陳園婧，李發(fā)成

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院體形雕塑與吸脂中心，北京 100144)

面部是一個人外貌特征最顯著的標(biāo)志，是人體最重要的形象體現(xiàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及大眾對年輕化需求的日益增加，面部年輕化已經(jīng)成為整形外科研究的熱點。唇部位于下面部正中，是面部的一個重要美學(xué)單位。唇不僅是口的括約肌，還是唇語聲、面部表情的來源，在情感表達(dá)、社交互動中發(fā)揮重要作用。年輕的唇部應(yīng)該是左右對稱，紅潤飽滿，唇紅緣清晰，線條流暢，口周無皺紋，口角微微上翹，并位于經(jīng)瞳孔的垂線上。隨年齡的增長及一些外部因素的影響，唇部會逐漸呈現(xiàn)老化的表現(xiàn)，如上唇高度增加、容量流失致唇部縮小變薄、唇紅緣曲線模糊、口角下垂及口周皺紋產(chǎn)生等，這些變化亦是面部老化的重要標(biāo)志[1]。唇部年輕化的目標(biāo)是實現(xiàn)容量恢復(fù)、上唇縮短以及口周皮膚年輕化，針對以上3個目標(biāo)，已有越來越多的技術(shù)手段應(yīng)用于臨床實踐，其中微創(chuàng)治療方法發(fā)展迅速，廣受求美者歡迎。現(xiàn)就唇部的應(yīng)用解剖、美學(xué)特征、老化表現(xiàn)及唇部年輕化的治療選擇予以綜述。

1 唇部的應(yīng)用解剖

1.1唇部分區(qū) 唇部上以鼻基底為界，兩側(cè)以鼻唇溝、口角至口下頜溝為界，下界為頦唇溝，并以口裂為界分為上唇區(qū)和下唇區(qū)。上唇區(qū)以兩側(cè)人中嵴為界進一步分為3個亞單位，即中央的人中區(qū)和2個外側(cè)的亞單位，下唇是單獨1個亞單位[2]。

1.2唇部組織構(gòu)成 唇部包含皮膚部分(白唇)和黏膜部分(紅唇)，其中黏膜部分又包含干紅唇和濕紅唇，濕紅唇黏膜是口腔黏膜的組成部分，內(nèi)部延伸到口腔前庭遠(yuǎn)端，在中線形成褶皺，稱為上唇系帶[3]。唇部豐富的血供及角質(zhì)層缺失是紅唇呈現(xiàn)紅色的原因[2]。紅唇與白唇的交界線稱為唇紅緣，其中上唇唇紅緣由于上唇提肌的牽拉出現(xiàn)唇峰和唇谷，從而呈現(xiàn)弓形，因而也被稱為“丘比特弓”[4]。

1.3唇部組織層次 唇部從外向內(nèi)分別為表皮、真皮、皮下組織、口輪匝肌、黏膜下組織及黏膜層。白唇的真皮層含皮脂腺和毛囊，黏膜下含小唾液腺。唇部皮下脂肪不明顯，皮膚與黏膜幾乎直接與肌肉相連，從而使口周皺紋更加明顯[3]。

1.4口周肌肉 口周肌肉結(jié)構(gòu)復(fù)雜，環(huán)形肌與輻射狀肌相互協(xié)作組成了口周肌肉功能群。口周肌肉不但參與了唇部運動，對于維持局部形態(tài)也起重要作用，這些肌肉由面神經(jīng)的不同分支支配。根據(jù)肌肉的起止點與位置，口周肌肉可分為三組：①止于口角的肌肉，包括口輪匝肌、提/降口角肌、顴大肌、頰肌、笑肌及部分頸闊肌?？谳喸鸭∈黔h(huán)繞口裂的環(huán)形肌，是參與閉唇、咀嚼以及發(fā)聲的主要肌肉[1]。②提上唇的肌肉，包括上唇鼻翼提肌、提上唇肌及顴小肌。③降下唇的肌肉：降下唇肌、頦肌及部分頸闊肌[5]。整體來看，下唇的活動度稍弱于上唇，起類似于“水壩”的作用[2]。

