熊楓，鄔震宇

1.湖南省第二人民醫(yī)院芙蓉司法鑒定中心，湖南長(zhǎng)沙 410007；2.江蘇省蘇州市昆山市青陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇蘇州 215300

肺動(dòng)脈血栓栓塞是一種發(fā)病率與病死率都比較高的疾病，臨床多數(shù)患者死亡的原因?yàn)榉蝿?dòng)脈血栓栓塞[1]。相關(guān)調(diào)查表明，死于肺動(dòng)脈血栓栓塞患者的數(shù)量?jī)H次于惡性腫瘤、心肌梗死，可見肺動(dòng)脈血栓栓塞是一種十分兇險(xiǎn)的疾病。住院治療期間，多數(shù)患者常因肺動(dòng)脈血栓栓塞死亡，因此非常容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，為幫助有關(guān)人員準(zhǔn)確分析患者死亡原因，需利用科學(xué)方法予以鑒定，即為法醫(yī)學(xué)鑒定[2]。通過(guò)對(duì)肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死患者的法醫(yī)學(xué)鑒定與病理分析，可幫助有關(guān)人員準(zhǔn)確了解患者猝死原因，確定血栓部位及來(lái)源，為鑒定工作提供指導(dǎo)依據(jù)?；诖耍撐膶?duì)2019年1月—2021年8月該地區(qū)刑事技術(shù)部門提供的肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死的30例死亡患者的尸檢及病理報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)該地區(qū)刑事技術(shù)部門提供的肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死的30例死亡患者的尸檢及病理報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，其中男17例，女13例；年齡20～89歲，平均（58.64±3.98）歲。該文研究經(jīng)過(guò)司法鑒定中心倫理委員會(huì)的審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①死亡患者經(jīng)尸檢確定為肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死；②死亡患者尸檢經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診；③死亡患者的家屬知曉研究目的，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①死亡患者年齡≥90歲；②患者死因不明。

1.2 方法

在患者猝死后4～72 h 進(jìn)行尸檢，即在尸體上常規(guī)取材，給予石蠟包埋處理，之后用濃度為10%的福爾馬林固定取材；利用裁剪工具剪開尸體心臟部位，詳細(xì)探查肺動(dòng)脈主干及其分支，并詳細(xì)檢查尸體心腔部位、盆腔部位、下肢深靜脈等情況。最后填寫尸檢報(bào)告，密封保存患者治療檔案及法醫(yī)尸檢報(bào)告。

1.3 觀察指標(biāo)

總結(jié)死亡患者年齡分布、死前癥狀、血栓部位與血栓來(lái)源、高危因素等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 死亡患者年齡分布情況

30例 死 亡 患 者 中，20～39歲 者3例，占 比10.00%；40～59歲者7例，占比23.33%；60～79歲者9例，占比30.00%；80～89歲者11例，占比36.67%。

2.2 患者死前癥狀分析

肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死患者均具有發(fā)病急、病情隱匿等特征，患者死前癥狀主要為呼吸困難、胸悶、暈厥，分別為12例（40.00%）、8例（26.67%）、6例（20.00%），其余癥狀為惡心嘔吐、面色蒼白、咳嗽、抽搐均為1例，占比3.33%。

2.3 死亡患者血栓部位及血栓來(lái)源

①血栓部位：左右肺動(dòng)脈血栓16例，占比53.33%；肺動(dòng)脈主干及兩側(cè)分支血栓7例，占比23.33%；肺動(dòng)脈主干及右側(cè)分支血栓4例，占比13.33%；肺動(dòng)脈主干血栓3例，占比10.00%。

②血栓來(lái)源：左側(cè)下肢深靜脈17例，占比56.67%；左大腿股靜脈、髂靜脈6例，占比20.00%；左小腿脛后靜脈4例，占比13.33%；右小腿腘靜脈3例，占比10.00%；左小腿腘靜脈2例，占比6.67%；雙小腿脛后靜脈與腘靜脈2例，占比6.67%；右大腿股靜脈、腘靜脈1例，占比3.33%；髂總靜脈1例，占比3.33%。

2.4 肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死的高危因素分析

肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死的高危因素：固定體位25例，占比86.67%；創(chuàng)傷或手術(shù)23例，占比76.67%；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化19例，占比63.33%；高血壓5例，占比16.67%；糖尿病3例，占比10.00%；慢性阻塞性肺疾病2例，占比6.67%；服用抗精神病藥物2例，占比6.67%；濫用阿片類藥物1例，占比3.33%。

3 討論

肺栓塞指肺動(dòng)脈系統(tǒng)受到各種血栓阻塞，是一組疾病或臨床綜合征的總稱，主要包括空氣栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞綜合征、肺血栓栓塞癥等[3]。肺血栓栓塞癥主要是因?yàn)榉蝿?dòng)脈或其分支被血栓堵塞導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，肺栓塞的常見類型主要為下肢深靜脈血栓、盆腔靜脈血栓[4]。相關(guān)調(diào)查分析顯示，在眾多因素影響下，肺動(dòng)脈血栓栓塞的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，且病死率也隨之升高。

肺動(dòng)脈血栓栓塞的常見癥狀主要為呼吸困難、胸悶、暈厥、咳嗽等，發(fā)病后經(jīng)常會(huì)給患者帶來(lái)很大的生理不適感。肺動(dòng)脈血栓栓塞的臨床表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜，多數(shù)患者的癥狀并不典型，非常容易漏診或誤診[5]。肺動(dòng)脈血栓栓塞與高原紅細(xì)胞增多癥、下肢深靜脈血栓等高危因素有著直接或者間接的關(guān)系。任何引起血流瘀滯、血管閉塞、血液高凝狀態(tài)的情況，均可能形成血栓，誘發(fā)肺動(dòng)脈血栓栓塞。經(jīng)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡、外傷、手術(shù)、精神疾病、臥床制動(dòng)、惡性腫瘤等均是誘發(fā)肺動(dòng)脈血栓栓塞的高危因素[6]。為此，臨床中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)上述情況進(jìn)行高度注意，盡量將疾病控制在源頭。

