張一枝，洪巍，劉慧，衡燁

(1.淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇省淮安市 223300； 2.南通市口腔醫(yī)院，江蘇省南通市 226001)

公立醫(yī)院作為市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，不同于一般行政事業(yè)單位，隨著收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，預(yù)算管理成本控制等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動(dòng)、人財(cái)物技術(shù)等資源配置活動(dòng)愈加復(fù)雜。近年來H醫(yī)院對外簽署的經(jīng)濟(jì)合同數(shù)量及種類不斷增加，涵蓋建設(shè)工程、物資采購、醫(yī)療合作、外包服務(wù)、場地租賃、托管服務(wù)、捐贈(zèng)協(xié)議等領(lǐng)域，其中付款類合同涉及的金額已占據(jù)醫(yī)院全年業(yè)務(wù)支出的65%，經(jīng)濟(jì)合同的簽訂和履行成為了公立醫(yī)院運(yùn)營管理的重要組成部分[1]，直接關(guān)系到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益。但以往醫(yī)院較多關(guān)注醫(yī)教研業(yè)務(wù)，對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)疏于管理，本文就近年來醫(yī)院在合同管理方面存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行剖析，探索加強(qiáng)醫(yī)院合同風(fēng)險(xiǎn)防范的實(shí)踐方案。

1 醫(yī)院合同財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題

1.1 缺少制度保障與歸口管理，合同管理責(zé)權(quán)劃分不清

雖然國家在醫(yī)院內(nèi)部控制文件中多次提出要加強(qiáng)合同管理，但是由于在各級檢查、評審中沒有針對合同管理出臺(tái)具體的評價(jià)與考核條款，所以醫(yī)院重視程度不夠，并未建立規(guī)范科學(xué)的管理機(jī)制；各部門只負(fù)責(zé)本部門業(yè)務(wù)合同的簽訂和管理，沒有統(tǒng)一歸口管理的部門，合同的簽訂和審核人員責(zé)權(quán)劃分不清，甚至出現(xiàn)在未經(jīng)法人代表授權(quán)的情況下，以部門或科室內(nèi)部用章代替醫(yī)院合同章，擅自簽訂合同的現(xiàn)象，導(dǎo)致合同擬定游離在監(jiān)管之外。

1.2 缺少經(jīng)濟(jì)效益評估，醫(yī)院資金安排被動(dòng)

合同簽訂時(shí)往往并沒有開展多維度的經(jīng)濟(jì)效益評估，部分建設(shè)工程類項(xiàng)目由于前期可行性論證不足，需求設(shè)計(jì)考慮不周全，導(dǎo)致項(xiàng)目擱置，不能驗(yàn)收結(jié)束，預(yù)付的資金無法返回，后期還要投入資金重新設(shè)計(jì)方案[2]。審計(jì)部門直到合同履行完畢需要驗(yàn)收時(shí)被告知需要相關(guān)審計(jì)，對服務(wù)類外包合同服務(wù)質(zhì)量是否符合要求，建設(shè)工程合同履行中材料使用是否符合前期方案[3]等缺少了全程的跟蹤審計(jì)和評估。財(cái)務(wù)部門更是合同流轉(zhuǎn)過程的終端，在付款時(shí)才知曉業(yè)務(wù)的發(fā)生，而經(jīng)濟(jì)合同一經(jīng)簽訂就具有法律效應(yīng)[4]，尤其是付款類合同不再受醫(yī)院預(yù)算管理、審批權(quán)限的約束，財(cái)務(wù)部門只有被動(dòng)執(zhí)行，超預(yù)算的合同支出，也使醫(yī)院資金管理陷于困境。

1.3 財(cái)務(wù)條款約定不清，會(huì)計(jì)信息失真

對于建設(shè)工程類合同，為保證工程質(zhì)量和工期，合同中往往會(huì)約定5%～10%獨(dú)立于工程造價(jià)的質(zhì)量保證金。諸如此類的合同付款條件、方式，質(zhì)保金留取的比例以及結(jié)算時(shí)必需的材料，付款以及開票的信息等，如若在條款中約定不全，都將導(dǎo)致合同付款環(huán)節(jié)受阻[5]，甚至產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)糾紛。例如醫(yī)院某合同中付款條件為“協(xié)議生效5日內(nèi)甲方向乙方一次性支付技術(shù)服務(wù)費(fèi)”，后因?yàn)樘厥庠蚝贤K止，但對方仍以此條款向法院提出訴訟。另外如果重要會(huì)計(jì)憑證缺失，導(dǎo)致長時(shí)間不能入賬，也會(huì)違背會(huì)計(jì)信息的及時(shí)性原則。

1.4 合同履行與業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)脫節(jié)，難以實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合

