洪 玲,翁 莉,全惠云,李克華,王雨璇

南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院(南京市婦幼保健院),江蘇210004

母乳是嬰兒成長最自然、最安全、最完整的天然食物,它含有嬰兒成長所需的所有營養(yǎng)和抗體,還擁有配方奶所缺乏的各種宏量元素、微量元素、許多活性成分以及多種諸如免疫細胞、干細胞等活性細胞。母乳喂養(yǎng)可降低嬰兒感染、腹瀉、過敏、哮喘以及猝死的風險,美國兒科學會建議純母乳喂養(yǎng)嬰兒至出生后6個月[1]。母乳對于早產兒尤其是極低出生體重兒(very low birth weight infant,VLBW)具有更加重要的作用。VLBW指出生體重<1 500 g的早產兒,VLBW更容易出現(xiàn)敗血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、新生兒壞死性小腸結腸炎及宮外生長發(fā)育遲緩等并發(fā)癥[2],母乳喂養(yǎng)有利于抑制或者有效預防這些并發(fā)癥的發(fā)生。早期初乳以及之后持續(xù)母乳喂養(yǎng)是預防新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)的不可替代的方法[1]。很長一段時間,學者們都在討論以何種方式來喂養(yǎng)早產兒,新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit,NICU)常常以嬰兒能否進行奶瓶喂養(yǎng)以及喂養(yǎng)效果來評估嬰兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力,然后才從奶瓶喂養(yǎng)過渡到直接哺乳,然而奶瓶喂養(yǎng)過程中,正常呼吸節(jié)律,吞咽安全性等都對早產兒具有潛在危險性。而直接哺乳時,早產兒的血氧飽和度和體溫調節(jié)更佳,生理更穩(wěn)定。因此，本研究分析早產兒直接哺乳對新生兒及母親的益處，對早產兒直接哺乳的建立進行綜述,并討論分析存在的困難與挑戰(zhàn)。

1 早產兒直接哺乳的益處與必要性

1.1 直接哺乳對早產兒的益處

當母親直接哺乳時,可以傳遞視、觸、聽、嗅等信息,被母親擁抱,聽到熟悉的心臟搏動和呼吸聲,可以使早產兒獲得舒適和安全感,促進早產兒覺醒狀態(tài)的出現(xiàn),有利于鍛煉進食技能并促進泌乳[3];Po-Nien Tsao研究發(fā)現(xiàn)，母親的氣味還可以安撫早產兒,在進行一些有創(chuàng)操作時,可以幫助減少早產兒的哭鬧及心率、血氧飽和度的波動[4]。直接哺乳還可以有效地促進早產兒呼吸和吞咽,防止嗆奶。奶瓶喂養(yǎng)時,由于不用積極的吸吮就能使乳汁流出,嬰兒尚未做好吞咽準備,容易發(fā)生嗆奶,而直接哺乳的嬰兒在吞咽前需先吸吮2～3 min,然后才將乳汁傳遞到咽部,有充足的時間為吞咽做準備,呼吸困擾明顯較奶瓶喂養(yǎng)時輕,而且避免了在喂養(yǎng)的前10 min內胃迅速擴張從而影響呼吸的弊端[5]。

1.2 直接哺乳對母親的益處

直接哺乳時,母親與嬰兒通過皮膚、體溫、心臟搏動、呼吸、眼神、語言等多種渠道和方式進行交流,增加了情感、關愛等生理學-心理學刺激[6],不僅能夠增進母嬰之間的親密關系,還可以促進母親催產素、催乳素的釋放,以保持泌乳。

Mawson等[7]的研究表明,直接哺乳可能對母親和嬰兒都具有幫助其進化適應功能。直接哺乳在將重要的營養(yǎng)物質傳遞給嬰兒的同時,又給母親提供了一種降低體內類視色素(一種濃度較高的類維生素A,潛在毒性,與認知障礙和情緒障礙有關)濃度的自然手段。因此,對母親而言,直接哺乳可以起到減少產后應激創(chuàng)傷和抑郁風險的作用[8],減少母親的分離性焦慮。

1.3 直接哺乳對母嬰的益處

有文獻顯示,影響早產兒母乳喂養(yǎng)的研究大部分都涉及母親應以何種形式提供自己的母乳。持續(xù)母乳喂養(yǎng)是嬰兒和母親的共同目標,而直接哺乳可以提高母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間,使早產兒更容易喂養(yǎng)至世界衛(wèi)生組織(WHO)建議的健康標準,在NICU使用母乳會讓母親在出院后數(shù)月繼續(xù)為其嬰兒提供母乳的可能性更大[9]。

2 早產兒直接哺乳方法的建立

雖然對NICU內的患兒進行直接哺乳至關重要,但是NICU的母乳喂養(yǎng)率卻并不高,目前我國的NICU仍然是封閉式或半封閉式管理,由于早產兒的特殊性,出生后的母嬰分離環(huán)境,導致對VLBW進行直接哺乳成為具有挑戰(zhàn)性的難題。

