老年人常見創(chuàng)傷的臨床特點及治療

宮銘 張成普

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，預計全球老年人口將在2050年增加到世界人口的22%[1]。我國老年人口(≥60歲)的絕對數(shù)量和占比均不斷升高，第7次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上人口達19 064萬人，占總人口比重的13.50%。預計在2050年，中國老年人口占總人口比例將達到四分之一[2]。隨著年齡的增長，老年人身體機能下降，進而導致其對損傷的反應能力下降，同時老年人群中的常見藥物可減弱或掩蓋損傷反應，因此，老年病人創(chuàng)傷嚴重程度及復雜性較青年病人顯著增高，老年人創(chuàng)傷的問題愈發(fā)不容忽視[3]。了解老年人常見創(chuàng)傷的傷情特征及診療流程，在臨床工作中采取及時有效的治療措施，有利于改善病人預后，提高病人生存質(zhì)量。

1 老年人常見創(chuàng)傷及流行病學

老年人常見創(chuàng)傷包括骨折、挫傷、瘀傷、開放性傷、內(nèi)臟損傷、顱腦損傷、跌倒后綜合征等，其中死亡率最高的為顱腦損傷(TBI)[4]。老年創(chuàng)傷病人的受傷位置以下肢和頭部為主[5]。嚴重創(chuàng)傷是全球性的重要死亡原因[6]，其對功能性殘疾和生產(chǎn)力損失的長期影響將導致嚴重的個人和社會負擔[7]。在我國臺灣地區(qū)，老年人重大創(chuàng)傷占國民健康保險(National Health Insurance ，NHI)賠付的重要部分。文章指出，2003～2015年共發(fā)現(xiàn)71 731例成人重大創(chuàng)傷，男性的發(fā)病率明顯高于女性。不論男女，65歲及以上人士的發(fā)病率均較其他所有年齡組高約2～3倍，老年人的1年病死率約為31%～61%，遠遠高于其他所有年齡段[8]。在英國，創(chuàng)傷審計與研究網(wǎng)絡(Trauma Audit and Research Network，TARN)的一項研究表明，75歲以上的創(chuàng)傷病人比例從1990年的8.1%增長到2013年的26.9%[9]。歐盟預測65歲及以上的人口將從2018年的1.01億增加到2050年的1.49億。因此，預計老年創(chuàng)傷的負擔也會隨之增加[10]，如何讓老年創(chuàng)傷病人恢復至病前狀態(tài)，減少家庭和社會的負擔是未來面臨的重大挑戰(zhàn)。

2 老年人常見創(chuàng)傷的臨床特點

2.1 老年創(chuàng)傷病人的生理特征 衰老導致老年人生理機能下降，從而導致其對損傷做出反應的能力較青壯年明顯減低[11]。部分老年病人存在神經(jīng)系統(tǒng)功能的減退和異常[12]，可表現(xiàn)為癡呆、腦卒中、視力及聽力下降及對疼痛敏感度降低。這些原因可以導致步態(tài)不穩(wěn)，從而導致發(fā)生低能量跌倒[11]。大多數(shù)老年病人可能合并高血壓和冠心病等心腦血管疾病，這些基礎疾病導致病人對兒茶酚胺的敏感度下降。此外，他們還可能服用一種或多種影響心率及血壓的藥物，從而減弱血流動力學受損病人對損傷的反應[13]。研究表明，血壓和心率不能作為老年病人損傷嚴重程度的良好預測指標[14]，因為患有多種合并癥的老年病人服用β受體阻滯劑等藥物會導致血壓和心率下降，在對老年病人進行復蘇的時候必須保持警惕，避免因對病人嚴重程度評估不準確而導致治療效果不佳。一項老年創(chuàng)傷病人回顧性研究表明，靜脈乳酸比傳統(tǒng)生命體征更能預測病人的死亡率[15]。根據(jù)年齡調(diào)整的休克指數(shù)(心率/收縮壓×年齡)對評估老年創(chuàng)傷病人的休克具有良好的敏感性和特異性[16]。

老年病人的呼吸功能由于不同的機制受到損害，如功能殘氣量降低、黏液纖毛清除細菌功能下降、咳嗽減少和肺順應性降低[17]。這些因素導致呼吸做功增加，呼吸衰竭風險升高，需要機械通氣比例升高、呼吸機相關性肺炎患病率上升和重癥監(jiān)護室住院時間延長。類固醇激素通常用于慢性阻塞性肺疾病病人，其可能影響傷口愈合及誘發(fā)腎上腺損傷[18]。