1.5唇部血供 唇部的血供十分豐富，主要來自上唇動脈和下唇動脈，其是面動脈的分支。面動脈于口角上方發(fā)出上唇動脈，在干濕紅唇交界稍上方口輪匝肌與黏膜之間走行，并發(fā)出皮支、紅唇支與黏膜支支配相應(yīng)區(qū)域。在“丘比特弓”附近，上唇動脈皮支淺行至口輪匝肌上方[5]，故行上唇部位注射時需格外注意，以防誤入血管引起皮膚壞死、失明等并發(fā)癥。Tansatit等[6]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，上唇動脈大多是雙側(cè)發(fā)出，但管徑和行程通常不對稱，且有23%的上唇動脈是單側(cè)發(fā)出的。

2 唇部美學(xué)特征

充分了解唇部的正常解剖形態(tài)是美學(xué)評估的基礎(chǔ)，有助于整形科醫(yī)師為求美者設(shè)計合適的治療方案[7]。1984年，F(xiàn)arkas等[8]首次將人體測量學(xué)應(yīng)用于口周區(qū)域，定義了唇部比例標(biāo)準(zhǔn)。近年來，越來越多的學(xué)者致力于唇部美學(xué)分析。唇部美學(xué)評估過程中需兼顧面部比例，唇應(yīng)與周圍的美學(xué)單位和面部的整體骨骼形態(tài)相協(xié)調(diào)。

唇部的美學(xué)特征主要包括：①位置。唇部位于下面部正中，兩側(cè)口角的連線將下面部分為上下兩部分，上下高度之比大致為1∶2。自然放松時，上唇的位置較下唇稍靠前，側(cè)面觀下唇最前點應(yīng)位于審美平面(鼻尖點至頦前點連線的平面)上或在其后1～2 mm比較美觀[4]。兩側(cè)口角應(yīng)位于平視時通過雙側(cè)瞳孔的垂線上[9]。②輪廓。唇紅緣應(yīng)清晰，中國女性唇谷角度(唇紅緣在唇谷點的交角)約為140°，唇峰角度(唇紅緣在兩側(cè)唇峰點的交角)約為134°，唇峰和唇谷構(gòu)成的“丘比特弓”是唇部重要的美學(xué)標(biāo)志[4]。③上唇高度。年輕群體平均上紅唇高度為7～9 mm[3]，高加索人種上紅唇偏薄，亞洲人偏厚[10]。上白唇高度(鼻根點至上唇唇紅緣的距離)為12～20 mm[3]，最高不應(yīng)超過瞼板上緣至下瞼緣的距離[11]。紅白唇比例與吸引力相關(guān)，上紅白唇之比為1∶(1.2～2.3)較為美觀[12]。④上下紅唇高度比。上下紅唇高度比為1∶(1～2)的唇部較為美觀[13-14]。Sarnoff和Gotkin[15]認(rèn)為黃金比例1∶1.618是上下紅唇最佳高度比。一項基于韓國小姐的面部美學(xué)評估表明，1∶1.43可能是較為適合亞洲女性的上下紅唇高度比[16]。上述研究間的巨大差異體現(xiàn)了不同群體在審美上的差異。

