溶血尿毒綜合征合并雙胎輸血綜合征早產(chǎn)兒腹膜透析護(hù)理

楊小莉，趙麗娟，郎 瑜，晏 玲

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，重慶 400038)

溶血尿毒綜合征是血栓性微血管病的類型之一，典型的表現(xiàn)為溶血性貧血、血小板減少和腎功能衰竭三聯(lián)征。溶血尿毒綜合征發(fā)病急，病情進(jìn)展快，大多數(shù)發(fā)病見于學(xué)齡期及學(xué)齡前期兒童，而在新生兒中較為罕見[1-3]。在該病引起的各系統(tǒng)廣泛受累之中，又以急性腎衰竭最常見[4]。在新生兒急性腎衰竭中，腹膜透析是一種最常選擇的腎臟替代治療方式[5-7]。因?yàn)樾律鷥焊鼓っ娣e從單位體重來說較成人要大，相對成人通透性更好，所以其過濾水分和清除大中分子溶質(zhì)的能力強(qiáng)，且透析操作簡便易行，創(chuàng)傷性小，無須建立血管通路，更無須全身使用抗凝劑，對患兒的血流動力學(xué)影響小，內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，費(fèi)用低，因此透析的效果較成人更好[8-9]。雙胎輸血綜合征很大程度上只對有1個胎盤和2個羊膜囊的多胎妊娠產(chǎn)生影響，是單絨毛膜多胎妊娠中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。國外學(xué)者認(rèn)為這是由于2個胎兒之間的血流不平衡引起的，血流間的不平衡導(dǎo)致了雙胎之間的營養(yǎng)和氧氣分布不均勻，讓一個胎兒可以向另外一個胎兒輸注血液，形成一個“供血者”和“受血者”。供血者全身血流減少容易發(fā)生低血容量，引起胎兒各臟器灌注不足，嚴(yán)重者因腦缺血而引起腦損傷，若不進(jìn)行干預(yù)治療，死亡率極高[10-12]。本科在2021年4月14日收治了1例溶血尿毒綜合征合并雙胎輸血綜合征的早產(chǎn)兒，因發(fā)生急性腎衰竭，采用床旁腹膜透析治療與護(hù)理，在國內(nèi)鮮有關(guān)于此類疾病護(hù)理的報(bào)道，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患兒，男，出生21 min，胎齡33+1周，因“生后氣管插管后20余min”于2021年4月14日收入本科，母親因“F1死胎橫位，F(xiàn)2PS值高”于本院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)。患兒生后即出現(xiàn)無自主呼吸，四肢松軟，全身蒼白，心率小于60次/分，予氣管插管，胸外心臟按壓，新生兒Apgar評分1 min為3分，5 min為8分，10 min為8分，出生體重2.295 kg。入院立即予洗胃可見鮮紅色胃液，查血?dú)馐荆篜H 7.062，血氧分壓(PO2)15.2 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PCO2) 97.9 mm Hg，血乳酸(Lac)12.3 mmol/L；血常規(guī)示：白細(xì)胞15.82×109L-1,血小板數(shù)目18×109L-1，紅細(xì)胞數(shù)目1.69×1012L-1，血紅蛋白72 g/L。立即予牛肺表面活性劑滴氣管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，美羅培南抗感染，維生素K1、巴曲酶止血，輸入紅細(xì)胞懸液等對癥支持治療。產(chǎn)科提供病史：患兒系單絨毛膜囊雙羊膜囊，根據(jù)產(chǎn)前超聲情況產(chǎn)科診斷，有一胎兒胎死宮內(nèi)，結(jié)合患兒入院后血紅蛋白72 g/L，故診斷為雙胎輸血綜合征。4月15日可見淡紅色尿液排出，24 h尿量29 mL，四肢腫脹明顯，行腎臟超聲提示：雙腎血流充盈差。血腎功能：肌酐56.06 mmol/L；凝血四項(xiàng)示：活化部分凝血活酶時間(APTT)85.60 s。立即予輸注血漿糾正凝血功能。4月16日可見淡紅色尿液，24 h尿量15 mL，全身重度水腫，復(fù)查肌酐169 mmol/L、尿素升高，CRP 45.87 mg/L，復(fù)查超聲仍提示：雙腎血流充盈差，腎動脈血流速度增快、阻力增高。懷疑溶血尿毒綜合征，急請腎科會診，確診溶血尿毒綜合征引起急性腎衰竭，建議行腹膜透析，維持內(nèi)環(huán)境平衡。但由于家長拒絕，未予執(zhí)行。繼續(xù)美羅培南抗感染及血漿治療。4月17日排出淡紅色血尿，24 h尿量7 mL，全身重度水腫，陰囊腫脹，復(fù)查腎功能：肌酐139.64 mmol/L，較前有所好轉(zhuǎn)。仍繼續(xù)美羅培南抗感染及血漿治療。4月18日仍排淡紅色血尿，24 h尿量7.5 mL，全身水腫較前加重，復(fù)查肌酐293.4 mmol/L，β2-微球蛋白16.43 mg/L。因患兒病情危重，上級醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)已出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，并結(jié)合腎科意見，必須進(jìn)行腹膜透析，再次與患兒家長溝通后，患兒家長同意進(jìn)行透析。隨后緊急請本院腎科醫(yī)生、透析技師緊急會診，準(zhǔn)備腹膜透析穿刺。由于本院沒有專門的新生兒透析治療師，立即請市婦幼保健院新生兒透析醫(yī)生到達(dá)本科一同參與患兒腹膜透析治療指導(dǎo)。當(dāng)天18:00在新生兒監(jiān)護(hù)室行床旁腹膜穿刺透析術(shù)。4月19日腹膜透析超濾量70 mL，茶色尿，尿量14 mL，全身水腫程度稍好轉(zhuǎn)。4月20日腹膜透析超濾量74 mL，茶色尿，尿量19 mL，有肺出血表現(xiàn)，出血量約2 mL，予去甲腎上腺素、巴曲酶等處理后未再出血。4月21日0：24因引流不暢，考慮腹透管位置改變，急查X線片，見引流管打折，予調(diào)整管道位置，繼續(xù)腹膜透析，腹膜透析超濾量30 mL(7 h)。13:05因該患兒伴有多器官功能衰竭、腦實(shí)質(zhì)出血，并且出血量大，家屬擔(dān)心神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可能性大，決定放棄治療。