隨著年齡的增長，老年人腎小球濾過率及腎小管功能下降，限制休克的老年病人實施大劑量液體復蘇的治療方案，且對造影劑清除功能的下降也限制了部分影像學和介入學的檢查和治療手段[19]。一項針對中國大陸成年人群的橫斷面研究顯示，40歲及以上男性人群骨質(zhì)疏松癥患病率為5.0%，女性為20.6%。老年病人通常會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)疏松和跌倒傾向增加了髖部骨折的發(fā)生率，這是導致老年病人(主要是女性)外傷的最常見原因，老化的骨骼更容易因輕微創(chuàng)傷而骨折[19]。部分老年病人服用抗血小板藥物或抗凝藥，這類藥物的使用會顯著影響創(chuàng)傷病人，尤其是顱腦損傷病人的預后，而新型抗凝劑的廣泛使用可能會使這種情況下的管理和治療更加復雜[20]。

2.2 疫情下老年創(chuàng)傷病人特征的變化 在全球性新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)爆發(fā)后，中國政府實施了多方面的預防措施，限制人們的行動，避免與疑似病例接觸，這些措施已被證明非常有效。與非疫情期相比，我國創(chuàng)傷性骨折的損傷機制和流行病學特征發(fā)生了巨大變化。一項來自中國的多中心回顧性研究比較了中國11家醫(yī)院在疫情爆發(fā)最嚴重的1個月內(nèi)與去年同期的骨折數(shù)據(jù)，結果顯示疫情爆發(fā)期年齡、骨折部位、骨質(zhì)疏松性骨折、骨折類型、創(chuàng)傷嚴重程度、損傷機制、發(fā)生地點、發(fā)生骨折的部位和治療方式與非疫情期間有很大不同[21]。疫情期間的老年人創(chuàng)傷中股骨骨折占32.7%，其次是脛腓骨骨折(15.1%)、手足骨折(14.3%)，而非疫情時期，股骨骨折占25.8%，其次為手足骨折(18.1%)、脛腓骨骨折(17.2%)；疫情時期骨質(zhì)疏松性骨折比例(32.5%)明顯高于對照組(26.9%)[21]。同時，研究發(fā)現(xiàn)新冠疫情導致老年創(chuàng)傷病人中骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯升高[22]。老年女性跌倒和受傷比男性更常見。在典型的老年人合并癥中，骨質(zhì)疏松癥導致女性的骨折患病率增高[23]。全球范圍內(nèi)因戶外發(fā)生的道路交通碰撞、運動傷害等原因造成的創(chuàng)傷均呈下降趨勢[24]。我們還發(fā)現(xiàn)，低能量損傷的比例，尤其是在家中滑倒、絆倒或跌倒的比例，明顯高于非疫情時期[25]。

跌倒是老年人損傷最常見的機制，是創(chuàng)傷性死亡的主要原因[26]。在老年人中，低能量跌倒更常見，大多數(shù)創(chuàng)傷是由間接暴力引起的[27]。在骨質(zhì)疏松癥、肌肉萎縮和其他并發(fā)癥的存在下，低能量的跌落將可能導致嚴重損傷[28]。2020年一項中國的回顧性研究顯示，在新冠疫情期間，老年病人的創(chuàng)傷性骨折中高達61.1%是由站立高度或低高度(<1 m)跌落所致，而非新冠疫情期間，老年人創(chuàng)傷性骨折多由機動車事故導致，占比為51.2%[21]。跌倒的發(fā)病率和死亡率與老年病人的虛弱狀態(tài)密切相關。Joseph等[29]計算了地面水平跌倒后所有老年人的虛弱指數(shù)，發(fā)現(xiàn)其中38%的人存在虛弱狀態(tài)且這部分老年人更容易發(fā)生骨折。對低能量跌倒后的老年病人進行評估發(fā)現(xiàn)，超過三分之一以上病人再次入院或在1年內(nèi)死亡[30]。關于跌倒風險的綜述歸納了可用于預測跌倒的六個危險因素，分別是跌倒史、獨自生活、輔助步行、抑郁狀態(tài)、認知缺陷和同步服用大于6種藥物[31]。

3 老年人常見創(chuàng)傷的治療

院前急救和分診是影響老年創(chuàng)傷病人預后的重要影響因素，若未能識別出重傷病人，可能會導致病人被轉運到非創(chuàng)傷中心進行治療，從而導致治療效果降低和遠期預后不良。盡管創(chuàng)傷發(fā)病率不斷增加，但目前的院前分診系統(tǒng)可能無法識別大部分患有嚴重創(chuàng)傷的老年人，這些老年人表現(xiàn)為分流不足、死亡率增加和恢復較差等[32]。老年創(chuàng)傷病人的分診和評估面臨許多挑戰(zhàn)[26]，包括如何理解低能量跌倒對老年病人的巨大傷害，及一些可能存在的不容易被察覺的虐待老人引發(fā)的創(chuàng)傷[33]；老年病人生命體征具有偽穩(wěn)定性，老年病人的休克閾值低于年輕病人[34]；一些額外因素導致送醫(yī)延遲[12]；一些常見的老年合并癥成為評估中的混雜因素，包括抑郁狀態(tài)[35]、充血性心力衰竭[36]及抗凝劑等藥物的使用[35]；合適的分診方法及對病人預后的預測[37]。

