趙立梅

天津市黃河醫(yī)院呼吸科 (天津 300110)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流阻塞為主要特征的慢性呼吸道疾病，主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫兩種類型。COPD以持續(xù)氣流受限為特征，呈進(jìn)行性進(jìn)展，表現(xiàn)為慢性咳嗽、氣短、呼吸困難等，病情持續(xù)發(fā)展或急性發(fā)作可引起呼吸衰竭，累及心肺功能，甚至危及患者的生命安全[1]。呼吸機(jī)治療是改善COPD合并呼吸衰竭患者呼吸狀況的重要方法，在預(yù)防患者病情惡化、減輕靶器官損傷中意義重大。呼吸機(jī)治療包括無創(chuàng)治療和有創(chuàng)治療，兩者的應(yīng)用效果及范圍存在一定的差異。本研究通過對(duì)近年來無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并呼吸衰竭患者的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，將無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果、治療時(shí)機(jī)、模式與壓力、無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機(jī)治療該病的區(qū)別等綜述如下，旨在為改善患者預(yù)后提供借鑒。

1 無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果

急性發(fā)作期COPD合并呼吸衰竭患者的病情進(jìn)展快，呼吸道癥狀嚴(yán)重，且伴有明顯的氣道阻力增高，持續(xù)發(fā)展極易引發(fā)呼吸道感染、肺源性心臟病等，采用止咳、平喘、化痰、抗感染等常規(guī)基礎(chǔ)治療措施難以滿足臨床需求，需及時(shí)采取有效的措施，以改善患者的通氣功能，預(yù)防病情逐步惡化[2-3]。無創(chuàng)呼吸機(jī)是臨床治療呼吸衰竭患者的基礎(chǔ)方法，指在呼吸機(jī)幫助下，機(jī)體克服氣道阻力，控制、改變或代替自主呼吸運(yùn)動(dòng)，以維持氣道通暢，改善肺通氣功能及氧化狀態(tài)，預(yù)防機(jī)體發(fā)生缺氧及二氧化碳蓄積，從而為基礎(chǔ)疾病的治療爭(zhēng)取時(shí)間及條件。杜錦輝和陳芳[4]的研究發(fā)現(xiàn)，采用BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并呼吸衰竭患者可改善患者的生命體征及血?dú)庵笜?biāo)。楊曉綱等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并呼吸衰竭患者可盡早改善患者的炎癥因子水平，增強(qiáng)肺功能，有利于疾病預(yù)后。易小萍等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD患者不僅可改善患者的呼吸狀況及肺功能，還可避免患者發(fā)生呼吸衰竭而對(duì)心臟功能造成影響，降低患者肺源性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，無創(chuàng)呼吸機(jī)在COPD合并呼吸衰竭治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但無創(chuàng)呼吸機(jī)治療會(huì)對(duì)患者氣道及肺泡功能造成一定的影響，而患者發(fā)生肺部感染、治療時(shí)間過長(zhǎng)均可影響治療效果；此外，合并肺大泡、肺囊腫、氣胸、氣管-食管瘺的患者不宜采用該療法，治療前需做好專業(yè)綜合評(píng)估，以保障患者的治療安全性[7-8]。

2 無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并呼吸衰竭患者的時(shí)機(jī)、模式及壓力

2.1 治療時(shí)機(jī)

COPD合并呼吸衰竭患者存在呼吸肌過度疲勞的現(xiàn)象，會(huì)加重其呼吸力學(xué)異常，增加呼吸負(fù)荷及耗氧量，極易引起肺泡塌陷等不良情況，故臨床需盡早改善患者的呼吸狀況，緩解呼吸肌疲勞，恢復(fù)患者的肺通氣功能[9-10]。但COPD急性發(fā)作時(shí)，受醫(yī)療條件、患者配合度差等因素的影響，極易出現(xiàn)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療延遲等情況。張瑩等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)COPD急性加重合并呼吸衰竭患者，采取即刻無創(chuàng)呼吸機(jī)治療較延遲治療的效果更佳，可更有效地糾正患者的缺氧狀況及高碳酸血癥，減輕呼吸肌疲勞，加速癥狀緩解，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。由此可見，早期采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并呼吸衰竭患者的應(yīng)用價(jià)值較高，臨床應(yīng)優(yōu)化COPD的急診救治路徑，做好與患者的溝通工作，以確保急診治療時(shí)能夠成功對(duì)其進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

2.2 治療模式

無創(chuàng)呼吸機(jī)主要包括雙水平氣道正壓通氣、持續(xù)氣道正壓通氣兩種模式。其中，持續(xù)氣道正壓通氣模式為單行氣壓，主要采用相對(duì)適中的氣壓使患者氣道維持打開狀態(tài)；雙水平氣道正壓通氣模式為雙行氣壓，患者可根據(jù)自身情況自主調(diào)整氣流速度，呼吸感受較為舒適，耐受性較高，更有利于糾正呼吸衰竭[12]。劉琴[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在采用無創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行治療時(shí)，雙水平時(shí)間控制通氣模式較持續(xù)氣道正壓通氣模式的效果更好，可盡早改善患者的呼吸力學(xué)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及生命體征，且安全性較高。

