張玉華，戴凌青，徐玉琴，張建萍

揚州市婦幼保健院(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院),江蘇225002

手術(shù)隔離技術(shù)是指在無菌操作原則的基礎(chǔ)上、外科手術(shù)過程中采取的一系列隔離措施,將腫瘤細胞、污染源、感染源等與正常組織隔離,以防止或減少腫瘤細胞、種植細胞、污染源、感染源的脫落、種植和播散的技術(shù)[1],是中華護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會在2016年版《手術(shù)室護理實踐指南》中首次提出的專業(yè)術(shù)語,是將腫瘤手術(shù)的“無瘤技術(shù)”概念延伸到各種外科手術(shù)中,除接觸腫瘤組織,在接觸空腔臟器、感染組織、具有種植功能組織等時都應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)隔離。剖宮產(chǎn)病人術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生在腹壁切口瘢痕位置[2],組織形態(tài)學(xué)上雖呈良性,臨床行為學(xué)上卻有侵襲、遠處轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的特點,且單純藥物治療效果不佳,必須行手術(shù)切除,嚴(yán)重影響病人的健康情況及生活質(zhì)量[3]?；?防優(yōu)于治"的理念,我院手術(shù)室護理團隊從2017年起將手術(shù)隔離技術(shù)應(yīng)用到剖宮產(chǎn)中,并將2017—2018年使用手術(shù)隔離技術(shù)進行術(shù)中配合的剖宮產(chǎn)與2015年—2016年使用常規(guī)傳統(tǒng)方法進行術(shù)中配合的剖宮產(chǎn)進行回顧性對比研究,研究剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦1 890例。2017年—2018年剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦941例為觀察組,年齡20～40(27.07±3.75)歲;孕次1～6(1.55±1.07)次;產(chǎn)次1～3(1.13±0.37)次;初產(chǎn)婦857例,經(jīng)產(chǎn)婦84例。2015年—2016年剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦949例為對照組，年齡21～39(26.74±3.89)歲;孕次1～5(1.58±0.97)次;產(chǎn)次1～3(1.13±0.35)次;初產(chǎn)婦852例,經(jīng)產(chǎn)婦97例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎、足月產(chǎn)、活產(chǎn);②既往無盆腹腔手術(shù)史和剖宮產(chǎn)史;③年齡20～40歲;④均為日間擇期剖宮產(chǎn);⑤病史資料完整;⑥愿意接受術(shù)后隨訪2年者。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕期有嚴(yán)重合并癥者;②有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤等病史者;③生殖道畸形者;④有產(chǎn)后出血及術(shù)中使用大量子宮收縮藥者;⑤不愿接受術(shù)后隨訪和隨訪觀察期中斷者。

表1 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

對照組剖宮產(chǎn)手術(shù)實施手術(shù)隔離技術(shù)前的常規(guī)傳統(tǒng)術(shù)中配合。觀察組進行改進,采用手術(shù)隔離技術(shù)進行術(shù)中配合,具體如下:

1.2.1 器械改進

產(chǎn)科器械包內(nèi)添加血管鉗、持針器、剪刀,使關(guān)腹前、后器械能專項專用;添加治療碗,使沖洗腹腔的溫鹽水專盆專用;敷料包內(nèi)添加無菌治療巾,用于關(guān)腹前重建隔離區(qū)域;添置可移動式專用擱盆架及不銹鋼大盆專用盛放使用后的大紗布。

1.2.2 培訓(xùn)學(xué)習(xí),制定規(guī)范

組織手術(shù)室護士學(xué)習(xí)子宮內(nèi)膜異位癥及手術(shù)隔離技術(shù)的相關(guān)知識,使他們了解腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的危害、影響因素及手術(shù)隔離技術(shù)的目的、操作要點,提高他們的隔離意識,并制定標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)中配合流程。

1.2.3 術(shù)中管理

參與剖宮產(chǎn)手術(shù)的護士,必須嚴(yán)格按照手術(shù)隔離技術(shù)進行術(shù)中配合并指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.3.1 術(shù)中器械的管理

