李斯琪 ，閻莉 ，沈燕 ，于麗 ，王舒

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；4.國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點(diǎn)研究室，天津 300000）

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)節(jié)進(jìn)而引起神經(jīng)節(jié)炎癥而導(dǎo)致的一種常見(jiàn)感染性皮膚病[1]。常好發(fā)于肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)或腰骶神經(jīng)支配區(qū)域。以呈帶狀的集簇性或散在性小水皰沿身體一側(cè)某周圍神經(jīng)分布，伴神經(jīng)性疼痛為典型臨床表現(xiàn)。因其特有的皮損部位狀如蛇形、多纏腰而發(fā)等臨床特征，故中醫(yī)稱之為蛇串瘡、纏腰火丹等[2]。該病以帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛為主要危害，嚴(yán)重影響患者日常生活與心理健康[3]。

閻莉教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從醫(yī)38年，師承一代芒針大師沈金山。作為第二代沈氏芒針的傳人，閻教授善于運(yùn)用芒針治療胃脘病、腦病、痛癥等，且具有良好的臨床療效。筆者有幸跟隨教授出診，獲益匪淺，現(xiàn)整理教授用芒針從三焦論治帶狀皰疹急性期并發(fā)頭痛的1則驗(yàn)案，報(bào)告如下。

1 典型病案

患者女性，33歲，于2020年11月10日就診。主訴：左側(cè)胸背部及左上肢集簇性水皰、膿皰伴左側(cè)劇烈頭痛6 d?，F(xiàn)病史：患者于9月24日行巧克力囊腫切除術(shù)后，身體較虛弱，于11月4日胸部發(fā)現(xiàn)丘皰疹，11月5日曾就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，予口服中藥湯劑（具體組成不詳）每日2次、泛昔洛韋0.25 g每日3次，外用重組人干擾素α-2b凝膠每日4次，治療5 d后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)且不斷加重，遂至針灸科門診就診。刻下癥：左側(cè)胸背部及左側(cè)上肢多處片狀集簇性水皰、膿皰，伴左側(cè)頭部巔頂燒灼、針刺樣劇痛，以致日常行為受限且入睡困難，發(fā)作時(shí)身體不自主震顫，二便正常，舌暗紫，苔白膩，脈弦滑數(shù)。查體：體溫：37.7℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓123/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。自第2-4胸椎向左側(cè)延至左側(cè)肩胛間區(qū)、左側(cè)上肢后外側(cè)及左胸部肋3-肋5間可見(jiàn)集簇性水皰、膿皰連及成片。視覺(jué)疼痛量表評(píng)分（VAS）：8分。中醫(yī)診斷：蛇串瘡—濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷：急性帶狀皰疹。治則：打通樞紐、通利三焦、通絡(luò)止痛。

初診取穴：主穴：上脘、中脘、水分（三脘穴）。配穴：支溝、豐隆、外關(guān)、合谷、行間、內(nèi)庭、俠溪、太陽(yáng)、風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì)、身柱透神道、風(fēng)門、肺俞。

操作手法：囑患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒，選用 0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm、0.30 mm×100 mm的一次性無(wú)菌針灸針。三脘穴（上脘、中脘、水分）予0.30×100 mm針灸針依次行芒針針刺法，醫(yī)者雙腳開(kāi)立與肩同寬、靜心凝神、氣守丹田，按照芒針“疏彈趨動(dòng)、技巧術(shù)行”的8字方針施呼吸補(bǔ)瀉之瀉法，刺入約65～70 mm，待患者自覺(jué)逆氣下行醫(yī)者即可徐徐出針。身柱透神道取0.40 mm×50 mm針灸針，沿皮刺入深度為45～50 mm，得氣后強(qiáng)刺激行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉之瀉法，持續(xù)時(shí)間1 min。余穴取0.30 mm×40 mm針灸針，常規(guī)針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉之瀉法，持續(xù)時(shí)間1 min，均留針20 min。

2診（2020年11月10日下午）：患者自述頭痛減輕，睡眠仍受限。查舌暗，白膩苔退，苔白，體溫36.5℃正常。VAS評(píng)分：5分。減上脘、水分穴，余法同前。

3診（2020年11月12日）：患者自述頭痛明顯減輕，膿皰部位出現(xiàn)針刺樣疼痛感，夜可入睡，偶爾痛醒后可復(fù)睡。查患者舌暗，苔白，脈沉滑。VAS評(píng)分：2分。針繼前法，于患者背部膿皰疼痛部位排刺位置加施電針治療，采用疏密波，頻率2 Hz，電流為15 mA，強(qiáng)度以患者耐受為宜，留針15 min，以刺激相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段。起針后，用三棱針于“蛇頭”“蛇尾”處刺絡(luò)拔罐，留3～5 min。后治療隔日1次，3次后頭痛明顯減輕，膿皰結(jié)痂。9次后頭痛基本消失，結(jié)痂逐漸脫落。后繼前鞏固治療，針刺25次時(shí)患者諸癥皆除，無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

