劉 麗 王 森 胡 丹

同濟大學附屬養(yǎng)志康復醫(yī)院 上海 201619

病案作為記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、治療等過程的重要載體，對患者疾病類型、治療效果等有著直觀的體現(xiàn)。國家衛(wèi)生健康委辦公廳2021年2月印發(fā)了《2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標》，目標之一是“提高主要診斷編碼正確率”，強調提高病案首頁主要診斷編碼正確率在醫(yī)療衛(wèi)生工作中具有非常重要的基礎性支撐作用。本文通過對隨機抽取2018年1月1日—2020年12月31日500份脊髓疾病住院病案中的編碼錯誤案例進行梳理并提出應對策略，為康復醫(yī)學科提高主要診斷編碼正確率提供參考。

1 相關臨床知識

1.1 脊髓炎

是指變態(tài)反應或各種感染引起的脊髓炎癥。而由壓迫、放射、代謝、外傷、血管、營養(yǎng)和遺傳所引起的脊髓病變稱為脊髓病。

1.2 急性橫貫性脊髓炎

是最常見的一種脊髓炎，任何年齡都可發(fā)病，以青壯年居多，無季節(jié)性，無性別差異，冬春季和秋冬季較多。臨床特征：急性為病變水平以下感覺、運動、自主神經功能障礙。起病急，首發(fā)癥狀為雙下肢麻木、無力、病變節(jié)段束帶感、病變相應部位背痛，多在2～3天內進展至高峰，同時出現(xiàn)病變水平以下感覺障礙、二便障礙，肢體癱瘓、呈脊髓完全橫貫性損害。臨床表現(xiàn)：①運動障礙：急性起病，發(fā)展迅速，早期常為脊髓休克，表現(xiàn)為雙下肢遲緩性癱瘓或四肢癱。肌張力低下、病理征陰性、腱反射消失。脊髓休克期持續(xù)3～4周，如并發(fā)泌尿系感染或肺炎，可延長脊髓休克期。上頸段病變累及膈神經脊髓中樞時，除四肢癱外，可出現(xiàn)呼吸困難、膈肌麻痹。②感覺障礙：脊髓損害平面以下深淺反射消失，感覺消失區(qū)上緣有束帶感或感覺過敏帶。③自主神經功能障礙：早期為尿潴留，呈無張力性神經源性膀胱。

1.3 壓迫性脊髓病

是一組椎管內占位性病變或椎骨引起的脊髓受壓綜合征。病變進行性發(fā)展，最后導致不同程度的椎管阻塞和脊髓橫貫性損害。根據(jù)病變部位，分為硬膜內脊髓壓迫和硬膜外脊髓壓迫。急性脊髓壓迫癥多伴有脊髓休克，表現(xiàn)為病變平面以下各種遲緩性癱瘓、各種感覺消失、尿潴留、反射消失等。慢性脊髓壓迫癥進展緩慢，通常分為三期：①早期根痛期：出現(xiàn)神經根痛及脊髓刺激癥狀；②脊髓部分受壓期:表現(xiàn)為脊髓半切綜合征；③脊髓完全受壓期：出現(xiàn)脊髓完全橫貫性損害。三期表現(xiàn)并非孤立，經?；ハ嘀丿B。臨床表現(xiàn)：①神經根癥狀：病變刺激后根引起自發(fā)性疼痛，用力動作可使疼痛加劇，有時出現(xiàn)節(jié)段束帶感。脊髓腹側病變使前根受壓，出現(xiàn)前根刺激癥狀，支配肌群見肌束顫動，后現(xiàn)肌萎縮或肌無力。②感覺障礙：脊髓丘腦束受損產生對側軀體較病變部位低2～3個節(jié)段以下的痛溫覺缺失或減退。髓內病變早期出現(xiàn)病變節(jié)段支配區(qū)分離性感覺障礙，累及脊髓丘腦束，痛溫覺障礙自病變階段向下發(fā)展，鞍區(qū)感覺保留至最后受累，成為“馬鞍回避”。后索受壓產生病變水平下同側深感覺缺失或減退，一側脊髓損害出現(xiàn)脊髓半切綜合征。③運動障礙：一側錐體束受壓引起同側肢體肌張力增高，痙攣性癱瘓，腱反射亢進，病理征陽性；雙側椎體束受壓初期下肢伸直樣痙攣性癱瘓，晚期屈曲樣痙攣性癱瘓。④反射異常：受壓階段前根、后根或前角受累出現(xiàn)病變節(jié)段反射消失或減弱；錐體束受損出現(xiàn)損害平面以下腱反射亢進、病理反射陽性。⑤自主神經癥狀：圓錐以上病變較早出現(xiàn)便秘和尿潴留，晚期出現(xiàn)反射性膀胱；病變水平以下泌汗功能和血管運動障礙。⑥脊髓刺激癥狀：脊柱局部叩擊痛、自發(fā)痛、活動受限、直腿抬高試驗陽性等[1]。