3 唇部老化的表現(xiàn)及形成機制

面部老化是一個涉及全層組織結(jié)構(gòu)變化的過程，包含皮膚彈性下降、色澤暗淡、皺紋產(chǎn)生、皮下脂肪萎縮移位、骨質(zhì)萎縮導(dǎo)致的輪廓改變等[17]。自然老化是造成面部老化最主要原因，與個體遺傳因素相關(guān)。此外，紫外線照射、尼古丁等外部因素刺激均可加劇老化進程[2]。由于解剖位置的影響，下唇更容易暴露于日光下，下唇的光老化常較上唇明顯[18]。唇部老化的主要表現(xiàn)是口周皺紋產(chǎn)生、上白唇增長、唇部突出度下降、口角下垂、容量丟失等[11]。①皮膚老化：皮膚膠原蛋白和彈力蛋白含量下降，導(dǎo)致皮膚變薄、彈性降低，并出現(xiàn)色素沉著等。Penna等[19]發(fā)現(xiàn)，老化的唇部皮下脂肪含量明顯增多，這與面部老化時脂肪萎縮的表現(xiàn)相反。②口周皺紋：是由皮膚松弛及口輪匝肌收縮所致，以口裂為中心，呈放射狀分布，常吹口哨者、吸煙者更易出現(xiàn)，也被稱為“吸煙紋”[20]。男性由于皮膚偏厚、毛囊多、皮下脂肪密度高，與女性相比較少產(chǎn)生口周皺紋[21]。③口角下垂：由重力、骨質(zhì)吸收、軟組織流失共同作用所致，降口角肌的過度活動使鼻唇溝與木偶紋(下頜前溝)加深。④唇部形態(tài)改變：由于組織松弛及軟組織容量流失使得上唇高度增加，上頜骨骨質(zhì)吸收導(dǎo)致上唇位置后移，紅唇突度減小，外露減少，紅唇變薄，唇紅緣曲線改變，呈現(xiàn)老態(tài)[3]。

Penna等[22]將唇部老化分為唇部形態(tài)改變和表面改變兩個方面，根據(jù)上唇高度與紅唇外翻度將唇部形態(tài)改變分為3級：1級，自然狀態(tài)下上唇遮蓋部分上切牙，僅露出2～3 mm，紅唇明顯外翻；2級,上唇輕度增長，上切牙尚可見，紅唇輕度內(nèi)翻；3級，上唇明顯增長，上切牙不可見，紅唇輕度內(nèi)翻。唇部表面改變分為3度：1度，人中嵴、唇緣輪廓清晰，可有少量動態(tài)紋，無靜態(tài)紋；2度，人中嵴扁平，唇緣輪廓模糊，動態(tài)紋增多，靜態(tài)紋明顯；3度，人中嵴消失，唇緣完全失去原有輪廓，動態(tài)紋進一步增多。唇部老化分類有利于系統(tǒng)評估唇部衰老的程度，并為患者制訂個體化治療方案提供了重要參考依據(jù)。Cohen等[23]制訂了口周靜態(tài)皺紋、最大收縮皺紋及口角皺紋嚴(yán)重程度量表用以進行相應(yīng)評估，根據(jù)嚴(yán)重程度分為無皺紋以及輕、中、重度皺紋4個等級。該量表為進一步對比評價肉毒毒素或填充劑治療后的口周美學(xué)特征提供了更為客觀和可重復(fù)的方法。

4 唇部年輕化的治療

作為面部重要的美學(xué)單位，唇部塑形對面部年輕化起著至關(guān)重要的作用。隨著人們對衰老機制認(rèn)識的加深，近年來，唇部年輕化治療逐漸發(fā)展、不斷完善，目前已有越來越多的技術(shù)應(yīng)用于臨床實踐，包括注射填充、假體植入、上唇提升手術(shù)、肉毒素注射、光電治療等?？偟膩碚f，這些治療方式大致可歸納為唇部容量恢復(fù)、上唇提升及口周皮膚年輕化3個方面。

4.1唇部容量恢復(fù) 豐唇是指通過注射玻尿酸等填充劑或植入假體等使唇部變得豐滿，從而恢復(fù)唇的容積及形態(tài)。用于豐唇的材料可分為生物材料和合成材料，其中生物材料包括自體脂肪、筋膜、表淺肌肉腱膜瓣、顳筋膜等，而合成材料包括玻尿酸、膠原蛋白、硅膠、膨體聚四氟乙烯、羥基磷灰石等[24-25]。除用于紅唇體，注射填充也常用于改善口周皺紋以及人中嵴、紅唇緣的塑形[2]。

4.1.1注射填充 透明質(zhì)酸是細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，交聯(lián)形式的透明質(zhì)酸較透明質(zhì)酸存留時間長，且安全、可靠，效果可持續(xù)6～12個月[26]。透明質(zhì)酸的不良反應(yīng)相對輕微短暫，常見的有注射部位疼痛、發(fā)紅、腫脹等[27]。紅唇體部注射常選用27 G銳針或鈍針于干濕紅唇交界處入針，注射于口輪匝肌內(nèi)或其表面，若注射層次過淺會導(dǎo)致丁達(dá)爾現(xiàn)象，如注射后發(fā)現(xiàn)填充過多，可采用玻尿酸酶溶解[14]。