器械護士上臺清點物品后,預(yù)留4把血管鉗、1把持針器、1把線剪放在無菌臺的左側(cè)相對“清潔區(qū)”作關(guān)腹使用,關(guān)腹前不得觸碰。接觸過子宮切口的血管鉗、艾力斯、持針器、縫針等使用后放置于相對“隔離區(qū)”,一律不再用于縫合腹膜及腹壁各層,用于子宮切口止血的切口鉗或艾力斯及進入宮腔清除殘余胎盤組織的卵圓鉗、刮匙等使用后放“隔離區(qū)”?！案綦x區(qū)”的器械禁止觸碰,不慎觸及,必須更換手套。

1.2.3.2 手術(shù)切口的管理

腹膜切開后用2塊鹽水紗墊鋪置切口周圍保護切口創(chuàng)面,子宮切口縫合畢、沖洗腹腔前才可取下。胎兒娩出后、胎盤娩出前,在切口下端再加鋪一塊鹽水大紗布,減少宮腔內(nèi)血液或羊水污染切口的機會。

1.2.3.3 羊水的管理

子宮切開后,應(yīng)使羊水緩慢流出并迅速吸盡,防止羊水外溢。避免用紗布擦拭羊水,必須擦拭時,使用后的紗布應(yīng)棄之不可再用。因病情所需沖洗宮腔時,要防止沖洗液污染腹壁切口。

1.2.3.4 胎盤的管理

胎盤盡量自然娩出盛于治療碗內(nèi)放置“隔離區(qū)”,不得用手觸碰。若懷疑胎盤娩出欠完整,必須檢查胎盤時,可遞至臺下,由巡回護士鋪開,手術(shù)醫(yī)師查看,禁止在手術(shù)區(qū)域檢查胎盤。

1.2.3.5 敷料的管理

手術(shù)開始前預(yù)留2塊無菌治療巾,放于“清潔區(qū)”,子宮切口縫合后、關(guān)閉腹膜前鋪置于手術(shù)切口上下,重新建立隔離區(qū)域。各環(huán)節(jié)使用的大紗布應(yīng)專用,如切開腹壁的、清理宮腔的、縫合子宮切口的、關(guān)閉腹膜腹壁的等,不得交叉使用,也不得用生理鹽水清洗后再使用。所有使用過的紗布器械護士用專一組織鉗夾取直接棄于臺下專用大盆內(nèi),嚴(yán)禁用手直接接觸。

1.2.3.6 子宮內(nèi)膜的保護

手術(shù)醫(yī)生縫合子宮時切忌野蠻操作,減少對子宮內(nèi)膜的刺激,從而減少子宮內(nèi)膜的脫落及種植。同時,縫線不要穿透子宮內(nèi)膜層,防止子宮內(nèi)膜破損、脫落。

1.2.3.7 術(shù)中銳利器械的管理

切開子宮的刀片、宮體注射縮宮素的注射器、縫合針等盡量采用無接觸傳遞,使用后及時收回置于專用彎盤內(nèi),禁止二次使用?？p合子宮的殘余線頭不得再用于縫合腹膜、脂肪等組織。

1.2.3.8 關(guān)閉腹腔的管理

子宮切口縫合畢,所有手術(shù)人員更換外科手套,用37～38 ℃生理鹽水沖洗腹腔并用更換后的吸引器頭吸盡,再以一塊清潔的鹽水大紗布清理腹腔,撤去縫合子宮所用器械物品,使用手術(shù)前預(yù)留的器械縫合腹膜及腹壁各層,腹膜縫合畢再用溫鹽水沖洗吸盡,縫合脂肪前用0.5%碘伏消毒切口周圍皮膚。

1.2.3.9 清點物品的管理

關(guān)腹前后清點物品時,器械護士以一把組織鉗指引,一一清點縫針、刀片、紗布、器械等,不得用手觸碰。使用后的大紗布,由巡回護士夾取清點。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

