彭鈺婷 邱根祥 陳 偉 方 昉
濕疹是一種小兒常見(jiàn)的過(guò)敏性炎癥性皮膚病,其皮疹呈多形性損害,可出現(xiàn)紅斑、滲出、結(jié)痂,繼而出現(xiàn)鱗屑、苔蘚化、色素沉著或色素減退等慢性過(guò)程[1]。濕疹易反復(fù)發(fā)作、瘙癢難耐,影響了患兒的正常生活乃至生長(zhǎng)發(fā)育,因此及時(shí)診治尤關(guān)重要[2]。邱根祥系浙江省名中醫(yī),衢州雷氏醫(yī)學(xué)傳承人,主任中醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師,現(xiàn)任浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事、兒科分會(huì)副主任委員。邱根祥教授研究中醫(yī)藥辨治兒科疾病30 余載,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),筆者有幸?guī)煆那窭蠋?,跟隨臨床抄方,受益匪淺,現(xiàn)將其辨治小兒濕疹經(jīng)驗(yàn)分享如下。
濕疹隸屬于中醫(yī)“濕瘡”“浸淫瘡”“奶癬”等范疇?!锻饪普嬖\》中提到:“奶癬由胎中之血熱,落后受風(fēng)而致,有干濕之別。干者如疥癬,癢撓留屑;濕者呈粟,瘙癢難忍,遍及全身。”書(shū)中明確指出濕瘡可分為干、濕兩類,并由風(fēng)熱濕三邪摶于肌膚而致?!夺t(yī)宗金鑒》中提到“濕瘡屬風(fēng)邪襲于腠理而成”,并在描述癥狀時(shí)又提出了濕瘡為心火、脾濕以及外感風(fēng)邪所致?!动兛菩牡眉愤M(jìn)一步總結(jié)出“濕瘡因脾胃虧耗,濕熱蘊(yùn)結(jié),致肌肉不仁而發(fā);又因風(fēng)雨、寒濕、暑熱侵襲肌膚腠理而致”。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,濕疹的病因主要責(zé)之風(fēng)、濕、熱,以心脾為病變[3]。邱老師結(jié)合前賢經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為浸淫瘡之病位在皮膚,與心、肝、脾、肺四臟關(guān)系最密切,其發(fā)病多以風(fēng)邪為關(guān)鍵病因,且風(fēng)邪又可分為內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)及夙風(fēng),以風(fēng)濕熱形于外為誘因、夙風(fēng)伏于內(nèi)為根本病因。邱老師也提出“風(fēng)邪伏觸——急則觸于表,緩則伏于里”為濕疹原因,貫穿終始;或因外來(lái)敏感之物所觸,內(nèi)侵肌膚;或因夙風(fēng)內(nèi)伏,血熱內(nèi)濕,濕熱浸淫,潰破肌膚。除此,該病病程較長(zhǎng),時(shí)常虛實(shí)夾雜,故邱老師指出,治療該病應(yīng)始終秉持急則治標(biāo),緩則治本的原則,在不同階段應(yīng)使用相對(duì)應(yīng)的治療之法。