自體脂肪具有易獲取、無免疫原性、感染風(fēng)險低、效果持久等優(yōu)點，因而患者接受度較高，已成為目前最常用的軟組織填充材料之一。脂肪組織中的脂肪干細(xì)胞能夠分泌多種生長因子，在實現(xiàn)軟組織填充的同時，還可促進組織再生[28]。但由于唇部活動度較大，對脂肪存活影響較大，且注射后移植物吸收可能會繼發(fā)唇部表面輪廓不規(guī)則，因此自體脂肪豐唇在臨床中的開展相對有限[2,29]。

膠原蛋白也是細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，具有可降解性、生物兼容性等生物學(xué)特性，但因其具有抗原性，在組織中易被吸收，且有小部分人群會發(fā)生過敏、結(jié)節(jié)性肉芽腫等，故注射前需進行過敏試驗。膠原蛋白維持時間相對較短，一般注射后3個月內(nèi)需再次注射[27]。

4.1.2假體豐唇 膨體聚四氟乙烯與硅膠假體是目前最常用于豐唇手術(shù)的植入材料[14]。該手術(shù)是將假體于口角切口處植入口輪匝肌內(nèi)，以達(dá)到增厚紅唇的目的，口輪匝肌內(nèi)移植可避開位于口輪匝肌與黏膜之間的血管。術(shù)后并發(fā)癥主要是感染和假體外露，出現(xiàn)此類情況需立即取出假體并進行相應(yīng)的抗感染治療[3]。由于豐唇手術(shù)創(chuàng)傷較注射治療更大，術(shù)后局部腫脹、淤血較為嚴(yán)重，因而不易被求美者所接受，因此臨床中較少應(yīng)用。

4.2上唇提升 上唇提升手術(shù)旨在通過切除上唇部分皮膚，達(dá)到縮短上白唇高度及外翻紅唇的目的。上唇提升手術(shù)的改良術(shù)式較多，大致可分為鼻下提升、紅唇緣提升、V-Y成形術(shù)及鼻內(nèi)懸吊術(shù)4種。①鼻下提升也被稱為“牛角狀提升”，其是在隱蔽的鼻基底處做切口，切除形似牛角樣的皮膚后縫合[30]。此術(shù)式不僅切口隱蔽，且對于減輕鼻唇溝皺褶有一定作用。該術(shù)式為隨后的改良術(shù)式奠定了基礎(chǔ)，且已成為目前最常使用的提升術(shù)式[31-32]。需注意的是，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)標(biāo)記切口位置，避免影響“丘比特弓”的對稱性[14]。②紅唇緣提升是指在緊靠紅唇緣的皮膚處設(shè)計翼狀切口，切除后游離皮下組織縫合。由于術(shù)后遠(yuǎn)期新紅唇緣會下垂1～1.5 mm，切除設(shè)計時應(yīng)適當(dāng)過矯[33]。但該術(shù)式術(shù)后瘢痕明顯，應(yīng)慎重選擇，目前也少有術(shù)者選用該術(shù)式。③V-Y唇部成形術(shù)是將上唇黏膜“V”型切開，“Y”型閉合，在不形成可見瘢痕的情況下達(dá)到紅唇外翻的效果[34]。但該術(shù)式會使上唇高度稍有增長，而橫向長度稍有縮短，因而并不適用于大多數(shù)唇部老化患者。④鼻內(nèi)懸吊術(shù)最先由Echo等[35]提出，其是通過鼻腔內(nèi)的切口將口輪匝肌和筋膜固定懸吊于前鼻棘或鼻中隔軟骨。該術(shù)式可單獨使用也可聯(lián)合傳統(tǒng)的鼻下提升術(shù)使用[36]。

