桑春輝，榮彩麗

牙髓暴露問題常見于深齲備洞，前牙外傷冠折露髓或修復(fù)牙體制備的過程中，臨床上為保存患牙牙髓活力，常采用直接蓋髓術(shù)進(jìn)行保守治療[1-2]。直接蓋髓術(shù)就是在已暴露的牙髓創(chuàng)面上蓋以使牙髓恢復(fù)效應(yīng)的制劑，誘導(dǎo)其組織中的干細(xì)胞增殖、分化為牙本質(zhì)細(xì)胞，繼而形成修復(fù)性牙本質(zhì)以隔絕外界刺激，保存牙髓活力的方法[3-4]。活髓保存的成功與否與蓋髓劑存在較大的關(guān)系。近幾年，iRoot BP生物陶瓷材料已廣泛應(yīng)用于口腔臨床治療中，iRoot BP 是一種操作簡(jiǎn)單的預(yù)混合生物陶瓷膏劑，具有生物相容性好、不溶于水、X線阻射及不收縮等化學(xué)及物理性能優(yōu)點(diǎn)。但目前臨床上，關(guān)于該材料直接蓋髓術(shù)后的牙髓反應(yīng)變化及長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后追蹤的研究較少。本研究回顧性分析就診的深齲露髓患者100 例（患牙100 顆），在患者知情同意的情況下，對(duì)其施行不同蓋髓材料的直接蓋髓術(shù)，并觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017 年5月至2019 年5 月在寧波市海曙區(qū)口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診的因深齲治療導(dǎo)致露髓的患者100 例（100 顆牙）。按治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。觀察組男27 例，女23 例；年齡18 ～25歲，平均（24.0±1.5）歲；磨牙17 例，前磨牙15 例，前牙18 例。對(duì)照組男31 例，女19例；年齡18 ～23 歲，平均（25.0±2.6）歲；磨牙19 例，磨牙15 例，前牙16 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患牙深齲術(shù)前無自發(fā)痛及夜間痛史，可有因冷熱刺激及食物嵌塞等原因?qū)е碌募ぐl(fā)痛史，牙髓活力測(cè)試正常；（2）在腐質(zhì)去盡后出現(xiàn)露髓，露髓孔，直徑小于0.5 mm，且不存在大量出血者；（3）患牙牙周組織健康，牙齦無明顯紅腫出血，牙齒不松動(dòng)；（4）臨床及X線檢查無根尖周病變；（5）患者知情同意，遵醫(yī)囑及配合長(zhǎng)期復(fù)診。

1.3 治療方法 由同一位高年資臨床醫(yī)師完成初次診治工作?；佳缹?shí)施阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在橡皮障隔濕狀態(tài)下，術(shù)者顯微鏡下去腐質(zhì)露髓，0.9%氯化鈉注射液沖洗，替換無菌器械繼續(xù)去凈腐質(zhì)，并用3%NaClO 無菌棉球壓迫止血，再次0.9%氯化鈉注射液沖洗，干燥。觀察組50 顆牙給予iRoot BP 直接蓋髓充填術(shù)治療，將iRoot BP 用無菌器械輕壓在露髓點(diǎn)，厚度為1 mm，覆蓋面積稍大于露髓點(diǎn)。用3M 光固化玻璃離子墊底，Sonifill 大塊樹脂恢復(fù)患牙的牙體形態(tài)。對(duì)照組50 顆牙給予Dycal 蓋髓劑直接蓋髓,常規(guī)調(diào)制完成后，將其輕壓于露髓點(diǎn)處，厚度為1 mm，待凝固后用3M光固化玻璃離子墊底，Sonifill 大塊樹脂恢復(fù)患牙的牙體形態(tài)。

