唐云云,曾冬陽(yáng),李 娟*,吳小芳

1.鹽城市第二人民醫(yī)院,江蘇224000;2.海南醫(yī)學(xué)院;3.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

腹部切口脂肪液化是婦科術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[1],主要是指手術(shù)切口處或者皮下脂肪細(xì)胞破裂后脂肪滴流出,形成液態(tài)脂肪,是一種無(wú)菌性炎性反應(yīng)癥[2]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確,多與體型肥胖、貧血、高頻電刀、腹部黏合劑以及切口暴露時(shí)間等因素有關(guān)[3-6],臨床主要表現(xiàn)是腹部切口滲液呈淡黃色油脂樣,伴有膿黃色分泌物[2],若不及時(shí)處理,任其繼續(xù)發(fā)展,會(huì)形成惡性循環(huán),造成傷口繼發(fā)感染,是影響傷口愈合的主要危險(xiǎn)因素[7],且大部分病人都對(duì)婦科腹部手術(shù)缺乏認(rèn)知,極易導(dǎo)致病人在此過(guò)程中產(chǎn)生焦慮、煩躁以及抑郁等負(fù)性情緒[8],對(duì)病人的身心健康造成嚴(yán)重影響。因此，總結(jié)1例子宮肌瘤術(shù)后腹部切口裂開合并脂肪液化行傷口拉合有效治愈的臨床經(jīng)驗(yàn),為臨床的疾病預(yù)防及后續(xù)治療提供參考。

1 病例介紹

病人王某,女,49歲,2019年7月7日因子宮明顯增大伴疼痛1月余入院,入科后完善相關(guān)檢查,B超提示為子宮肌瘤,既往無(wú)外傷、手術(shù)及藥物、食物過(guò)敏史,病人于2019年7月11日在硬膜外麻醉下行腹式子宮肌瘤剜除術(shù),術(shù)程順利,術(shù)后予傷口縫合。術(shù)后病理結(jié)果:(子宮腫物)平滑肌瘤伴脂肪分化。7月18日晨間在為病人腹部傷口拆線換藥時(shí)發(fā)現(xiàn),病人傷口中上段(2/3)有少量黃色油性滲出,擠壓傷口,見油性滲出增多,考慮手術(shù)后傷口愈合欠佳,脂肪液化,故予打開傷口,傷口范圍約7 cm×2 cm×2 cm,創(chuàng)面深達(dá)腹直肌前鞘,傷口未向兩側(cè)潛行,留取分泌物行腹部傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。病人腹部切口發(fā)生脂肪液化后,對(duì)病人腹部切口進(jìn)行清創(chuàng)、換藥,并行免縫拉合聯(lián)合腹帶加壓固定治療,定期門診換藥隨診。

2 循證護(hù)理實(shí)踐

2.1 確定護(hù)理問(wèn)題

采用目前國(guó)際通用模式PICO格式,提出具體的結(jié)構(gòu)化問(wèn)題,明確實(shí)踐范圍[9]。P指特定的人群(population):本例病人為子宮肌瘤術(shù)后切口愈合不良,油性滲出物增多且無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),出現(xiàn)脂肪液化現(xiàn)象。I指干預(yù)(intervention)因素:建立并實(shí)施新的腹部切口愈合措施,包括切口敷料的選擇、切口閉合技術(shù)等。C指對(duì)照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施(control/comparator):現(xiàn)行的腹部切口換藥采用絡(luò)合碘擦拭消毒切口,藻酸鹽和促細(xì)胞生長(zhǎng)因子聯(lián)合應(yīng)用促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),最后再使用拉合膠布(傷口免縫拉合方式)閉合傷口,外加腹帶加壓包扎固定。O為結(jié)局(outcome):傷口肉芽生長(zhǎng)新鮮,邊緣整齊無(wú)破損,傷口無(wú)感染,創(chuàng)面愈合,病人主訴無(wú)疼痛。目前要解決的主要問(wèn)題有:①如何減少切口滲液。病人在門診換藥過(guò)程中,常規(guī)使用過(guò)氧化氫、生理鹽水清洗傷口,利凡諾爾紗條引流,每次換藥發(fā)現(xiàn)切口滲液較多,影響切口愈合,如何改進(jìn)切口清洗、清創(chuàng)方法,選擇有效敷料,減少切口滲液,促進(jìn)切口愈合。②如何治療切口感染。病人在傷口門診治療中途,腹部切口出現(xiàn)感染征象，滲液繼發(fā)增多,呈膿性,有腐臭味,影響傷口愈合。如何治療切口感染,促進(jìn)切口愈合。③如何改進(jìn)切口閉合方式。病人子宮肌瘤術(shù)后因脂肪液化出現(xiàn)切口裂開的現(xiàn)象,這類傷口通常需要再次縫合處理,延長(zhǎng)了愈合時(shí)間,給病人心理和經(jīng)濟(jì)上增加了負(fù)擔(dān),如何改進(jìn)切口閉合方式,減輕病人痛苦,促進(jìn)切口愈合。