業(yè)務(wù)部門簽訂合同后，往往忽視監(jiān)控管理，加上信息化手段的缺失，容易造成付款類合同的重復(fù)付款或超額付款；對于收款類合同，不及時(shí)催繳，導(dǎo)致款項(xiàng)到期未收[3]。如醫(yī)院往年將院內(nèi)場地出租，多家租戶租金及協(xié)議中約定由各租戶承擔(dān)的水電費(fèi)未按期繳納，直到階段性財(cái)務(wù)分析時(shí)才發(fā)現(xiàn)。如若簽訂與履行不是同一部門，還會(huì)造成業(yè)務(wù)脫節(jié)，例如醫(yī)院與某公司簽訂的檢驗(yàn)項(xiàng)目外包檢測服務(wù)已到期，但臨床科室仍在向該公司外送項(xiàng)目檢測。

2 合同財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范與管控的措施

2.1 保障財(cái)務(wù)部門在合同管理中的統(tǒng)馭地位，確保不相容崗位的分離

為防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院開始重新審視合同管理的重要性，首先明確需要簽訂合同的業(yè)務(wù)范圍、金額范圍，對合同管理的整個(gè)流程均做出相應(yīng)規(guī)定，使合同管理工作有章可循。同時(shí)明確財(cái)務(wù)部門為經(jīng)濟(jì)合同的牽頭管理部門，并負(fù)責(zé)醫(yī)院簽署經(jīng)濟(jì)類合同的統(tǒng)一編號和歸檔；在簽訂環(huán)節(jié)，財(cái)務(wù)部門對新簽訂的合同是否在預(yù)算內(nèi)、收付款的條款、合同方的資信和履約能力進(jìn)行審查[6]；在付款環(huán)節(jié)，財(cái)務(wù)部門嚴(yán)格核對合同標(biāo)的、付款條件等內(nèi)容是否與合同條款一致[7]。各職能部門按照歸口業(yè)務(wù)范圍負(fù)責(zé)本部門的經(jīng)濟(jì)合同訂立和管理，各自設(shè)置一名合同專員，負(fù)責(zé)本部門的合同過程管理與存檔，并相應(yīng)制定了合同專員的崗位職責(zé)，將責(zé)任落實(shí)到專崗，有利于各部門有效配合、相互牽制[8]。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行“無論證、無預(yù)算、不采購”，將合同簽訂與預(yù)算相關(guān)聯(lián)

業(yè)務(wù)部門年度預(yù)算編制時(shí)，每項(xiàng)與合同相關(guān)的預(yù)算項(xiàng)目在編制時(shí)需標(biāo)注對應(yīng)的合同編號；對于新增的物資、設(shè)備采購項(xiàng)目，由相關(guān)采購部門與臨床專科運(yùn)營助理一同承擔(dān)會(huì)審職責(zé)，對項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評估，形成新的預(yù)算項(xiàng)目庫。例如醫(yī)用耗材的合同簽訂前首先由采購部門評估是否在陽光采購目錄內(nèi)、是否專機(jī)專用，是否有同類耗材已在使用；如果是新耗材，由醫(yī)務(wù)部門從是否是省、市重點(diǎn)?？萍夹g(shù)開展所必須的角度審核引進(jìn)使用的必要性；審計(jì)部門審核耗材收費(fèi)編碼，確保合理收費(fèi)；醫(yī)保部門審核是否納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，評估患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)；?？七\(yùn)營助理調(diào)研臨床科室的工作量，為耗材采購量提供數(shù)據(jù)依據(jù)。設(shè)備購置由臨床科室提出需求后，?？七\(yùn)營助理從是否是新需求設(shè)備、替換設(shè)備或增加設(shè)備方面評估設(shè)備購置的必要性；從準(zhǔn)入資質(zhì)、科室人力、空間需求、工作流程方面評估設(shè)備購置的可行性；從工作量、動(dòng)用率、運(yùn)營成本方面評估設(shè)備購置的成本效益。簽訂新合同時(shí)，需填寫預(yù)算編號，真正實(shí)現(xiàn)“無論證、無預(yù)算、不采購”，避免無預(yù)算的物資、設(shè)備等先入庫使用，后期再辦理付款手續(xù)，全面預(yù)算管理難以真正落實(shí)。

2.3 搭建信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)防控

應(yīng)用信息化手段，可以有效規(guī)避人工管理的薄弱環(huán)節(jié)，讓合同管理的制度可以真正落實(shí)。醫(yī)院開發(fā)了合同管理的信息系統(tǒng)，首先在系統(tǒng)內(nèi)對院內(nèi)人員、科室以及在履行的合同供應(yīng)商信息進(jìn)行初始維護(hù)及唯一性檢驗(yàn)，對于在履行的歷史合同，將合同名稱、金額、簽訂起止日期等信息，通過建立標(biāo)準(zhǔn)化字典模板的形式一次性導(dǎo)入，系統(tǒng)按規(guī)則自動(dòng)生成歷史合同編號；合同文本等文件掃描后以合同編號命名即可與對應(yīng)合同建立關(guān)聯(lián)。