1.4 療效評(píng)定及標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)治療結(jié)束后的患者進(jìn)行6、12 及18 個(gè)月的復(fù)查。主診醫(yī)師與另一位高年資醫(yī)師從臨床及影像學(xué)兩方面以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)及分析。（1）成功：患牙治療后無疼痛，牙髓活力測(cè)試正常，咀嚼功能得以恢復(fù)及牙體根尖片顯示露髓處有修復(fù)性牙本質(zhì)形成，根尖無明顯異常表現(xiàn)。（2）失?。夯佳乐委熀蟪霈F(xiàn)自發(fā)痛、夜間痛或叩痛，牙髓活力異常或無反應(yīng)，牙體根尖片顯示有根尖暗影存在。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組治療后6 個(gè)月復(fù)查成功45顆，失敗5 顆，成功率為90%；對(duì)照組成功37 顆，失敗13 顆，成功率為74%。兩組成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.336，P ＜0.05）。觀察組治療后12 個(gè)月復(fù)查成功44 顆，失敗6 顆，成功率為88%；對(duì)照組成功35 顆，失敗15 顆，成功率為70%。兩組成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.882，P ＜0.05）。觀察組治療后18個(gè)月復(fù)查成功44 顆，失敗6 顆，成功率為88%；對(duì)照組成功34 顆，失敗16 顆，成功率為68%。兩組成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.828，P ＜0.05）。

3 討論

深齲導(dǎo)致露髓的活髓保存治療一直存在較多爭(zhēng)議，是摘除牙髓來防止壞死、感染或根尖周病變，還是保留牙髓來保存患牙的感覺、營(yíng)養(yǎng)和防御等生理功能。許多深齲治療過程中露髓的患牙在實(shí)施直接蓋髓術(shù)治療后，由于并不能完全清除牙髓內(nèi)殘留的細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物，從而引起牙髓慢性炎癥，導(dǎo)致牙齒出現(xiàn)牙髓壞死、鈣化、牙內(nèi)吸收或根尖炎癥等，最終治療失敗。術(shù)者對(duì)患牙適應(yīng)證的選擇如牙髓生存狀態(tài)的判斷、露髓點(diǎn)的大?。慌R床術(shù)者操作的規(guī)范程度，對(duì)感染的控制；細(xì)菌的感染能力及機(jī)體反應(yīng)的恢復(fù)能力均會(huì)影響直接蓋髓術(shù)的療效。

MTA 作為一種較為理想的蓋髓材料，已成為口腔臨床治療中評(píng)判的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其也存在一些缺點(diǎn)。其中對(duì)術(shù)者技術(shù)敏感性要求較高，固化時(shí)間較長(zhǎng)，因其含有金屬元素會(huì)導(dǎo)致牙體變色，不適用于前牙。氧氧化鈣在臨床中的應(yīng)用比較廣泛，但對(duì)于直接蓋髓，由于它的堿性，容易導(dǎo)致直接接觸區(qū)的牙髓發(fā)生壞死，牙內(nèi)吸收，根管鈣化堵塞[5-6]。通過長(zhǎng)期跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)氧氧化鈣蓋髓劑物理穩(wěn)定性較差，且會(huì)隨著時(shí)間的推移而出現(xiàn)溶解現(xiàn)象，造成牙髓組織與窩洞之間出現(xiàn)微滲漏，從而導(dǎo)致細(xì)菌及其他刺激因子的侵入，繼而引發(fā)牙髓繼發(fā)感染。iRoot BP 的化學(xué)及物理性能均較穩(wěn)定，抗菌性和封閉性較強(qiáng)，不易引起炎癥反應(yīng)，從而提高了保髓的成功的概率[7]。

本研究結(jié)果顯示觀察組直接蓋髓術(shù)的成功率均高于對(duì)照組（均P ＜0.05），這說明iRoot BP可與牙本質(zhì)形成良好的粘結(jié)及封閉，且不易溶解，從而減少因牙髓暴露導(dǎo)致繼發(fā)感染的可能。對(duì)照組會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而出現(xiàn)溶解，從而導(dǎo)致牙髓繼發(fā)感染。雖然研究證實(shí)iRoot BP在活髓保存、髓腔修補(bǔ)及根尖倒充填等領(lǐng)域的應(yīng)用前景，但是由于iRoot BP 臨床應(yīng)用時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期臨床效果仍有待更多病例的追蹤和評(píng)價(jià)。