1.1“風(fēng)、濕、熱相搏,郁于肌膚”為急性期濕疹發(fā)病的主要病機(jī) 邱老師認(rèn)為,濕疹病因除常見(jiàn)的“內(nèi)風(fēng)”“外風(fēng)”之外,還有一種來(lái)自基因遺傳,即潛于本體之“夙風(fēng)”。夙風(fēng)來(lái)源于生殖之精,因父母遺傳因素之不同,形成了臨床上常見(jiàn)的易感特異質(zhì),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦稱其為過(guò)敏性體質(zhì)[4]。因此,根據(jù)該病患兒的易感特點(diǎn),在急性發(fā)作期,常受風(fēng)邪所侵,邪衛(wèi)相爭(zhēng),搏于肌表。又因小兒為純陽(yáng)之體、肝常有余之生理特點(diǎn),以及當(dāng)?shù)貧夂蚨喑睗駵責(zé)?,患兒常受濕邪、熱邪侵襲,或因情志過(guò)極,肝氣郁而化火,或因濕邪化熱,合而傳入血分,致使血熱熾盛,燔灼肝經(jīng)而見(jiàn)動(dòng)風(fēng)征象,此亦所謂“血熱易生風(fēng)”;同時(shí)該病多內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)相夾雜,合而發(fā)于肌膚腠理,致使皮膚瘙癢不適。然而血熱又易使血行壅滯,或使血受煎灼而致血液黏滯,脈道不通;血行不暢,氣血無(wú)以濡養(yǎng)其膚,致使皮膚粗糙、瘙癢、脫屑等癥狀,甚而可見(jiàn)皮膚色素沉著。故此,濕疹初起階段,患兒多屬血熱風(fēng)盛證,且又以“風(fēng)邪觸表,蘊(yùn)阻肌膚”為關(guān)鍵病機(jī)。
1.2“夙風(fēng)內(nèi)伏,肺脾兩虛,營(yíng)衛(wèi)失和”為緩解期濕疹發(fā)病的主要病機(jī) 邱老師指出濕疹發(fā)病是以夙風(fēng)內(nèi)伏為根本病因,其平日深藏于本體,但若受外邪所引,或受敏感之物所觸,遷延反復(fù),則引動(dòng)深伏于體內(nèi)的夙風(fēng),合而發(fā)病?!缎核幾C直訣》中也提到“小兒臟腑雖成而未全,……全而未壯”,其五臟六腑嬌嫩,肌膚薄弱,嫩陰嫩陽(yáng),肺常不足,脾常虛弱,易受外邪所侵;而濕疹表邪易解,夙風(fēng)難除,伏于體內(nèi),遷延難愈,耗傷氣血,損其肺脾。故患兒脾肺更虛,衛(wèi)外之力更弱,體質(zhì)久之更不耐受邪氣、敏感之物所侵,加之內(nèi)伏于里之夙風(fēng),更易耗血?jiǎng)友率範(fàn)I難內(nèi)收,衛(wèi)外失固,故而見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)失和之態(tài),病情如此循環(huán)導(dǎo)致濕疹反復(fù)。
2.1初以祛風(fēng)止癢,涼血化瘀為主 小兒在濕疹急性發(fā)作期,多屬血熱風(fēng)盛證,因其稟賦不耐,外觸風(fēng)濕熱之邪,郁于肌膚而成濕疹。本證多表現(xiàn)為皮膚丘疹、水皰、紅斑,皮膚紋理加深,可見(jiàn)滲出,瘙癢難耐,夜間癢甚,夜寐難安,舌略紅,舌苔薄黃,指紋紫紅,脈浮數(shù)。治當(dāng)以祛風(fēng)止癢,涼血化瘀為法。以自擬消風(fēng)涼血散為主方,本方是邱老師由萬(wàn)氏胡麻丸、生犀散化裁而來(lái),方中苦參、水牛角為君藥,取其苦寒,清熱解毒涼血之功;地骨皮清血熱,赤芍、牡丹皮涼血散瘀,共為臣藥;大胡麻疏風(fēng)止癢,荊芥、防風(fēng)、蔓荊子、白蒺藜、浮萍疏風(fēng)解表透邪,紫草涼血活血,透疹外出,白鮮皮祛風(fēng)解毒,生側(cè)柏葉涼血消腫,威靈仙疏經(jīng)通絡(luò),生甘草清熱解毒并調(diào)和諸藥,共為佐使。