2.3.1 擬定階段防控措施。對于新簽訂的合同全程應(yīng)用信息化管控，在擬定階段由業(yè)務(wù)部門、財(cái)務(wù)部門和法律顧問對往年的經(jīng)濟(jì)合同進(jìn)行梳理，分類制定標(biāo)準(zhǔn)化合同模板，內(nèi)置在合同簽訂模塊中，視情況將付款條件、違約賠償?shù)认嚓P(guān)的經(jīng)濟(jì)條款設(shè)置為不可修改條款，合同擬定時(shí)只需填寫允許修改或補(bǔ)充的部分，即可自動(dòng)生成新合同。

2.3.2 審核階段防控措施。由于不同類的合同審批時(shí)所需材料不同，系統(tǒng)建設(shè)中在附件欄設(shè)置文件類別卡片，業(yè)務(wù)部門對應(yīng)卡片上傳材料，避免材料缺失，審批人也可迅速對應(yīng)查看。系統(tǒng)針對不同類別的合同靈活配置審批流，強(qiáng)化審批監(jiān)管的職能；審批人對合同內(nèi)容實(shí)現(xiàn)在線修改，系統(tǒng)全程留痕；簽訂科室也可結(jié)合審批意見線下修改后重新上傳，系統(tǒng)應(yīng)用OCR功能自動(dòng)對比前后上傳文本，識別標(biāo)注修改部分。另外根據(jù)填寫的合同對方信息系統(tǒng)可自動(dòng)關(guān)聯(lián)合同對方與醫(yī)院已簽訂的合同及履行情況，供審批人員進(jìn)行及時(shí)的履約評價(jià)。

2.3.3 歸檔階段防控措施。系統(tǒng)可對審核通過的最終版本分配合同編號，編號規(guī)則為經(jīng)辦部門名稱+簽訂年份+部門合同序號+醫(yī)院合同總體序號，例如“設(shè)備處202102090”；編號和合同份數(shù)都會(huì)以水印的方式加蓋在合同的每頁文檔上，確保最終經(jīng)辦部門要求加蓋合同專用章的紙質(zhì)文本與經(jīng)線上審批通過的文本相一致，降低財(cái)務(wù)相關(guān)條款被篡改的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.4 執(zhí)行階段防控措施。系統(tǒng)按收付款計(jì)劃設(shè)置預(yù)警機(jī)制，提前10天對將要收付款的合同推送提醒信息，保障經(jīng)濟(jì)合同的按期執(zhí)行。對于付款合同，按照擬定時(shí)錄入的預(yù)算項(xiàng)目，實(shí)時(shí)核銷，付款審批流中的每位審批人都可以清晰了解合同的執(zhí)行進(jìn)度以及是否在預(yù)算控制內(nèi)。審批通過后，點(diǎn)擊“生成憑證”即可在會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)中一鍵生成憑證，并關(guān)聯(lián)相應(yīng)的合同編號，憑證號也會(huì)同時(shí)回寫至合同付款記錄中，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)聯(lián)查。

合同履行金額達(dá)到100%的時(shí)候，系統(tǒng)會(huì)彈出提醒，提示是否確認(rèn)終止；對于需續(xù)簽的合同，點(diǎn)擊相應(yīng)的續(xù)簽按鈕，即可生成新合同并關(guān)聯(lián)原合同。

醫(yī)院通過對合同全流程中財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的梳理，建立全面的合同簽訂執(zhí)行、審核監(jiān)督機(jī)制，增強(qiáng)了各部門在合同管理中的協(xié)同性，保障了合同經(jīng)濟(jì)條款的公允有效；應(yīng)用信息化手段，防范重復(fù)付款或超額付款，通過從系統(tǒng)中抽取合同信息，提供可視化、自定義的合同數(shù)據(jù)分析報(bào)表，進(jìn)一步督促合同的執(zhí)行和催收，維護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益；并通過將合同執(zhí)行情況納入績效考核，強(qiáng)化合同執(zhí)行的監(jiān)督。因涉及到多次付款的合同較多，下一步醫(yī)院還將在合同支付中應(yīng)用銀企直連技術(shù)，按照合同簽訂中錄入的供應(yīng)商信息，實(shí)現(xiàn)“一點(diǎn)即付”，無需付款人員再次登錄網(wǎng)銀輸入供應(yīng)商信息，降低重復(fù)工作強(qiáng)度和錯(cuò)誤率的同時(shí)也可提高工作效率。