2 討 論

2.1環(huán)境管理和置管護(hù)理 腹膜透析時，環(huán)境要求須達(dá)到《GB15982-1995醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求的Ⅲ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)：空氣中的菌落總數(shù)小于或等于500 cfu/m3,物表菌落總數(shù)小于或等于10 cfu/m3(1A)[13-14]。因此設(shè)立獨(dú)立房間，使用24 h空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒，每天進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報(bào)告單評估環(huán)境安全。操作人員帶帽子、隔離衣和無菌手套，所有組件在無菌區(qū)域打開。由腎科醫(yī)生在床旁采用Seldinger穿刺置管技術(shù)，患兒取平臥位，取左髂前上棘與臍連線外側(cè)1/3為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，于穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖指向直腸膀胱陷凹，針尖進(jìn)針約2 cm后抽出淡黃色腹腔引流液，送入導(dǎo)絲15 cm，沿導(dǎo)絲送入彎型12 Fr腹腔引流管，退出導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)處用無菌透明敷料覆蓋，周圍無滲血，手術(shù)過程順利，術(shù)中無出血。腹腔引流管末端使用Y型連接的封閉輸送雙連袋，一次性外接引流管，腹透連接短管，在連接時使用聚維酮碘嚴(yán)格消毒，腹透液和腹膜透析導(dǎo)管保持封閉無菌系統(tǒng)，每24小時更換1次腹膜透析外接管路，避免或減少封閉式接頭系統(tǒng)管路斷開，斷開管路時使用管路夾夾閉，并應(yīng)用聚維酮碘帽。