諸藥合用,取其祛風(fēng)清熱止癢,涼血化瘀之功。同時(shí)邱老師在急性發(fā)作期濕疹的辨治中提到,初起階段患兒常瘙癢難耐,甚而夜寐難安,哭鬧不已,需以治標(biāo)為主,又在“治風(fēng)先治血”的理論基礎(chǔ)上,治以祛風(fēng)止癢,涼血化瘀為法。瘙癢癥狀較重者則可結(jié)合服用雷氏消風(fēng)散方意。全方既祛其外來(lái)風(fēng)邪之癥,又兼顧內(nèi)生之風(fēng)及血瘀所致之癥。
2.2復(fù)以肺脾同調(diào),和其營(yíng)衛(wèi)為主,佐以祛風(fēng) 小兒在濕疹緩解期,多屬肺脾兩虛證,此證患兒多因病久不愈,氣血耗傷,脾肺受損,致使體質(zhì)更不耐受外來(lái)之物所侵,致使?jié)裾罘磸?fù)發(fā)作。本證多表現(xiàn)為皮膚丘疹、水皰、紅斑較急性期少,未見(jiàn)明顯滲出,偶可見(jiàn)鱗屑、結(jié)痂,皮膚粗糙,瘙癢較前減輕,面色少華,舌淡紅,苔薄白,指紋淡紫,脈細(xì)。治當(dāng)以同調(diào)肺脾為法,使用雷氏補(bǔ)氣升陽(yáng)法加減,佐以祛風(fēng)為輔;以正虛邪戀湯為主方,包括蜜黃芪、炒白術(shù)、陳皮、茯苓、桂枝、防風(fēng)、黨參、當(dāng)歸、炙甘草等藥。方中用蜜黃芪益氣固表、補(bǔ)脾益肺,白術(shù)、黨參、茯苓健脾益氣,陳皮燥濕醒脾,桂枝溫養(yǎng)脾陽(yáng),防風(fēng)為脾經(jīng)之要藥,用以引藥入行脾經(jīng),同時(shí)祛其風(fēng)邪,當(dāng)歸活血養(yǎng)血,潤(rùn)養(yǎng)肌膚。除此,邱老師在該病緩解期階段發(fā)現(xiàn),多數(shù)患兒仍反復(fù)出現(xiàn)風(fēng)性瘙癢之癥,故提出再配合輔以祛風(fēng)之藥,臨證佐以白鮮皮、側(cè)柏葉、浮萍祛風(fēng)涼血解毒。全方既能同調(diào)肺脾,和其營(yíng)衛(wèi),又能祛風(fēng)涼血止癢。目前有研究認(rèn)為,環(huán)境、遺傳以及胎兒期缺乏25-OH-D等[5]因素與濕疹發(fā)病密切相關(guān)。同時(shí),邱老師認(rèn)為,濕疹雖發(fā)于皮膚,但其根源在肺脾,肺脾功能的正常與否,直接關(guān)系到濕疹的發(fā)病頻率與癥狀輕重,故在診療中十分強(qiáng)調(diào)改善患者過(guò)敏性體質(zhì)、提高皮膚免疫力的重要性,治以調(diào)本為主。
周某,女,3 歲,2019 年8 月24 日初診。主訴:全身反復(fù)散發(fā)皮疹2 年余,加重5d。現(xiàn)病史:患兒2017年初無(wú)明顯誘因下開(kāi)始全身散發(fā)粟米樣大小紅色斑丘疹、水皰,以四肢伸側(cè)為甚,色鮮紅,瘙癢難忍,部分水皰抓搔后可見(jiàn)黃色液體滲出、脫屑,期間于當(dāng)?shù)囟嗨t(yī)院就診治療,住院診斷為濕疹,給予中藥制劑及西藥口服加外涂,起初有效,但癥狀反復(fù)發(fā)作后,繼用無(wú)效。5d 前皮損突然加重,刻下癥見(jiàn):全身出現(xiàn)圓形及橢圓形斑丘疹,顏色偏紅,約黃豆大小,撫時(shí)礙手,瘙癢難耐,夜間明顯,咽部稍紅,納食可,夜寐難安,二便無(wú)殊,舌略紅,舌苔薄黃,指紋紫紅。西醫(yī)診斷:濕疹。中醫(yī)診斷:濕瘡,辨病機(jī)為血熱風(fēng)盛。