李冰潔，史崇清，覃露梅，吳 慧

在老齡化時代，與增齡有關(guān)的疾病正成為人民生活和國家經(jīng)濟的重要負(fù)擔(dān)。薈萃研究顯示，中國老年人抑郁癥患病率為25.6%[1]，中國也是世界上癡呆病人數(shù)量最多的國家[2]。運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征(motoric cognitive risk syndrome,MCR)是一種癡呆前綜合征，在我國60歲以上老年人群中發(fā)病率約10.4%[3]，增加了個體阿爾茨海默病、血管性癡呆、跌倒、衰弱和死亡的危險[4-5]，除了會對身體健康產(chǎn)生危害，更有證據(jù)表明其與不良情緒的產(chǎn)生也密切相關(guān)[6]。目前國外關(guān)于MCR和抑郁癥的相關(guān)性研究已有多項報道，但是國內(nèi)對于MCR的研究處于起步階段，很少有文章探討二者之間的相關(guān)性。因此，本研究概述了國內(nèi)外老年人MCR與抑郁癥的關(guān)系，明確抑郁癥對老年人MCR的影響，旨在為護理人員制定老年人MCR的三級預(yù)防策略提供新的思路和途徑。

1 相關(guān)概念及測量方法

1.1 MCR MCR是一種結(jié)合緩慢的步態(tài)速度和主觀認(rèn)知主訴(subjective cognitive complaints,SCC)的臨床綜合征，在無癡呆和行動障礙的老年人中可以預(yù)測癡呆癥的發(fā)生[7]。每增加1次認(rèn)知主訴，從MCR過渡到癡呆的風(fēng)險就會增加30%[8]。與輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)比，MCR更關(guān)注主觀認(rèn)知主訴，MCR個體的認(rèn)知表現(xiàn)和身體功能均低于MCI的個體，且不需要復(fù)雜的綜合神經(jīng)心理評估，可以在各種臨床環(huán)境中測量[9]。目前關(guān)于MCR的測量分主觀認(rèn)知主訴和步速兩部分進行：主觀認(rèn)知主訴的測量以問卷調(diào)查為主，可通過臨床癡呆癥評定量表[10]來評價，也可通過老年抑郁量表(GDS)中對記憶項目“是”的反應(yīng)來評價，即“你覺得你的記憶問題比大多數(shù)人都多嗎”[11]，這一定義已用于全球MCR流行率的研究[12]。步態(tài)速度的測量以客觀測量為主，客觀測量工具包括計步器[13]、儀器通道[14]。

1.2 老年抑郁癥 老年抑郁癥病人指首次發(fā)病年齡>60歲的病人，病人會出現(xiàn)進食或睡眠改變、無價值感或有自殘企圖[15]。與年輕的抑郁癥病人相比，老年抑郁癥的軀體癥狀更明顯，而這些軀體癥狀常被認(rèn)為是軀體疾病所導(dǎo)致的[16]，因此抑郁癥會導(dǎo)致一系列不良的健康后果，比如癡呆癥、死亡等[3]。目前關(guān)于抑郁癥的測量主要分為兩大類：一類是根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的；另一類是抑郁情緒問卷，包括GDS[11]、貝克抑郁量表(BDI)[17]等。

2 相關(guān)性現(xiàn)狀

2.1 MCR與抑郁癥之間的關(guān)系 老年人MCR與抑郁癥相關(guān)性的橫向研究在國外已有多篇報道，結(jié)果均顯示MCR與抑郁癥存在相關(guān)性。Doi等[18]對日本社區(qū)9 683名老年人的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整混雜因素后有抑郁癥狀的老年人患MCR的風(fēng)險會增加(OR=3.57)。我國一項針對西部地區(qū)的中老年社區(qū)居民MCR影響因素的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁癥是老年人MCR的影響因素(OR=1.36)[19]。另外，愛爾蘭的一項研究表明，抗抑郁藥物的使用與MCR之間也存在相關(guān)性(OR=4.46)[20]。然而由于橫斷面調(diào)查無法證實因果關(guān)系，因此需要縱向研究進一步驗證。有學(xué)者對有抑郁癥的社區(qū)老年人進行為期4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)MCR發(fā)生率高于無抑郁癥的老年人[3]。此外，橫斷面和前瞻性分析均顯示抑郁癥和MCR之間的關(guān)系在女性組中更為顯著。然而，也有研究表明MCR患病率沒有性別差異[21-22]，這可能與樣本量的大小、年齡的分布等有關(guān)[22]，未來的縱向研究仍需要進一步探索MCR患病率和發(fā)病率的性別差異。Sekhon等[6]對29 569名老年人進行了一項長達20年的前瞻性隊列研究，根據(jù)參與者的年齡和MCR的發(fā)生情況分為5組，結(jié)果顯示抑郁癥與MCR顯著相關(guān)，與無MCR參與者相比，有MCR的參與者患抑郁的比率更高。Beauchet等[23]對1 098名65歲以上的社區(qū)老年人進行的為期3年的前瞻性隊列研究顯示，晚期抑郁癥狀和MCR的聯(lián)合患病率為2.4%，相比于只有一種癥狀的老年人，晚期抑郁癥狀和MCR同時存在的老年人發(fā)生癡呆的風(fēng)險增加約2.3倍。也有部分研究認(rèn)為，抑郁癥狀與MCR的風(fēng)險無關(guān)，產(chǎn)生此分歧的原因主要是使用了不同的老年抑郁癥量表[13]。研究表明，抑郁癥可能是神經(jīng)認(rèn)知障礙的早期表現(xiàn)，這就解釋了MCR病人中抑郁的患病率，MCR是一種有輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙風(fēng)險的狀態(tài)[24]。