2.2 證據(jù)檢索

根據(jù)PICO模式所列的循證問(wèn)題,以英文檢索關(guān)鍵詞abdominal incision dehiscence,fat liquefaction,suture free pull,wound suture,wound debridement,wound dressing,以中文關(guān)鍵檢索詞腹部切口裂開、脂肪液化、免縫拉合、傷口縫合、傷口清創(chuàng)、傷口敷料檢索該領(lǐng)域的相關(guān)臨床實(shí)踐指南、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析等循證資源,主要檢索the Cochrane Library、MedLine、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.3 檢索結(jié)果和證據(jù)評(píng)價(jià)

經(jīng)閱讀文題、摘要和全文,剔除與本研究目的和方法不符合、重復(fù)文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)12篇,本病例所采用的證據(jù)主要來(lái)自RCT 7篇、Meta分析4篇、指南1篇。采用加拿大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)循證護(hù)理(RANO)(2007版)證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)及Joanna Briggs Institute(JBI)(2010版)證據(jù)推薦級(jí)別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)級(jí)別評(píng)定[9]。由2名研究生分別對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。首先各自評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量和證據(jù)級(jí)別后,再進(jìn)行交叉核對(duì),如有分歧或疑問(wèn)則由第3名研究生評(píng)價(jià)后共同商討決定。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)分級(jí)詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況及證據(jù)分級(jí)

2.4 檢索結(jié)果分析

2.4.1 減少切口滲液,促進(jìn)傷口愈合

2.4.1.1 切口處理與敷料選擇

Britto等[22]研究表明,傷口清洗液應(yīng)該用中性溶液(如生理鹽水)沖洗傷口,以洗掉傷口碎屑。切勿使用有害于傷口愈合的有毒或刺激性溶液,如過(guò)氧化氫。楊靜等[23]的研究也表明，使用生理鹽水替代碘伏溶液沖洗下肢潰瘍傷口,不僅可以減輕傷口疼痛程度,而且致使傷口感染率下降,傷口愈合良好,其療效明顯優(yōu)于碘伏。這與2014版壓瘡預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南[21]中推薦結(jié)果一致。Britto等[22]研究還表明,如果傷口的引流量很小,使用水膠體敷料會(huì)讓傷口保持干燥。如果滲出物較多,引流量較大,可使用吸收液體多的材料,如海藻酸鈉、氫纖、纖維素、泡沫等保持傷口干燥。馬雪玲等[24]通過(guò)對(duì)918例行開腹手術(shù)的腹部腫瘤病人研究結(jié)果得出:將藻酸鹽敷料應(yīng)用于腫瘤手術(shù)后脂肪液化傷口,能促進(jìn)傷口愈合,縮短換藥時(shí)間,減輕病人痛苦,減少病人醫(yī)療費(fèi)用。魯靜等[14]研究也表明，使用美鹽敷料進(jìn)行傷口引流與傳統(tǒng)紗布條引流相比,病人疼痛程度減輕,皮膚損傷、過(guò)敏以及二次縫合明顯減少。

2.4.1.2 負(fù)壓傷口療法

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道,負(fù)壓傷口療法(negative pressure wound therapy,NPWT)是治療各種不愈合傷口的有效方法,可通過(guò)負(fù)壓引流有效減少傷口滲液滲出,保持創(chuàng)面基底紅潤(rùn)干燥。趙毅濤[25]對(duì)國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究匯總結(jié)果表明,NPWT是一種高效引流方法,可將引流區(qū)的滲出物及時(shí)徹底清除,顯著加快感染腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合,有效預(yù)防手術(shù)切口積液。同時(shí)在國(guó)外有2個(gè)特殊案例也值得參考借鑒。其一為Asukai等[26]在2016年報(bào)道的1例懷孕19周婦女行卵巢囊腫切除術(shù)后第10天切口裂開行NPWT療法,整個(gè)療程持續(xù)8 d,入院第28天傷口完全閉合。研究結(jié)果顯示胎兒沒(méi)有受到任何不利影響,且隨后實(shí)現(xiàn)正常陰道分娩。其二為Zhang等[6]在2020年報(bào)道的1例40歲剖宮產(chǎn)病人,因高頻電刀及腹部黏合劑的使用,致產(chǎn)后3 d腹部裂開合并脂肪液化及大面積皮膚壞死,在術(shù)后第6天因傷口加重入院。入院后采用真空封閉引流(VSD)或真空輔助封閉(VAC)等方法,入院第25天,傷口完全閉合。研究結(jié)果顯示:在腹部傷口裂開、脂肪液化及大面積皮膚壞死時(shí),應(yīng)用NPWT治療,效果顯著。