2.2管路管理和腹透液選擇 使用帶有Y型連接的封閉輸送系統(tǒng)，腹透液入口端使用一次性外接引流管，利用輸液速度調(diào)節(jié)器調(diào)整輸入速度，廢液排出端使用腹透連接短管連接廢液袋，旋鈕調(diào)節(jié)器控制廢液流出速度。出入口兩端連接管上均有管路夾，腹透液輸入時夾閉出口端管路，腹透液在體內(nèi)保存時同時夾閉雙側(cè)管路，排出廢液時開放輸出端管路，只夾閉輸入端管路。初始交換時間，包括流入、停留和排水時間，為每60～90分鐘1次。每2小時測量1次透析液的出入量，初始灌注速度10～20 mL/kg，患兒耐受情況下逐漸增加至30～40 mL/kg，腹透液24 h持續(xù)引流。對兒童進(jìn)行手動腹膜透析時，應(yīng)積極測量透析液的出入量，必須密切監(jiān)測總液體攝入量和輸出量，以達(dá)到和保持正常狀態(tài)和低血容量[15-17]，所以每1小時應(yīng)監(jiān)測1次體溫、心率、呼吸、血壓、氧飽和度，每8小時統(tǒng)計(jì)1次出入量。為了保持腹透液與體溫接近，以及輸送過程中腹透液溫度的恒定，防止溫度降低引起早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生，腹透液放置于腹透液恒溫箱內(nèi)，腹透液輸送管路使用管路專用加溫設(shè)備包裹，同時設(shè)置溫度為37 ℃。輸入腹透液袋和排出廢液袋均放置于計(jì)量秤上，方便精確計(jì)算出入液量。腹膜透析液選擇2.5%葡萄糖-乳酸鹽復(fù)方制劑,以乳酸鹽作為堿基，其進(jìn)入體內(nèi)可以經(jīng)肝臟代謝為碳酸氫根而達(dá)到糾正酸中毒的目的。

2.3并發(fā)癥與皮膚管理 透析開始前2 d均引流出茶色尿液，第3天超濾量為負(fù)數(shù)，排出廢液顏色為黃褐色、渾濁液體。急查X線提示導(dǎo)管打折，考慮引流不暢和纖維蛋白沉積。及時給予改變體位，1 h翻身1次，使用順時針方向輕柔按摩腹部每次10 min，促進(jìn)腸蠕動，每2小時擠壓1次導(dǎo)管后，引流量較前回升?；純喝硭[明顯，為防止皮膚受壓，需加強(qiáng)皮膚護(hù)理，使用水凝膠床墊、水枕，每2小時翻身1次，PICC穿刺部位聚維酮碘消毒后，先用液體敷料涂抹，再使用透明敷貼，枕部、背部、骶尾部使用水膠體敷料保護(hù)皮膚。透析管道繞“S”形用透明敷料貼于患兒腹部皮膚上，置管第3天，穿刺點(diǎn)傷口敷料有滲液，打開敷料，使用聚維酮碘消毒傷口周圍皮膚，觀察傷口周圍皮膚，未見紅腫，涂抹液體敷料，覆蓋透明敷貼，注意觀察傷口情況，保持干燥，防止感染。

2.4營養(yǎng)支持管理 喂養(yǎng)時間應(yīng)避開透析液輸入時間，因?yàn)槲桂B(yǎng)和透析液同時進(jìn)入患兒體內(nèi)時，腹腔內(nèi)容物體積短時間增加，導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，容易引起腹腔間隔室綜合征，出現(xiàn)高度腹脹，引起心輸出量減少、肺順應(yīng)性降低，從而發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥，出現(xiàn)多器官功能衰竭，而危及生命[18-20]。在每次喂養(yǎng)前，使用《患兒每天喂養(yǎng)狀況評估表》進(jìn)行評估，評估患兒喂養(yǎng)是否耐受、有無排便、腹脹、胃潴留等情況，然后再根據(jù)情況調(diào)整喂養(yǎng)。患兒不能自主進(jìn)食，需鼻飼管喂養(yǎng)時，采用重力滴注的方式，將奶液緩慢勻速注入胃內(nèi)，防止手工注奶時，速度過快引起嗆奶，而導(dǎo)致窒息。

由于這是本科實(shí)施的第1例新生兒腹膜透析治療，沒有足夠的經(jīng)驗(yàn)，在科室的人員準(zhǔn)備和物資儲備上存在不足，建議科室應(yīng)在物資準(zhǔn)備上常備腹膜透析新生兒專用管路裝備，并且專門安排1～2名醫(yī)生和5～6名護(hù)士進(jìn)行腹膜透析?？浦R及技術(shù)培訓(xùn)，以便為以后收治這類患者，能實(shí)現(xiàn)人員與設(shè)備快速調(diào)動。在透析過程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注管路通暢和并發(fā)癥的預(yù)防，以及透析治療結(jié)束后患兒的營養(yǎng)支持治療。