1.4 癱瘓

是指個體隨意運動功能的減低或喪失[2]，是神經系統(tǒng)常見的癥狀。按照癱瘓的程度分為不完全性癱瘓和完全性癱瘓；按照癱瘓的肌張力狀態(tài)可分為弛緩性癱瘓(肌張力降低或缺乏) 和痙攣性癱瘓(肌張力增高)[3]。

1.5 脊髓圓錐綜合征

主要表現(xiàn)為脊髓骶段圓錐損傷，可引起膀胱、下肢和腸道反射消失。偶爾可保留骶段反射[4]。

2 案例分析

2.1 案例1

患者兩年前突發(fā)雙下肢不能活動，急送至醫(yī)院，完善相關檢查,診斷急性脊髓炎、截癱。本次因截癱轉入康復醫(yī)院康復醫(yī)學科康復治療?；颊吣壳案牧糀shworth分級：雙下肢肌張力2級，雙側膝反射(+++)，雙側踝反射(+++)。雙側Babinski征陽性。原錯誤的主要診斷編碼G04.9(急性脊髓炎)、其他診斷編碼G82.2(未特指的截癱)。編碼錯誤分析：后遺癥的類目是用來指出不復存在的情況是當前正在治療或調查的問題的起因，編碼時就不強調那個不復存在的情況，而要優(yōu)先編碼后遺癥的表現(xiàn)；當住院目的是為了治療癱瘓的臨床表現(xiàn)時，G81～G83這些編碼作為主要編碼[5]。該病例急性脊髓炎已經不存在，此次住院的目的是為了治療截癱的臨床表現(xiàn)，截癱應作為主要診斷。根據(jù)患者的肌張力和腱反射可確診為痙攣性截癱，而不應診斷為未特指的截癱。后遺癥G09類目是用于表明那些主要分類在G00～G08(即不包括那些標有星號者)的疾病是后遺癥的原因，而它們本身分類于他處(即G00～G08)。急性脊髓炎診斷不規(guī)范，應是脊髓炎后遺癥。修正后的 ICD-10 編碼：主要診斷編碼G82.1(痙攣性截癱)、其他診斷編碼G09(脊髓炎后遺癥)。查找路徑為：截癱-痙攣性G82.1，后遺癥-脊髓炎(的)G09。核對第一卷正確。