2.2 MCR的步態(tài)速度、主觀認(rèn)知主訴與抑郁癥之間的關(guān)系 已有研究證明，抑郁癥與MCR的步速、主觀認(rèn)知主訴有關(guān)。Brandler等[25]對社區(qū)居住的非癡呆老年人進行了一項橫斷面研究，控制混雜因素后結(jié)果顯示抑郁癥狀與步態(tài)速度、步幅、擺動時間之間顯著相關(guān)。Belvederi Murri等[26]在一項針對步態(tài)與抑郁的系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥狀的老年人在平衡、步態(tài)和步幅方面顯著受損。Stahl等[27]對213名老年人進行為期15個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)步態(tài)和精神運動速度都較慢的老年人經(jīng)歷抑郁的可能性是正常范圍內(nèi)老年人的2倍。Topiwala等[28]對800名居住在社區(qū)的老年人進行了一項為期25年的回顧性研究，41%的老年人報告了主觀認(rèn)知主訴，并且有主觀認(rèn)知主訴的老年人患抑郁癥的比例也更高。在沒有客觀損害的情況下，有研究者提出了2個假設(shè)解釋主觀認(rèn)知主訴和抑郁癥之間的聯(lián)系[28]：首先，有抑郁癥狀的病人可能會有主觀問題，因為自我評價障礙和自我懷疑障礙是抑郁癥的基本特征。其次，認(rèn)知能力的惡化可能會導(dǎo)致抑郁癥狀。然而這些假設(shè)在神經(jīng)學(xué)上并未得到肯定。

3 MCR與抑郁癥相關(guān)的生理機制

MCR與抑郁癥通過慢性炎癥、腦結(jié)構(gòu)改變等機制相關(guān)聯(lián)，但目前發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論。

3.1 慢性炎癥 MCR與抑郁的人群都存在炎性細胞因子水平升高，提示兩者可能存在相似的病理基礎(chǔ)。細胞因子是由細胞分泌釋放的小分子蛋白，在細胞之間發(fā)揮著信息交流的作用，如白細胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。MCR人群體內(nèi)的IL-6[24]、CRP[21]顯著升高。同樣，IL-6、CRP在老年抑郁病人中也顯著升高[29]，因此研究者提出了“炎癥假說”認(rèn)為炎癥過程促進了大腦神經(jīng)系統(tǒng)的變化，從而導(dǎo)致部分人群發(fā)生老年抑郁[30]。

3.2 腦結(jié)構(gòu)改變 MCR人群的皮質(zhì)、灰質(zhì)體積低于非MCR人群，這是邁向腦萎縮的第一步，提示MCR可能涉及神經(jīng)退行性變[31]。MCR人群出現(xiàn)步態(tài)障礙可能是由于脊髓網(wǎng)絡(luò)與中腦、腦橋、延髓、運動前皮質(zhì)和小腦的連接改變所致[5]。由于循環(huán)炎癥生物標(biāo)志物的增加與緩慢的步態(tài)速度相關(guān)[32]，而血漿CRP和IL-6的增加與非癡呆老年人較小的總灰質(zhì)體積相關(guān)[33]，因此有研究認(rèn)為，外周血炎癥過程可能也參與了MCR人群的腦萎縮過程[21]。抑郁會損傷糖皮質(zhì)激素受體功能，增加的糖皮質(zhì)激素穿過血-腦屏障，在海馬體的下丘腦-垂體-腎上腺軸上發(fā)揮負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，影響細胞正常代謝，導(dǎo)致海馬神經(jīng)元死亡。研究表明，抑郁癥與海馬體積減少有一定的聯(lián)系[34]，但迄今為止在影像學(xué)分析中對MCR、抑郁和腦萎縮之間的關(guān)系仍不清楚[28]。