2.4.1.3 胰島素樣生長(zhǎng)因子在創(chuàng)面愈合中的應(yīng)用

近年來(lái),隨著對(duì)創(chuàng)面愈合過(guò)程的深入研究,發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)因子參與損傷組織重建,在創(chuàng)面修復(fù)中起關(guān)鍵作用。在創(chuàng)面愈合過(guò)程中涉及的生長(zhǎng)因子主要包括表皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子以及血小板元性生長(zhǎng)因子等。Shi等[10]為確定皮下注射胰島素和高滲葡萄糖是否能促進(jìn)術(shù)后切口脂肪液化的愈合,開展了一項(xiàng)薈萃分析和系統(tǒng)回顧。檢索時(shí)間為1990年1月1日—2011年9月30日發(fā)表的文獻(xiàn),研究結(jié)果顯示皮下注射高滲葡萄糖和胰島素較常規(guī)引流術(shù)可縮短愈合時(shí)間6～33 d,且病人所花費(fèi)用較低。在此研究中無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生。Oryan等[27]為了解胰島素治療對(duì)傷口愈合的影響,同樣進(jìn)行了薈萃分析和臨床試驗(yàn)(包括12只動(dòng)物和9項(xiàng)臨床研究),最后對(duì)肉芽組織發(fā)育、微血管密度及愈合時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。動(dòng)物研究表明,局部胰島素治療可更快地促進(jìn)傷口收縮和再上皮化,與在后期顯著發(fā)育的對(duì)照組動(dòng)物相比,治療組在注射后5 d內(nèi)可以觀察到新血管。薈萃分析結(jié)果顯示,胰島素治療可促進(jìn)第7天肉芽組織的發(fā)育、接受胰島素治療的病人愈合時(shí)間顯著縮短。因此,專家學(xué)者認(rèn)為胰島素是一種低成本的生長(zhǎng)因子,可作為創(chuàng)傷愈合的治療藥物。

2.4.2 改進(jìn)切口閉合方式,減輕病人痛苦

腹部術(shù)后因脂肪液化或感染出現(xiàn)切口部分或全部裂開的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,是腹部術(shù)后常見的并發(fā)癥,極易引發(fā)切口感染且大多屬于Ⅱ期愈合切口[28],這類傷口通常需要再次縫合處理,延長(zhǎng)了愈合時(shí)間,增加了病人的痛苦。Zucker等[12]通過(guò)一項(xiàng)薈萃分析表明,無(wú)縫線可作為預(yù)防手術(shù)部位感染、疝氣、傷口裂開和竇瘺發(fā)生的最佳治療方法。Paral等[20]為探討選擇性腹部手術(shù)中皮下脂肪組織縫合的必要性而進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究,共選擇415例擇期腹部手術(shù)病人進(jìn)入試驗(yàn),研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不縫合皮下脂肪組織不會(huì)增加感染性或非感染性傷口并發(fā)癥的發(fā)生。解亦斌等[29]選擇52例腹部腫瘤病人,采用無(wú)針切口閉合皮下組織的新方法與傳統(tǒng)的皮下組織與皮膚分層縫合方法相對(duì)比,采用χ2檢驗(yàn)分析各組間愈合不良事件的發(fā)生率,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新的腹部切口閉合方法不會(huì)增加愈合不良的發(fā)生率,同時(shí)新的閉合方法還顯示出潛在的美容效果。黃麗明等[15]研究結(jié)果表明,采用免縫膠布拉合傷口,病人自覺(jué)皮膚舒適,無(wú)不良反應(yīng)。傷口完全愈合,愈合時(shí)間為6～18 d。何錦文等[16]采用免縫拉合技術(shù)與傷口縫合技術(shù)對(duì)84例神經(jīng)外科頭部引流管拔出后的病人的研究發(fā)現(xiàn),使用免縫拉合技術(shù)在不延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間的基礎(chǔ)上,不僅可以避免縫線反應(yīng)和針孔感染,而且還可避免縫合和拆線帶來(lái)的疼痛。這與蔣軍等[19]研究結(jié)果一致。因此,國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究均表明,腹部切口可采用免縫拉合技術(shù)替代縫線縫合。