2.2 案例2

患者于半個月前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢放射性疼痛，第二日晨起雙下肢出現(xiàn)乏力，不能站立及步行，小便潴留，急送至醫(yī)院，診斷急性橫貫性脊髓炎、截癱。本次因截癱轉入康復醫(yī)院康復醫(yī)學科進行康復治療?；颊吣壳半p下肢肌力0級，肌張力1級。原錯誤的主要診斷編碼G04.9(急性脊髓炎)，其他診斷編碼G82.2(未特指的截癱)。編碼錯誤分析：根據(jù)主要診斷選擇原則[5]，該病例此次住院的目的是為了治療截癱的臨床表現(xiàn)，截癱應作為主要診斷編碼。患者肌張力較低，可確診松弛性截癱，不應診斷為未特指的截癱。第一卷：G04類目指示：不包括急性橫貫性脊髓炎G37.3，因此不能編碼至G04.9(急性脊髓炎)。修正后的主要診斷編碼：G82.0(松弛性截癱)，其他診斷編碼G37.3(急性橫貫性脊髓炎)。查找路徑為：截癱-松弛性G82.0,脊髓炎(急性)(上行性)-橫貫性，急性G37.3，核對第一卷正確。

2.3 案例3

患者于半年前確診胸腺瘤，行放射治療，共治療13次。放療后患者出現(xiàn)胸骨后不適伴反酸、胃納差?，F(xiàn)左下肢痛溫覺消失，雙下肢無力，進行性加重，二便困難，核磁共振示：胸椎放療后改變可能，診斷放射性脊髓病。為求進一步康復來康復醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療。原錯誤的 ICD-10 編碼G95.9(未特指的脊髓病)。編碼錯誤分析：未特指的脊髓病診斷不規(guī)范。此病例已經明確因接觸放射性核素引起的脊髓病，確診放射性脊髓病，修正后的 ICD-10 編碼：G95.8(放射性脊髓病)。查找路徑為：脊髓病-輻射性G95.8，核對第一卷正確。

2.4 案例4

患者于1個月前突然出現(xiàn)背部疼痛，疼痛放射至右側胸部，后逐漸出現(xiàn)雙下肢活動不利。核磁共振示：腰椎間盤突出、脊髓內異常信號。診斷壓迫性脊髓病、腰椎間盤突出，為求進一步康復來康復醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療。原錯誤的 ICD-10 編碼G95.2(未特指的脊髓受壓)、M51.2(腰椎間盤突出)。編碼錯誤分析：臨床醫(yī)師不熟悉編碼規(guī)則，腰椎間盤突出和壓迫性脊髓病未使用合并編碼。修正后的 ICD-10 編碼：M51.0+G99.2*(腰椎間盤突出伴脊髓病)。查找路徑為：脊髓病-見于(由于)-椎間盤疾患M51.0+G99.2*,核對第一卷正確：M51.0+腰和其他椎間盤疾患伴有脊髓病(G99.2*)。

2.5 案例5

患者以左耳及頸部感覺異常就診，診斷為帶狀皰疹。1個月后右手麻木，左上肢、頸部感覺異常。左上肢腱反射較右上肢腱反射亢進。頸部核磁共振示：頸2椎體水平脊髓內異常信號影。結合化驗結果及帶狀皰疹病史，確診帶狀皰疹后脊髓炎。為求進一步康復來康復醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療。原錯誤的 ICD-10 編碼G04.9(急性脊髓炎)、B02.9(帶狀皰疹)。編碼錯誤分析：臨床醫(yī)師不熟悉編碼規(guī)則，脊髓炎是由于帶狀皰疹引起的，不能把急性脊髓炎和帶狀皰疹分開編碼。修正后的 ICD-10 編碼：B02.0+G05.1*(帶狀皰疹性脊髓炎)。查找路徑為：腦炎-帶狀皰疹性B02.0+G05.1*，核對第一卷正確：B02.0+帶狀皰疹腦炎(G05.1*)，G05.1*分類于他處的病毒性疾病引起的腦炎、脊髓炎和腦脊髓炎，由于帶狀皰疹(B02.0+)。