在解剖死亡患者前，應(yīng)向主治醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)其生前的具體病情，詳細(xì)記錄死亡患者肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死前的原發(fā)病診斷信息，并分析直接導(dǎo)致患者猝死的原因。有關(guān)調(diào)查表明，肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死患者的血栓主要源自下肢深靜脈，多數(shù)發(fā)生于左側(cè)下肢[7]。除此之外，在人體下肢深靜脈回流系統(tǒng)中，由于腘靜脈、肺靜脈、比目魚肌靜脈呈現(xiàn)減少趨勢(shì)，在對(duì)應(yīng)非回流系統(tǒng)中，腓腸肌靜脈很少形成血栓。經(jīng)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，比目魚肌形成血栓的概率較高，因此其D-二聚體檢出率較高。究其原因可能為：人體下肢處于制動(dòng)狀態(tài)時(shí)，比目魚肌及其下肢深靜脈中血液非常容易停滯，加之踝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯減少，使得血栓形成率非常高[8]。D-二聚體是一種降解代謝產(chǎn)物，源自交聯(lián)纖維蛋白，與多種疾病及有關(guān)生理狀態(tài)有著密切的關(guān)系，因此，在肺動(dòng)脈血栓栓塞診斷中，D-二聚體也是一種十分常用的參考指標(biāo)，只是特異度較低[9]。

在對(duì)死亡患者進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)解剖時(shí)，通過(guò)對(duì)死亡患者栓塞部位的確定，可有效對(duì)肺動(dòng)脈血栓栓塞進(jìn)行防治[10]。在進(jìn)行法醫(yī)尸檢時(shí)，探查到肺動(dòng)脈血栓后應(yīng)詳細(xì)檢查原位，保證血栓完整性，結(jié)束檢查后，取出死亡患者的全肺，利用福爾馬林固定后取材[11]。肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死患者原因主要從以下角度分析：①確定肺動(dòng)脈血栓栓子。在法醫(yī)尸檢過(guò)程中，首先應(yīng)全面分析案情，詳細(xì)收集死亡患者生前的所有資料，給予心臟原位檢查，重點(diǎn)探查肺動(dòng)脈圓錐部位飽滿程度，觀察是否伴有局限性隆起，觸及死亡患者的血管，確定是否存在明顯硬物，并對(duì)死亡患者的肺動(dòng)脈及其分支進(jìn)行全面檢查[12]。②確定栓子來(lái)源。在死亡患者肺動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)栓子時(shí)，并不意味著肺動(dòng)脈血栓栓塞死因鑒定完成，此時(shí)還要進(jìn)一步分析栓子來(lái)源，判定栓子是否存在一致性。詳細(xì)檢查死亡患者的下肢深靜脈系統(tǒng)，重點(diǎn)對(duì)小腿深靜脈系統(tǒng)進(jìn)行檢查。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，近端大腿靜脈栓子檢出率在20%～25%，小腿靜脈栓子檢出率約為90%[13]。小腿深靜脈系統(tǒng)是必檢部位，傷側(cè)與具體受傷部位也是重點(diǎn)檢查部位[14]。③肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死與手術(shù)、外傷的因果關(guān)系。肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死患者在進(jìn)行死因鑒定時(shí)，死因多為外傷。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死患者中，外傷是主要死亡原因，占有比率約為90%[15]?？梢娫诜蝿?dòng)脈血栓栓塞猝死患者在鑒定死因時(shí)，應(yīng)全面分析有關(guān)鄰近事件，特別是外傷、手術(shù)，并確定死亡前鄰近事件與死亡是否存在直接因果關(guān)系。肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死患者機(jī)體內(nèi)血栓演變過(guò)程與觀察主要采用組織學(xué)方法，以此對(duì)栓子組織學(xué)年齡進(jìn)行確定[16]。血栓栓子組織學(xué)年齡一般包括3 個(gè)階段：1 周內(nèi)，血栓栓子因?yàn)檠毫鲃?dòng)性較好，內(nèi)皮與機(jī)體血栓反應(yīng)無(wú)顯著差異，且血栓內(nèi)皮細(xì)胞增殖并不明顯，血小板變化也不明顯，纖維網(wǎng)分層包裹血栓栓子血細(xì)胞，剝離操作比較容易[17]。2～8周時(shí)，血栓栓子內(nèi)皮細(xì)胞持續(xù)受到血栓中活性成分的刺激，出現(xiàn)增生現(xiàn)象，栓子表面出現(xiàn)大量?jī)?nèi)皮細(xì)胞，且栓子內(nèi)部出現(xiàn)毛細(xì)血管、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等肉芽組織成分[18]。8 周后，血栓栓子存在大量纖維組織，細(xì)胞成分減少明顯，且表面呈現(xiàn)透明化改變。有關(guān)文獻(xiàn)研究表明，血栓栓子形成時(shí)間與外傷時(shí)間基本同步，即肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死的直接原因?yàn)橥鈧鸞19]。在確定肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死原因時(shí)，還要對(duì)高齡、手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、心肺疾病、制動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行全面分析，并告知患者及其家屬，以此進(jìn)行相關(guān)檢查，做好預(yù)防工作[20]。

綜上所述，在法醫(yī)尸檢中，確定肺動(dòng)脈血栓部位、血栓來(lái)源、分析高危因素是分析肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死病理的著重點(diǎn)。