若術(shù)后腹壁切口位置出現(xiàn)周期性脹痛,且經(jīng)前2 d和經(jīng)期疼痛明顯、月經(jīng)結(jié)束后緩解[4];切口瘢痕處及周邊出現(xiàn)痛性包塊,且經(jīng)期增大、疼痛加劇,包塊隨著病程延長增大;B超示腹壁結(jié)節(jié)邊界不清、無回聲或低回聲,包塊內(nèi)血流信號明顯。即可診斷疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥,經(jīng)手術(shù)切除、病理檢查后確診。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后每6個月觀察隨訪1次,共2年,兩組產(chǎn)婦進行術(shù)后同時段情況對比,比較兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后1年和2年腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,定性資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后1年、2年腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率均低于對照組(P<0.001),見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 概念與發(fā)病原因

子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位時,稱為子宮內(nèi)膜異位癥[5]。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥主要見于剖宮產(chǎn)術(shù)后,是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥。文獻報道,剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥常在剖宮產(chǎn)后1～5年出現(xiàn),記載發(fā)病時間最短為剖宮產(chǎn)術(shù)后1個月,最長為20年,多數(shù)在術(shù)后1～2年發(fā)病[6]。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制有多種學(xué)說,多數(shù)學(xué)者所認同的是“子宮內(nèi)膜種植學(xué)說”,并且在動物實驗中已經(jīng)證實,其本質(zhì)屬醫(yī)源性傳播,即剖宮產(chǎn)手術(shù)時通過無菌手套、器械、敷料等介質(zhì)將肉眼不易見到的游離的子宮內(nèi)膜碎片攜帶至切口,在該部位種植生長[7],且在卵巢激素的作用下周期性地發(fā)生與子宮內(nèi)膜一致的增殖、分泌、剝脫、出血等變化,最終發(fā)展成子宮內(nèi)膜異位病灶。

3.2 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的治療及預(yù)防

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥常用的治療方法有藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療一般使用能抑制及對抗卵巢周期性分泌的藥物,但此類藥物須大劑量、長時間使用才能達到療效,且有一定的藥物不良反應(yīng),病人難以堅持,手術(shù)治療雖可有效切除腫塊,但術(shù)中可能會存在殘余病灶,所以術(shù)后復(fù)發(fā)率高,近年來業(yè)內(nèi)人士較認同的治療方法是手術(shù)切除聯(lián)合藥物治療,可有效改善病人臨床癥狀,提高治療效果,降低復(fù)發(fā)率[8-10]。有研究表明剖宮產(chǎn)后發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的概率為0.05%～8.00%[11]。但其實際發(fā)生率遠比病歷診斷率更高[12]。另外腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率密不可分,臨床工作中要提高陰道助產(chǎn)技術(shù),嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證,減少非必要的剖宮產(chǎn)手術(shù),隨著近年來無痛分娩技術(shù)的廣泛開展和對剖宮產(chǎn)率的有效控制,相信剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率一定會有所下降。有報道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后哺乳時間超過半年的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率明顯低于哺乳期不足半年的產(chǎn)婦[13],這是因為產(chǎn)婦堅持哺乳可延緩卵巢功能恢復(fù),推遲月經(jīng)復(fù)潮的時間,不利于切口種植內(nèi)膜組織的生長,所以要加強母乳喂養(yǎng)宣教,鼓勵產(chǎn)婦堅持母乳喂養(yǎng)1～2年。但不論藥物治療還是手術(shù)治療對病人都是身心傷害,故預(yù)防很重要,要在術(shù)中采取保護性措施、改進操作方法,減少或杜絕腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