2.6 案例6

患者1個月前感覺會陰、肛門及大腿后麻木，6天后大小便失禁，面容消瘦，夜眠不佳,雙下肢反射消失。住院后腰椎核磁共振示：脊髓圓錐可能，結合其他檢查及臨床癥狀診斷脊髓圓錐綜合征。為求進一步康復來康復醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療。原錯誤的 ICD-10 編碼T09.3(脊髓損傷)，編碼錯誤分析：單純脊髓圓錐損傷臨床特點為膀胱過度膨脹與麻痹性失禁、二便失禁、會陰部感覺障礙、性功能障礙，因為運動節(jié)段在以上，未受到影響，因此雙下肢感覺、運動正常[6]。此病例下肢反射消失，排除單純脊髓圓錐損傷。修正后的 ICD-10 編碼：G95.8(脊髓其他特指的疾病)。查找路徑：綜合征-脊髓圓錐G95.8或圓錐-脊髓綜合征G95.8。核對第一卷正確：G95.8沒有不包括脊髓圓錐綜合征的指示。

3 應對策略

3.1 建立三級質控體系

建立病案三級質控管理體系：主治醫(yī)師、護士長為一級質控；醫(yī)務部、護理部、病案室為二級質控；副院長、病案質量管理委員會為三級質控。主治醫(yī)師、護士長對病案質量進行質控，病歷歸檔至病案室為一級質控結束。病案室對歸檔病歷進行全面檢查，重點是首頁編碼、主要診斷選擇、入院病情、出院情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)務人員反饋。有問題的首頁返回科室重填，病案室和臨床醫(yī)師建立編碼返修、問題提交和反饋的機制，及時溝通，高效處理。病案室將編碼檢查的結果分析匯總，上報病案管理委員會。病案管理委員會定期組織委員對歸檔病案首頁進行質量抽查，公布結果并組織臨床醫(yī)師、康復治療師參加ICD培訓教育，強調ICD臨床意義及作用，提高編碼員及臨床醫(yī)師的責任心和使命感[7]，避免問題再次出現(xiàn)。強化人工質控環(huán)節(jié)，建立常態(tài)化病案編碼質量反饋機制,將病案編碼質控與精益管理有機融合，促進質量管理理念扎根到每一位醫(yī)務人員心中。將病案管理從病案室的終末管理和被動管理逐步走向病區(qū)的基礎管理和主動管理。對問題較多的科室，編碼員要深入科室進行培訓，把編碼常見問題和ICD編碼規(guī)則做成PPT講課。醫(yī)院要堅持不懈地加強病案編碼管理，逐步完善病案質控管理體系，定期對病案編碼質量進行反饋。疾病、手術編碼是病案首頁的核心，醫(yī)院病案管理委員會定期對錯誤編碼進行討論，編碼員應與臨床醫(yī)師、康復治療師保持有效的溝通，提高疾病、手術操作編碼準確率[8]。醫(yī)院領導應高度重視病歷規(guī)范書寫的重要性，要讓每一位臨床醫(yī)師、康復治療師明確病案首頁編碼與康復診療的重要關系，規(guī)范臨床各級管理，保證病案編碼的準確性。不斷提升病案規(guī)范書寫意識，以滿足編碼人員工作需求[9]。

3.2 建立ICD-10學習系統(tǒng)

在日常的編碼過程中，為了滿足編碼員對疾病、手術編碼的需求，應建立ICD學習系統(tǒng)以滿足日常學習、工作的需要，不斷完善配套學習系統(tǒng)。在日常編碼工作中，難免會遇到問題，不斷完善學習是非常必要的。面對編碼問題，撰寫編碼檔案，避免以后出現(xiàn)同樣的錯誤。

3.3 建立編碼檢查制度

病案室安排一位資深的編碼師專職檢查編碼質量，每月輪換一次，對錯誤、有疑問的編碼做好登記，及時在全市病案首頁質控群中咨詢編碼專家，將錯誤的編碼進行分析、匯總，查找錯誤的原因，避免此類情況再次發(fā)生。編碼師定期組織編碼員討論、學習、交流，共同提高編碼水平[10]。

