩解，隨后則可繼續(xù)治療[37]。部分產(chǎn)前抑郁患者在接受rTMS治療過程中，會出現(xiàn)宮縮，屬于正常情況，產(chǎn)后嬰兒出生情況均正常，母嬰交流及喂養(yǎng)過程均未受影響，且能有效緩解產(chǎn)后不良情緒[38]。

3 總結(jié)與展望

rTMS 技術(shù)在臨床中多聯(lián)合藥物、心理治療等方法，對產(chǎn)后抑郁有療效顯著，能緩解抑郁癥狀，改善認(rèn)知功能，促進(jìn)泌乳量，提高患者的生活質(zhì)量。且在目前研究中，其安全性基本可得到保障。但是，大多數(shù)臨床研究中，均存在治療參數(shù)、部位、療程等差異。所以，盡管大多研究顯示rTMS 可有效治療產(chǎn)后抑郁癥，但仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)，無法確定目前的最佳方案。此外，如何根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、臨床癥狀、皮層興奮的特異性等因素優(yōu)化rTMS治療方案，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)個體化治療，以獲得更好的臨床療效，仍需要大量臨床研究進(jìn)一步完善。