3.3 本研究的價值與效果

本研究采用的手術(shù)隔離技術(shù)及其作用有:①腹膜打開后,以4層鹽水紗墊保護腹壁切口,防止了子宮內(nèi)膜直接污染腹壁切口。②無菌器械臺上“清潔區(qū)”和“隔離區(qū)”的相對劃分和關(guān)腹前、后器械物品的嚴(yán)格區(qū)分,杜絕了殘留于縫合子宮所用器械物品上的子宮內(nèi)膜碎片直接帶入腹壁組織。③使用后的大紗布一律棄于臺下專用盆內(nèi),避免殘留于紗布上的子宮內(nèi)膜污染臺上無菌區(qū)域及器械護士的手。④禁止術(shù)中在手術(shù)區(qū)域檢查胎盤完整性,防止胎膜及子宮內(nèi)膜碎屑殘留于手術(shù)區(qū)敷料。⑤打開羊膜囊吸羊水時,先切開一小口并迅速吸引,避免了混有子宮內(nèi)膜碎片的羊水污染腹壁切口。⑥關(guān)腹前在切口上下再各鋪置一無菌巾,重新建立新的無菌區(qū),隔離了娩出胎盤和清理宮腔時可能殘留的子宮內(nèi)膜組織。⑦子宮切口縫合后、關(guān)閉腹膜前,沖洗腹腔和腹壁切口,可去除殘留于腹腔和腹壁切口的子宮內(nèi)膜碎片。⑧關(guān)腹前更換手套和吸引器頭,防止與宮腔接觸過的手套和吸引器頭殘留的子宮內(nèi)膜污染腹壁。⑨術(shù)中器械護士清點物品時以一清潔的組織鉗指引,避免了更換手套后的手再次污染。這些隔離技術(shù)有效地避免了洗手護士和術(shù)者手被污染,繼而保證了手術(shù)器械不被污染、腹壁切口不被污染。最終使用手術(shù)隔離技術(shù)進行術(shù)中配合的觀察組941例剖宮產(chǎn)術(shù)后第1年未發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病例,術(shù)后第2年發(fā)生2例,發(fā)生率分別為0和0.2%。而未使用手術(shù)隔離技術(shù)進行術(shù)中配合的對照組949例剖宮產(chǎn)中術(shù)后第1年發(fā)生17例,術(shù)后第2年有38例發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥,發(fā)生率分別為1.8%和4.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

4 小結(jié)

手術(shù)隔離技術(shù)是一項新型的護理技術(shù),要求手術(shù)室護理人員必須像對待無菌技術(shù)一樣重視。本研究證實手術(shù)隔離技術(shù)的正確實施會減少剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生,提供更安全的手術(shù)保障,值得在剖宮產(chǎn)手術(shù)中推廣使用。作為手術(shù)室護士首先要有“慎獨”精神,嚴(yán)格遵循操作規(guī)程,其次要明確術(shù)中隔離技術(shù)要點,把隔離技術(shù)切實貫穿于手術(shù)全過程。然而有調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分手術(shù)室護士缺乏手術(shù)隔離技術(shù)相關(guān)知識,操作不規(guī)范,責(zé)任定位不高[14]。這就要求手術(shù)室管理者不僅要注重知識、技能的學(xué)習(xí)培訓(xùn),還要重視年輕護士對手術(shù)隔離技術(shù)知-信-行的轉(zhuǎn)變,增強他們的防范意識。同時,要與產(chǎn)科醫(yī)生多溝通交流,讓他們參與其中,改變一些手術(shù)醫(yī)生術(shù)中易損傷子宮內(nèi)膜的不良操作習(xí)慣,提高手術(shù)質(zhì)量,醫(yī)護共同協(xié)作,切實保障手術(shù)病人的安全。然而時至今日,對手術(shù)隔離技術(shù)在剖宮產(chǎn)中的運用相關(guān)研究及報道甚少,其優(yōu)化措施和規(guī)范性還待進一步研究和完善。本研究的隔離措施中,由于條件有限,防護措施和物品還有待提高,比如用大紗墊保護腹壁切口還有一定的缺陷,因為紗布的親水性較強,血液、沖洗液和羊水可透過紗布,其中的子宮內(nèi)膜碎片仍會穿過紗布種植于腹壁切口。所以術(shù)中雖已采取了嚴(yán)密的手術(shù)隔離技術(shù),但還出現(xiàn)有腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的病例,今后需繼續(xù)改進,尋找到更好的隔離用物、優(yōu)化手術(shù)隔離技術(shù),切實杜絕剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。