閻莉教授認(rèn)為本病案屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁而化火，火熱化毒，氣血郁閉故見(jiàn)患者局部集簇性皰疹伴針刺樣疼痛和瘙癢；氣滯血瘀，不通則痛故而其頭部疼痛劇烈。打通樞紐，調(diào)理中焦脾胃以疏通全身氣機(jī)?！毒霸廊珪ふ撝纹⑽浮纷ⅰ叭黄橥僚K，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣”脾氣主升，胃氣主降，脾胃升降相宜，則人體氣機(jī)升降相宜。中脘既為八會(huì)穴之腑會(huì)，又為胃脘穴，是脾胃氣機(jī)轉(zhuǎn)樞之紐。又有《寓意草·推原陸中尊瘧患病機(jī)及善后法》言：“上脘象天，清氣居多；下脘象地，濁氣居多；而其能升清降濁者，全賴中脘為之運(yùn)用?！笔枥溲ㄒ源蛲屑~，通調(diào)一身之氣機(jī)?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“百病生于氣”故而氣的充沛與否和運(yùn)行狀態(tài)直接影響了機(jī)體的正常活動(dòng)。又有《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·臟腑·三焦說(shuō)》云：“三焦者，上、中、下三焦之氣也。焦者，熱也，滿腔中熱氣布護(hù)，能通調(diào)水道也?！惫嗜∪挂郧鍖?shí)熱、利水濕、祛火毒，進(jìn)而調(diào)暢氣血。其作為中清之腑能總五臟六腑、內(nèi)外左右上下之氣，三焦通則周身灌溉、左右上下皆通、內(nèi)外調(diào)和。且“各臟腑之氣，非三焦不能通達(dá)上下”，閻教授在氣機(jī)理論基礎(chǔ)上以三焦論治臟腑熱，給邪以出路，通利三焦?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌と埂纷ⅲ骸昂嫌^經(jīng)論，則上脘、中脘、下脘，即上焦、中焦、下焦也；三焦所出之部，即三焦所歸之部也”以上脘、中脘通調(diào)上中二焦，疏瀉臟腑熱象。且上脘屬氣分，下脘屬血分，中脘為氣血相半，以瀉法針刺上中二脘，能同泄氣血分熱。閻教授選用水分穴作為下脘，既遵從古代醫(yī)家所倡“離穴不離經(jīng)”，又充分發(fā)揮該穴之效。水分穴臨近下脘既取其所代表的下焦之意，又泌別清濁以化濕，且搭配三陰交又行活血化瘀之功。支溝為手少陽(yáng)三焦經(jīng)之經(jīng)穴，主疏利三焦，以泄為用，更增強(qiáng)其祛熱的功效?！懊婵诤瞎仁铡比∈株?yáng)明大腸經(jīng)原穴合谷以針治病所，同時(shí)清熱解表、通經(jīng)止痛。《針灸大成·百癥賦》釋：“強(qiáng)間、豐隆之際，頭痛難禁”泄豐隆主治頭痛，又祛痰化濕，以健脾和胃，活血行氣。外關(guān)為全身退熱要穴。行間、內(nèi)庭、俠溪為足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)之滎穴，“滎主治身熱”，循經(jīng)擅療肝膽經(jīng)之濕熱，陽(yáng)明又是多氣多血之經(jīng)，其滎穴又可泄氣血分熱。身柱屬督脈，主治身熱頭痛、驚厥、疔瘡發(fā)背。身柱透神道為帶狀皰疹經(jīng)驗(yàn)取穴，又加風(fēng)門、肺俞沿皮刺向脊神經(jīng)走行方向能清熱解表鎮(zhèn)痛，可減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病。太陽(yáng)、風(fēng)池、風(fēng)府驅(qū)散風(fēng)熱，局部止痛。諸穴合用，加以百會(huì)調(diào)神定志，共奏奇效。2診去上脘、水分以遵循芒針選穴少而精的特點(diǎn)，減少病人治療時(shí)的緊張感與不適感。水皰疼痛處施加電針，有利于恢復(fù)受損神經(jīng)，緩解局部神經(jīng)性疼痛[3]。針后采用放血拔罐以通行氣血，去宛陳莝，有利于破損皮膚的愈合與局部疼痛減輕[4-5]

芒針針體細(xì)長(zhǎng)針如麥芒，是由九針中“長(zhǎng)針”發(fā)展而來(lái)?！夺t(yī)宗金鑒·九針九變十二節(jié)五刺五邪第二》描述長(zhǎng)針功效為“取深邪遠(yuǎn)痹”熱毒入里。其針?lè)ㄗ裱笆鑿椱厔?dòng)、技巧術(shù)行”8字方針。疏——疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)臟腑氣血；彈——醫(yī)者彈動(dòng)的針刺方法，《針灸神書大成·瓊瑤男女針?lè)ù饐?wèn)》曰“氣已至不行，方可用彈，氣即行”彈法用以引氣下行；趨——針體趨趨下行，分層深入以直達(dá)病所；動(dòng)——即引申“得氣，因推而內(nèi)之，是謂補(bǔ)，動(dòng)而伸之，是謂泄”之意為補(bǔ)瀉之法。醫(yī)者循辨證論治之規(guī)徐徐下針以至病所，彈動(dòng)引氣助以補(bǔ)瀉，通過(guò)針刺以調(diào)動(dòng)患者氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到術(shù)行病解的目的。閻教授以芒針為引、三脘為契、術(shù)法為基、量效為度，辨證施治將臟腑熱毒從三焦疏利從而為急性帶狀皰疹的癥狀緩解與治療提供了有效的辦法。