直接哺乳指的是嬰兒直接從母親乳房進行喂養(yǎng),而早產兒由于其生理特殊性,直接哺乳較足月兒不同,一般分為4個階段:①開始直接哺乳。早產兒首次被放置在母親乳房上或附近進行舔舐、品嘗(但不一定是吮吸和吞咽)時的描述。②首次完全母乳喂養(yǎng)。早產兒首次從乳房完成母乳喂養(yǎng)的過程(即哺乳達到一定的量,或者能夠確定嬰兒哺乳完成后不需要再次補充喂養(yǎng))。③建立直接母乳喂養(yǎng)。母親知曉應何時對早產兒進行直接哺乳。④早產兒與母親之間建立直接哺乳親密關系[9]。

2.1 對早產兒直接哺乳的可行性研究

既往的研究發(fā)現(xiàn),胎兒胎齡達12周時就開始出現(xiàn)吞咽羊水的行為,母親妊娠15周時就可檢測到胎兒口部的吸吮動作[5]。因此,早產兒也有吸吮和吞咽的經(jīng)驗。但即便如此,由于他們尚未達到呼吸-吸吮-吞咽的協(xié)調,早期母乳喂養(yǎng)的最大臨床關注點是嬰兒的生理的安全(即能量消耗、生理穩(wěn)定性和呼吸暫停的發(fā)生)。

2.1.1 直接哺乳不會消耗早產兒生長所需的能量

Berger等[10]對20例胎齡(33.0±1.4)周,出生體重1 480～2 210 g(平均1 859 g)的早產兒在奶瓶喂養(yǎng)和直接哺乳時的靜息能量消耗進行了比較,按年齡順序觀察早產兒(22±9)d,雖然直接哺乳所需的時間明顯長于奶瓶喂養(yǎng)的時間,但靜息能量消耗沒有差異。

2.1.2 直接哺乳時早產兒的吸吮能力及生理穩(wěn)定性更理想

Nyqvist等[11-13]的研究觀察了胎齡26～37周早產兒的變化,這些嬰兒在解除呼吸支持或者呼吸穩(wěn)定后開始母乳喂養(yǎng),母親和嬰兒一起入住NICU,母親能夠每天24 h陪伴嬰兒并持續(xù)數(shù)周,以促進直接哺乳的進程。Nyqvist等[11-13]通過直接觀察早產兒母乳喂養(yǎng)行為量表(PIBBS)和使用肌電圖(EMG)檢查了26例胎齡32～37周的早產兒的吸吮能力。此肌電圖記錄了肌肉在吸吮過程中發(fā)出的電脈沖,用于評估在34周出生后的早產兒的喂奶效率。母乳喂養(yǎng)期間記錄的嬰兒眼輪匝肌運動結果，在PIBBS觀察與肌電圖追蹤之間具有85%的一致性,顯示了直接哺乳時早產兒的吸吮能力及生理穩(wěn)定性更理想,無須等待嬰兒有能力完全奶瓶喂養(yǎng)后再開始直接哺乳。從臨床實踐的角度,所有的早產兒,如果其生理狀態(tài)穩(wěn)定,就可以給予機會嘗試乳房上的直接哺乳。

2.2 促進早產兒直接哺乳的措施

盡管直接哺乳面臨著諸多困難與挑戰(zhàn),但隨著國內外學者的不斷嘗試與探索,已經(jīng)有多種基于循證的干預措施來提高母乳喂養(yǎng)率,同時有許多措施對于提高直接哺乳效率大有裨益。

2.2.1 建立多學科母乳喂養(yǎng)指導小組

由新生兒科和產科醫(yī)護人員組成,有針對性地對母親及家屬進行母乳喂養(yǎng)知識的宣教和講解;鼓勵母親堅持記錄吸乳日志;制定母乳喂養(yǎng)書面宣教資料;由母乳喂養(yǎng)專業(yè)護理人員對哺乳母親及家屬提供電話咨詢和母乳喂養(yǎng)過程中的問題反饋,并督促其堅持喂養(yǎng)母乳[14],通過幫助母親維持泌乳量,提高母乳喂養(yǎng)意識,為早產兒的直接哺乳奠定了基礎。

2.2.2 母乳喂養(yǎng)干預計劃

母乳喂養(yǎng)干預計劃通常包括護理教育、增加哺乳咨詢師的可用性[15]、制定單位特異性母乳喂養(yǎng)方案、積極支持母親哺乳(這種支持是個性化的,包括實際支持和情感支持)[16],在提高母親母乳喂養(yǎng)知識的同時,也為早產兒直接哺乳的實施起到一定的促進作用。