3.4 編碼員強化學習

目前ICD-10、ICD-9-CM-3為我國疾病分類與手術操作分類標準[11]。疾病、手術操作編碼的正確率關系到醫(yī)療數(shù)據(jù)質量的高低、醫(yī)療付款、醫(yī)學交流、醫(yī)院績效評價等重要工作[12]。隨著公立醫(yī)院績效考核、疾病診斷相關分組付費的深入推廣,ICD編碼的重要性愈發(fā)凸顯。病案首頁各項數(shù)據(jù)填寫的正確率直接影響病種費用的測算和費用支付[13]。編碼員負責ICD編碼工作，編碼正確率與編碼人員存在直接關系。研究指出：合格的編碼員應具備全科醫(yī)師的醫(yī)學素質、豐富的疾病與手術分類知識及嫻熟的編碼能力。因此，編碼員的專業(yè)能力及對醫(yī)學基礎的掌握程度是影響編碼正確率的因素。ICD編碼包含醫(yī)學知識，內容廣泛，編碼員只有掌握全面的臨床知識，熟知疾病的病因、臨床表現(xiàn)、部位、病理，才能最大程度地提升編碼的正確率。編碼員編碼時首先確定主導詞，在ICD-10第三卷索引查找編碼，再在ICD-10第一卷中核對編碼，保證ICD編碼的準確性[14]。在實際編碼工作中，由于編碼員欠缺責任心，為節(jié)省編碼時間，完全依賴編碼庫，忽略了正確的編碼查找過程，最終導致編碼錯誤。醫(yī)院要安排專人負責編碼庫的維護更新，做好編碼庫與標準庫的轉換工作[15]。為了保證病案編碼的正確性,編碼員不但要熟知編碼知識,還要認真地閱讀病案,了解臨床相關知識[16]。編碼員應經常登錄國內外相關網(wǎng)站，不斷學習同業(yè)人員先進經驗[17]。編碼員強化學習，了解臨床上新出現(xiàn)的手術操作，熟悉其操作過程、目的，再根據(jù)相關編碼知識進行準確的編碼[18]。

3.5 多專業(yè)相互協(xié)作

患者需一個多學科、多專業(yè)深入合作的、合理協(xié)調的康復診治方案。需要康復醫(yī)師的診療、病案管理員的合作，康復治療師的服務。每周三開康復評估會議，由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師、病案管理員、康復治療師參加。在小組會議中討論生成康復方案、評估和討論患者功能改善的程度，商討解決阻礙功能改善的因素，評估康復目標的進展程度，修改完善康復方案的實施[19]。小組會議中臨床醫(yī)師和康復治療師講解脊髓病變的病因、發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、康復治療與預后，編碼員講解脊髓疾病編碼的注釋、主要診斷選擇原則，使臨床醫(yī)師逐步掌握病案專業(yè)知識。編碼員借助小組會議討論的機會，面對面交流，了解臨床醫(yī)師在書寫脊髓疾病首頁過程中存在的問題及困惑，將存在的問題與編碼知識進行傳達。編碼員當好臨床醫(yī)師、康復治療師的翻譯，用編碼準確表達出疾病診斷與治療的全部過程[20]。編碼員要經常深入科室，聽取臨床醫(yī)師、康復治療師對患者病情的講解，虛心向臨床醫(yī)師、康復治療師學習各種疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、康復評定、康復治療等。在編碼時不能盲目依賴首頁上的診斷直接在診斷庫中查找ICD編碼，要認真查閱病案，嚴格按照疾病分類與手術操作分類規(guī)則進行編碼。編碼員要不斷學習專業(yè)知識，持續(xù)提升專業(yè)技能；臨床醫(yī)師嚴格按照各種評定、編碼規(guī)則規(guī)范書寫首頁上的診斷；康復治療師及時將患者功能評定結果告知臨床醫(yī)師。只有多團隊、多專業(yè)相互協(xié)作，不斷學習，才能不斷提升診斷的規(guī)范性和編碼的正確率。