4.3口周皮膚年輕化 近年來美容技術(shù)迅猛發(fā)展，為面部年輕化治療提供了諸多選擇，其中A型肉毒毒素注射、激光治療、皮膚磨削、化學(xué)剝脫及注射填充等微創(chuàng)治療因具有創(chuàng)傷小、效果明顯等優(yōu)勢，越來越為大眾所接受，已成為皮膚美容領(lǐng)域最重要的治療手段。

4.3.1A型肉毒毒素注射 肉毒毒素注射可減少口周動力性皺紋，并使紅唇外翻。但由于存在過度麻痹而導(dǎo)致口唇閉合不全、發(fā)聲障礙等風(fēng)險，在唇部和唇周使用肉毒毒素一直廣受爭議。目前的共識是低劑量注射，可于白紅唇交界處分2～5個點皮內(nèi)注射，每點0.5～1 U A型肉毒毒素，總計不應(yīng)超過5 U[37]。注射于降口角肌可起到上提口角及改善木偶紋的作用[38]。

4.3.2皮膚重建 激光治療、化學(xué)剝脫與皮膚磨削是皮膚重建的重要治療方式。三者原理類似，分別是利用激光的選擇性光熱作用、具有腐蝕性的化學(xué)藥物或機械外力造成表皮及真皮損傷，繼而啟動組織修復(fù)過程，促進表皮重塑、黑色素代謝及真皮膠原蛋白與彈力纖維合成等，進而達(dá)到減少皺紋、改善膚色及質(zhì)地的目的[39-40]。

激光美容技術(shù)在年輕化治療中占據(jù)重要地位。剝脫性激光主要有CO2激光和Er:YAG激光，激光能量被靶色基水吸收后局部組織迅速汽化以破壞靶組織。因該方法療效顯著，目前仍是激光治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于治療后易產(chǎn)生色素沉著，臨床上更常選擇局部損傷較小的點陣激光[41]。非剝脫性激光包括Nd:YAG激光、鉺玻璃激光及980 nm半導(dǎo)體激光等，主要基于對真皮組織的熱效應(yīng)，對表皮損傷輕，不產(chǎn)生剝脫作用，治療相對溫和，不良反應(yīng)小，廣受求美者喜愛[39,42]。

根據(jù)藥物作用深度，化學(xué)剝脫可分為表淺、輕、中、深4度，分別可達(dá)表皮角質(zhì)層、表皮全層、真皮乳頭層及真皮網(wǎng)狀層，剝脫深度主要與藥物的類型、濃度、pH值及作用時間相關(guān)[43]。臨床上最常應(yīng)用的化學(xué)剝脫藥物是α羥基酸和β羥基酸，在治療痤瘡、色素性皮膚病、光老化等方面療效顯著[42]，不良反應(yīng)包括腫脹、紅斑、色素沉著、瘢痕、感染、接觸性皮炎等，因此選擇合適的剝脫劑及作用濃度十分重要[44]。由于化學(xué)剝脫操作方便快捷，性價比高，在皮膚美容領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。

皮膚磨削是一種采用純物理方式直接擦除表皮及真皮的技術(shù)。除傳統(tǒng)的手動磨削，微晶磨削、電弧磨削及激光磨削等新型技術(shù)也在不斷發(fā)展與創(chuàng)新。皮膚磨削亦是一種安全可靠且經(jīng)濟的治療方式[45]。

5 小 結(jié)

唇部老化涉及多方面的問題，需要制訂綜合的治療方案。在臨床實踐中，整形外科醫(yī)師應(yīng)注意將面部作為一個整體，并根據(jù)求美者自身特點與內(nèi)心訴求，靈活地進行個性化設(shè)計，以期獲得最佳效果。以注射填充為代表的微創(chuàng)治療廣受推崇，但受填充物降解、吸收等因素的限制，難以長期維持，因此找尋更安全長效的移植物及延長移植物持續(xù)時間的治療方法是未來研究的一個重點。目前，歐洲、北美等地區(qū)唇部年輕化的研究日益成熟，針對亞洲人的臨床資料相對匱乏，需要對此展開進一步的研究，探索出適用于亞洲人的治療策略。相信未來會有更多的治療方式為求美者帶來更多的選擇以及更佳的治療效果。