2.2.3 住院期間提倡袋鼠式護理和家庭參與式護理

皮膚接觸可降低低出生體重兒的發(fā)病率和死亡率。在母嬰條件許可的情況下,實施袋鼠式護理,袋鼠式護理是基于袋鼠的姿勢,即早產兒的母(父)親將其豎直地抱在胸前,皮膚直接接觸到母親的乳房,外面覆蓋外套或被子,通過皮膚接觸等為早產兒提供其所需的安全感和溫暖,它具有降低早產兒死亡率、改善早產兒神經(jīng)行為狀態(tài)、減輕早產兒疼痛、促進母乳喂養(yǎng)以及縮短住院時長等益處[17]。提供早產兒家庭陪護病房,實施家庭參與式護理,提供口咽初乳體驗[18]、母乳捐贈、健康咨詢等一系列已經(jīng)在實施的措施證明,早產兒出院后的母乳喂養(yǎng)率是有所提高的[19],與此同時,這些措施也為直接哺乳的建立創(chuàng)造了一個有益的環(huán)境。

2.2.4 口腔感覺運動干預

口腔感覺運動干預包括口腔按摩、口腔支持、非營養(yǎng)性吸吮等,是一種安全、低成本的干預措施。早期口腔運動干預能夠縮短VLBW完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需的時間以及降低喂養(yǎng)過程中的不良反應發(fā)生率,提高VLBW開始經(jīng)口喂養(yǎng)時喂養(yǎng)效率和出院體質量[20]。這些措施的實施加速了完全口服喂養(yǎng)進程,同時促進了直接哺乳的建立,從而提高了出院時早產兒的母乳喂養(yǎng)率。

2.2.5 家庭成員和社會支持

家庭成員及社會的支持對早產兒母親有很大幫助。早產兒因入住NICU后,早產兒母親的焦慮情緒一方面會影響母乳分泌,另一方面會影響母乳喂養(yǎng)的積極性。家庭成員通過給予早產兒母親安慰及支持,穩(wěn)定早產兒母親的情緒,支持其進行母乳喂養(yǎng),幫助建立直接哺乳,使得母親心理得到支持。社會的支持包括公共衛(wèi)生工作共人員及社區(qū)工作人員進行的知識宣教,使大眾在平時就認識到母乳喂養(yǎng)的重要性,加強人們對母乳喂養(yǎng)的認可和支持[21]。建立母乳喂養(yǎng)微信群,建立早產兒母親微信群,由有經(jīng)驗的母親作為志愿者,向新入院的早產兒母親傳授母乳喂養(yǎng)的幫助和支持[14],這一系列措施使直接哺乳得到有效推廣與支持。

2.2.6 建立母乳庫

母乳庫的建立可提高早產兒在院期間母乳喂養(yǎng)率,降低早產兒壞死性小腸結腸炎、敗血癥、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率,促進其生長發(fā)育恢復。同時提升家屬滿意度,縮短住院時間,也相應提升預后質量,對后續(xù)持續(xù)母乳喂養(yǎng)起到了重要的作用[22]。

3 展望

對于早產兒來說,直接哺乳的優(yōu)勢包括:①母乳活性成分、母乳成分的活性保障(如母乳中含有的干細胞、外泌體等),這些物質能夠為嬰兒提供免疫保護、促進嬰兒各個器官的發(fā)育;②直接哺乳能夠更好地促進吞咽,同時減輕嬰兒的呼吸困擾。對母親來說,直接哺乳的優(yōu)勢包括:母親生殖力保存、腫瘤發(fā)生率降低、抑郁等圍生期行為心理變化的改善等。

盡管早產兒直接哺乳能夠保證嬰兒的生命體征的穩(wěn)定、延長母乳喂養(yǎng)的時間、提高母乳喂養(yǎng)率。但各種問題仍較多，諸如缺乏相關的直接哺乳指南導致早產兒母親認知不足;母嬰分室的環(huán)境;直接哺乳的方法和手段未得到有效推廣;不同胎齡的早產兒所需的營養(yǎng)物質并不完全相同;早產兒何時經(jīng)口喂養(yǎng)的不確定性等都對直接哺乳提出了挑戰(zhàn)。

早產兒直接哺乳目前仍然存在一些尚未突破的瓶頸和困難,但是直接哺乳對于早產兒的必要性依然毋庸置疑。尤其是對晚期早產兒和出院后早產兒,給予母親科學的哺乳知識、采取有效的干預措施和個體化的喂養(yǎng)指導是保證早產兒直接哺乳成功的關鍵。早在2015年王丹華[23]便提出了適合早產兒的個體化喂養(yǎng)方案。目前關于早產兒直接哺乳問題的探索仍在不斷深入,這一目標的實現(xiàn)仍需醫(yī)務人員不懈的努力。醫(yī)務人員可以通過展開臨床實踐、收集循證證據(jù)、醫(yī)護與家長協(xié)同、家庭式病房過渡等各種嘗試和實踐來早日幫助早產兒實現(xiàn)安全的直接哺乳。