3.3 內(nèi)分泌失調(diào) 低水平的胰島素樣生長因子1和老年抑郁有關(guān)，特別是在女性人群中更為顯著。老年抑郁也與皮質(zhì)醇調(diào)節(jié)失調(diào)相關(guān)[35]。下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)激發(fā)皮質(zhì)醇分泌來應(yīng)對壓力，研究表明HPA軸的改變導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平發(fā)生變化[36]，進而影響步態(tài)速度和主觀認(rèn)知主訴[37]。維生素D的缺乏和血清游離睪酮也與MCR有關(guān)[38-39]。這些發(fā)現(xiàn)表明內(nèi)分泌失調(diào)可能是老年抑郁癥和MCR的共同潛在機制，但在這些研究中涉及的激素有所不同，還需進一步的研究來闡明。

4 干預(yù)措施

4.1 運動鍛煉 研究表明進行運動鍛煉能有效改善MCR病人的行動能力[4]和降低抑郁癥的發(fā)病率[40]。Ambrose等[41]對有MCR的老年病人進行了一項家庭運動計劃的研究，干預(yù)組進行有目標(biāo)的導(dǎo)向運動，包括邊說話邊走路邊彈球、改變步行的方向等，對照組進行簡單的拉伸鍛煉，兩組都遵循相同的運動模式，結(jié)果顯示對MCR病人實施家庭運動是安全可行的，這為病人提供了繼續(xù)在家鍛煉的信心。Ravari等[40]對干預(yù)組30名老年婦女進行普拉提運動，結(jié)果顯示普拉提運動對老年抑郁癥狀有明顯的改善作用。由于老年人群基礎(chǔ)疾病普遍較多，因此在運動過程中要做好監(jiān)測，防止運動不當(dāng)造成的意外傷害。

4.2 健康教育 加強對老年人的健康知識普及，提高老年人的自我管理能力，可以促進健康的生活方式。Uemura等[42]運用主動學(xué)習(xí)計劃模式對干預(yù)組的老年人進行每周90 min，為期24周的課程，包括探索性學(xué)習(xí)、小組工作和促進健康生活方式的自我規(guī)劃，與對照組相比，干預(yù)組在握力、記憶力、步態(tài)速度和抑郁癥狀等方面有明顯改善，減少了MCR的發(fā)生。

4.3 元記憶訓(xùn)練 元記憶是監(jiān)視和控制一個人記憶的過程，改善元記憶可以減少老年的記憶問題。Kim等[43]開發(fā)了基于智能揚聲器的元記憶干預(yù)計劃，干預(yù)組使用智能音箱進行對話，每天3次培訓(xùn)課程，每周5 d，結(jié)果顯示此項技術(shù)可以幫助主觀認(rèn)知能力下降和有抑郁癥的老年人。這與Youn等[44]的研究結(jié)果相似，元記憶訓(xùn)練改善了有主觀記憶主訴的老年人的認(rèn)知能力，并改變了與元認(rèn)知相關(guān)的大腦區(qū)域。

4.4 藥物治療 目前針對MCR、老年抑郁癥的藥物研究主要是單種疾病的研究。治療MCR的藥物主要為認(rèn)知增強劑，如膽堿酯酶抑制劑(加蘭他敏)和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，不僅減少了老年癡呆癥狀，而且還對平衡、步態(tài)和運動功能障礙具有改善作用。然而也有研究表明，使用膽堿酯酶抑制劑后會出現(xiàn)暈厥、心血管異常等情況[45]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIS)類藥物是目前用于老年抑郁癥病人的一線用藥，副作用比較少且反應(yīng)較溫和，主要有輕度的惡心和頭痛癥狀[46]。

5 小結(jié)與展望

本文回顧已有的橫斷面研究和縱向研究，探討出MCR和抑郁癥存在相關(guān)性，為護理人員制定老年人MCR三級預(yù)防策略開辟了新的思路。①針對MCR的預(yù)防：抑郁癥是老年人發(fā)生MCR的獨立危險因素。當(dāng)老年人出現(xiàn)“步速減慢”等運動風(fēng)險時護理人員應(yīng)進一步檢測，評估老年人是否有抑郁癥，并采取有效的預(yù)防措施，從而降低MCR的發(fā)生率。即使在沒有抑郁癥狀的情況下采取措施干預(yù)MCR，也可避免抑郁發(fā)作帶來的不良結(jié)果。②針對MCR的篩查：抑郁癥是識別老年人MCR可靠的評價指標(biāo)之一，對已確診抑郁的老年人開展MCR的篩查，發(fā)現(xiàn)潛在的MCR病人，也可延緩老年癡呆的進程。③針對MCR的治療：可從抑郁癥的角度構(gòu)建有效的預(yù)防性干預(yù)方案，緩解MCR的相關(guān)癥狀。目前，關(guān)于MCR和抑郁癥相關(guān)性的研究大多針對社區(qū)老年人群，在未來的研究中應(yīng)多關(guān)注住院老年人MCR患病率以及合并抑郁癥的現(xiàn)狀，對住院期間有MCR和抑郁癥狀的老年人采取針對性的干預(yù)措施，從而維持并促進老年人身心健康。