2.3 壓力選擇

無創(chuàng)呼吸機(jī)治療主要是在患者呼吸時(shí)為其提供氣道壓力。在患者吸氣時(shí)為其提供氣道壓力，可幫助患者對(duì)抗氣道阻力，使空氣順利進(jìn)入肺泡內(nèi)部，從而達(dá)到緩解呼吸肌疲勞、恢復(fù)通氣功能的目的；在患者呼氣時(shí)給予氣道壓力，則可預(yù)防肺泡塌陷，維持氣道通暢。從呼吸生理學(xué)方面考慮，氣道壓力過高可能會(huì)引起肺部過度充氣，導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴現(xiàn)象發(fā)生，不利于患者呼吸功能的恢復(fù)[14-15]?？娦≥x等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)的高壓力模式治療可提升COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療成功率，盡早改善患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)及生命體征，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床建議在患者能夠耐受的情況下，盡可能選擇高壓力模式對(duì)其進(jìn)行治療，以保障治療效果。分析原因在于，無創(chuàng)呼吸機(jī)壓力低且流量較大，高壓力模式對(duì)患者呼吸道及肺造成的影響仍較??；但仍需根據(jù)患者的具體情況確定及調(diào)整通氣壓力，以最大限度地保障患者的治療安全。

3 無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的治療區(qū)別

無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)是同一治療方法的不同方式，在多個(gè)方面存在區(qū)別，具體如下。(1)呼吸機(jī)：無創(chuàng)呼吸機(jī)體積較小，控制面板簡(jiǎn)單，壓力低且流量較大，漏氣補(bǔ)償相對(duì)更好，監(jiān)測(cè)報(bào)警設(shè)置較為簡(jiǎn)單，主要經(jīng)鼻罩、口鼻罩或全面罩等方式進(jìn)行連接；有創(chuàng)呼吸機(jī)體積大，控制面板復(fù)雜，通氣壓力高但流量低，漏氣補(bǔ)償相對(duì)較差，但監(jiān)測(cè)報(bào)警設(shè)置更加完善，連接呼吸機(jī)時(shí)需進(jìn)行氣管切開或口、鼻插管。(2)應(yīng)用范圍：無創(chuàng)呼吸機(jī)主要被用于輕、中度呼吸衰竭患者的治療中，在普通病房、重癥監(jiān)護(hù)室、家庭中均可應(yīng)用；有創(chuàng)呼吸機(jī)主要被用于重癥呼吸衰竭患者的治療中，適用范圍較窄，多在重癥監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用。(3)優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)呼吸機(jī)因采用鼻、面罩等方式進(jìn)行通氣治療，對(duì)患者咳痰、說話等正常生理功能的影響較小，且無創(chuàng)操作可減輕患者痛苦，避免有創(chuàng)操作引起的并發(fā)癥，患者耐受性更高，同時(shí)可減少鎮(zhèn)靜類藥物的使用；有創(chuàng)呼吸機(jī)的人機(jī)配合較好，管路密閉性高，有空氧混合氣，可準(zhǔn)確進(jìn)行氧氣濃度、通氣參數(shù)、報(bào)警等的設(shè)置，保障精確通氣及氣道管理，且具有良好的監(jiān)測(cè)效果，利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予調(diào)整。(4)缺點(diǎn)：無創(chuàng)呼吸機(jī)所使用的鼻、面罩等容易漏氣，氣道密閉性差，且無空氧混合氣，氧氣吸入濃度設(shè)置缺乏精確性，同時(shí)，無創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)氣體加濕、加溫不夠充分，不利于氣道分泌物引流，監(jiān)測(cè)報(bào)警等設(shè)置也較為簡(jiǎn)單，醫(yī)護(hù)人員不易發(fā)現(xiàn)問題，易導(dǎo)致患者腹脹；有創(chuàng)呼吸機(jī)治療屬于侵襲性操作，無法保留患者的咳痰、說話等正常生理功能，患者耐受性差，需輔以鎮(zhèn)靜類藥物，且侵襲性操作易引起面部、口鼻黏膜或聲帶損傷，患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷或肺炎的發(fā)生率較高，還易引起呼吸機(jī)依賴，導(dǎo)致撤機(jī)困難，此外，有創(chuàng)呼吸機(jī)的構(gòu)造復(fù)雜、體積笨重，適應(yīng)范圍較窄，且費(fèi)用較為昂貴。

鐘春苗等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD急性加重合并呼吸衰竭患者的效果更好，可減少患者再插管及肺部感染發(fā)生，有利于改善患者的肺功能，縮短通氣治療時(shí)間，維護(hù)患者健康。COPD合并呼吸衰竭患者的病情輕重不一，對(duì)于病情較重的患者，臨床仍建議采取有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，待患者病情改善后，再調(diào)整為無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，通過序貫治療，充分發(fā)揮無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的治療優(yōu)勢(shì)，全面提升患者的治療有效性及安全性。龍繼賢和高文妹[18]的研究發(fā)現(xiàn)，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療COPD所致急性呼吸衰竭患者的療效確切，可及時(shí)改善患者的氧合指數(shù)，提升搶救成功率，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間。

4 小結(jié)

無創(chuàng)呼吸機(jī)在COPD合并呼吸衰竭患者治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可有效改善患者的呼吸衰竭癥狀，預(yù)防病情加重，并可改善患者的呼吸功能及肺功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，較有創(chuàng)呼吸機(jī)的治療安全性、耐受性更高，適應(yīng)范圍更廣。臨床在采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并呼吸衰竭患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整治療模式及壓力參數(shù)，以最大限度地保障患者的治療有效性與安全性。雖然無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機(jī)存在明顯的差異，但在COPD合并呼吸衰竭患者的治療中兩者各有優(yōu)劣勢(shì)，臨床應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及不同呼吸機(jī)的治療特點(diǎn)及應(yīng)用范圍靈活選擇治療方式，以充分發(fā)揮該治療方式的應(yīng)用效果，改善患者預(yù)后。