2.4.3 治療切口感染,促進(jìn)切口愈合

銀離子敷料具有廣譜抗菌作用,被廣泛應(yīng)用于預(yù)防及治療慢性傷口感染中。國(guó)內(nèi)學(xué)者顧鎣璇等[13]的銀離子敷料治療慢性感染傷口的Meta分析結(jié)果顯示,陰離子可改變菌體結(jié)構(gòu),殺滅傷口中的細(xì)菌、病毒和真菌。研究中還發(fā)現(xiàn)銀離子敷料具有強(qiáng)大的吸水性能,它能吸收自身質(zhì)量25倍的水分,敷料吸收滲液后形成凝膠,為創(chuàng)面提供濕性的閉合環(huán)境,有效隔絕污染。黃銳娜等[11]的銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍療效的Meta分析結(jié)果也表明,陰離子能有效殺滅侵入傷口的常見細(xì)菌,如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及白色念珠菌等,其抑菌作用可在使用敷料后30 min內(nèi)起效,其殺菌活性可持續(xù)7 d。國(guó)外學(xué)者均證實(shí)對(duì)于慢性難愈合創(chuàng)面,銀離子水凝膠敷料具有良好的抗菌作用,能夠促進(jìn)肉芽組織新生并上皮化。

2.5 臨床應(yīng)用

2019年7月18日對(duì)病人腹部傷口情況進(jìn)行初次評(píng)估,病人腹部切口中上段(2/3)裂開,有少量黃色油性滲出,擠壓傷口,見油性滲出增多,留取分泌物行腹部傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果顯示:無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),確診為術(shù)后切口脂肪液化,打開傷口,傷口范圍約7 cm×2 cm×2 cm,創(chuàng)面深達(dá)腹直肌前鞘,傷口未向兩側(cè)潛行,傷口創(chuàng)面基底紅潤(rùn),見少量黃色組織,滲液較多,無(wú)異味,周圍皮膚紅腫,皮膚溫度正常。

2.5.1 切口管理

根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者相關(guān)研究報(bào)道及2014國(guó)際版壓瘡預(yù)防與指南建議[21],予7月19日對(duì)病人腹部傷口進(jìn)行清創(chuàng)、換藥,使用0.5%碘伏消毒創(chuàng)口周圍皮膚,將創(chuàng)面壞死組織清理干凈,使用35 mL注射器,19號(hào)針頭以1～5 mL/s的速度選用生理鹽水作為傷口清洗液沖洗傷口,再用無(wú)菌敷料拭干,初期使用NPWT法引流傷口滲液,保持傷口干燥,同時(shí)遵醫(yī)囑聯(lián)合使用高滲糖+胰島素。7月24日給予腹部傷口換藥,查看傷口,仍有少許滲液,傷口周圍較前新鮮,基底部較前好轉(zhuǎn),清洗傷口后,將美鹽敷料置于傷口引流(修剪多余部分,高出皮膚0.5～1.0 cm,在高出皮膚處的美鹽敷料左右各放一張無(wú)菌紗布將其與正常皮膚隔開),外層再用3M拉合膠貼閉合傷口+腹帶加壓固定,病人出院,隨后予傷口造口門診定期換藥。

2.5.2 感染預(yù)防及治療

病人于7月28日換藥打開傷口時(shí)發(fā)現(xiàn),滲液呈膿性,有感染征象,國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明銀離子敷料有廣譜抗菌作用,但價(jià)格較貴且自費(fèi),征得病人同意后,改為使用銀離子敷料。6 d后,病人傷口愈合2/3,基底紅潤(rùn),滲液較少,周圍組織新鮮,無(wú)感染征象,予以繼續(xù)拉合治療。

3 效果評(píng)價(jià)

遵循循證依據(jù)處理傷口,病人傷口愈合良好。病人在經(jīng)過(guò)大約3周的傷口門診換藥之后,傷口肉芽生長(zhǎng)新鮮,邊緣整齊無(wú)破損,傷口無(wú)感染,創(chuàng)面愈合,病人主訴無(wú)疼痛,已恢復(fù)正常工作。

4 小結(jié)

在本次循證實(shí)踐中,針對(duì)1例子宮肌瘤術(shù)后腹部切口裂開合并脂肪液化病人切口的處理,通過(guò)PICO工具提出問(wèn)題,運(yùn)用最佳證據(jù),結(jié)合臨床工作實(shí)際條件,對(duì)病人傷口清洗、敷料選擇及傷口閉合方式等方面均制定了干預(yù)措施,減輕了病人再次縫合的痛苦,促進(jìn)了病人切口愈合。個(gè)案研究后,僅進(jìn)行了小樣本的預(yù)試驗(yàn)以供參考,今后可考慮在傷口Ⅱ期愈合中,進(jìn)行大樣本的臨床RCT,推廣使用傷口免縫拉合的切口閉合方式。