立法:祛風(fēng)止癢,涼血化瘀,方擬消風(fēng)涼血散加減:水牛角5g,苦參3g,地骨皮、赤芍、紫草各5g,牡丹皮6g,荊芥5g,防風(fēng)6g,大胡麻、蔓荊子各5g,浮萍、白鮮皮各6g,白蒺藜、威靈仙、生側(cè)柏葉各5g,生甘草3g。7劑,日1 劑,水煎服,分早晚溫服。2019 年9 月1 日二診:服藥1 周后,家長(zhǎng)訴患兒無(wú)不適反應(yīng),瘙癢明顯緩解,皮疹色鮮紅,皮損范圍減小,以頭面部較多見(jiàn),稍有滲出,皮損消退處肌膚粗糙、脫屑,納可,夜寐欠安,咽稍紅,舌紅,苔薄黃,指紋紫紅。上方加連翹6g。14 劑,用法同上。2019 年9 月14 日三診:服藥2 周后,家長(zhǎng)訴患兒偶發(fā)皮膚瘙癢不適,頭面部等多處皮損幾近消退,納食可,夜寐好轉(zhuǎn),皮膚粗糙,面色少華,咽紅已平,舌淡紅,苔薄白,指紋淡紫?;純喊Y狀較前明顯減輕,熱、瘀病因已祛,風(fēng)邪尚未完全去除,故今以肺脾兩虛為主,遂更方治療,以補(bǔ)益脾肺、和其營(yíng)衛(wèi)為主,佐以祛風(fēng)為輔,予雷氏補(bǔ)氣升陽(yáng)法加減,擬方:蜜黃芪10g,炒白術(shù)、陳皮、茯苓、桂枝、防風(fēng)、黨參各5g,當(dāng)歸6g,炙甘草3g,白鮮皮、側(cè)柏葉各5g。14 劑,用法同上。2019 年9 月21 日四診:服藥2周后,家長(zhǎng)訴患兒濕疹基本已消,無(wú)瘙癢癥狀,皮膚漸平,納可,夜寐已安,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,指紋淡紫。連服上方1 個(gè)月,停藥后隨訪1 年,未復(fù)發(fā)。
按:本案患兒病程較長(zhǎng),2017 年初經(jīng)西藥治療后,病情仍反復(fù)遷延,探其病因本源,實(shí)屬患兒先天稟賦不足,易受外來(lái)敏感之物觸發(fā)。同時(shí),因濕疹患兒個(gè)體差異的影響,其易過(guò)敏之物亦相繼不同,故邱老師在濕疹的診療中十分注重過(guò)敏原的測(cè)定,并根據(jù)其檢測(cè)結(jié)果,盡量避其易致敏之物,以此降低濕疹發(fā)病頻率。本例患兒急性期皮疹表現(xiàn)為全身廣發(fā)性紅色斑丘疹,咽紅,指紋紫紅,證屬血熱風(fēng)盛型,且患者常瘙癢難耐,哭鬧不已,其家長(zhǎng)也常焦慮萬(wàn)分,求醫(yī)心切,故邱老師在急性發(fā)作期以祛風(fēng)止癢、涼血化瘀之法治標(biāo)為主,迅速緩解患兒不適之癥,同時(shí)也可緩和家長(zhǎng)焦慮情緒。緩解期患兒皮損已退,咽紅漸平,偶有瘙癢,面色少華,證屬正虛邪戀型,再予肺脾同調(diào)、和其營(yíng)衛(wèi)之法為主,從而提升患兒免疫力,改善其易過(guò)敏體質(zhì),減少發(fā)病次數(shù);諸法合用,循序漸進(jìn),療效甚佳。
邱根祥教授治療小兒濕疹,重視該病發(fā)病的主要病因,即風(fēng)、濕、熱形于外為誘因、夙風(fēng)伏于內(nèi)為根本病因,并主張不可一味盲目地使用祛風(fēng)、涼血、散瘀之法治療濕疹,應(yīng)溯其本源,尋其病因,分期選方,急性期以自擬涼血消風(fēng)散為基礎(chǔ)方治標(biāo)為主,緩解期另予雷氏補(bǔ)氣升陽(yáng)法治本、調(diào)其體質(zhì)為主,臨床療效滿意。