目前對于急性創(chuàng)傷的評估多基于創(chuàng)傷嚴重度評分(Injury Severity Score，ISS)和格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)。常見的院前分診標準主要用于評估損傷的嚴重程度或高能量機制，但不適用于伴有多種疾病和虛弱狀態(tài)的老年創(chuàng)傷病人，這導致該人群的分流不足率很高。研究者認為，院前創(chuàng)傷分類中應整合虛弱評估，其可以預測老年創(chuàng)傷病人的不良后果[38]。一些研究修改了當前的創(chuàng)傷分診指南，并為老年創(chuàng)傷病人制定了單獨和特定的分診標準。在院前急救中以收縮壓<110 mmHg而不是<90 mmHg為標準對老年創(chuàng)傷病人進行分診，可將分診不足率降低4%[39]。在美國，老年創(chuàng)傷病人在符合分診標準時，被運送到指定創(chuàng)傷治療中心的可能性僅為年輕人的一半[40]。北歐具有免費的公共緊急服務，但接收院前轉運的老年病人仍占少數(shù)，及時有效進行院前急救及轉運仍是需要完善的綜合性救治流程中不可或缺的一部分[41]。

老年創(chuàng)傷性骨折中大多數(shù)(93.1%)采取手術治療，切開復位內(nèi)固定是最常用的手術方法，其次是閉合復位內(nèi)固定，有6.9%的老年病人接受了熟石膏固定或牽引治療，無論是否處于新冠流行時期，全球范圍內(nèi)老年創(chuàng)傷的主要治療方式仍是手術治療[25]，非疫情期間僅1.8%采用石膏固定或牽引治療方法。但疫情期間比非疫情時期更多采取微創(chuàng)手術的治療方法(45.0%比34.8%)，這與在COVID-19爆發(fā)期間的特殊治療策略有關，盡可能選擇微創(chuàng)快速的方法進行骨折固定，例如閉合復位外固定或牽引固定，在恢復肢體長度和矯正畸形的同時，減少住院時間及院內(nèi)感染的機會。對于老年人TBI的回顧性研究顯示，TBI的發(fā)生率呈上升趨勢，近些年，越來越多老年TBI病人選擇微創(chuàng)手術進行治療[42]。微創(chuàng)手術可顯著降低病人死亡率，但對于病人功能改善效果未達到預期。作者認為病人年齡不是影響預后的最關鍵因素，除了挽救病人生命外，如何改善病人的功能預后，以及如何致力于建立包括神經(jīng)保護療法、康復醫(yī)學和再生醫(yī)學在內(nèi)的綜合治療策略是提高病人生活質(zhì)量的重要課題[42]。

4 老年人常見創(chuàng)傷的預防

初級保健提供者在保護老年病人免受獨立性跌倒的威脅方面發(fā)揮著關鍵作用[43]。老年病人跌倒不僅可能影響病人整體生活質(zhì)量，還可能是致命的損傷，所以預防跌倒在初級衛(wèi)生保健工作中至關重要。對于有高血壓、糖尿病等基礎合并癥的個體，應及時合理用藥，避免同時服用多種藥物，減少藥物種類和劑量，減少或避免安眠藥等精神藥物的使用。在COVID-19的背景下，體力勞動減少、久坐不動的生活方式以及恐慌和抑郁的心理狀態(tài)通常會使老年人發(fā)生跌倒和相關骨折的風險增加[44]。因此，在新冠肺炎流行期間尤其要注意預防骨質(zhì)疏松性骨折。在中國，骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療以及骨折后的管理仍然不夠完善[45]。為避免疫情期間發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，應積極采取抗骨質(zhì)疏松治療，包括及時補充鈣劑及活性維生素D3，以促進鈣的吸收利用。

美國老年醫(yī)學會和英國老年醫(yī)學會建議所有65歲以上的成年人每年進行一次跌倒或平衡障礙病史篩查[46]。美國疾病控制和預防中心開發(fā)了一種算法來減少老年人跌倒的損傷。該算法建議對有兩次或多次跌倒或一次跌倒相關傷害的人進行評估和多因素干預。多因素干預應包括鍛煉，尤其是平衡、力量和步態(tài)的訓練；口服含或不含鈣的維生素D補充劑；藥物管理，尤其是精神類藥物；家居環(huán)境改造；避免體位性低血壓，對視力問題、足部問題和鞋類問題的管理。這些干預措施可以有效減少社區(qū)、醫(yī)院和療養(yǎng)院環(huán)境中的跌倒。

5 總結

由于老年人生理機能的下降和多種基礎疾病導致老年創(chuàng)傷與青壯年創(chuàng)傷具有顯著差異。在全球性新冠肺炎疫情蔓延的背景下，老年常見創(chuàng)傷特征發(fā)生較大變化。院前急救和分診是影響老年創(chuàng)傷病人預后的重要影響因素。進一步優(yōu)化老年創(chuàng)傷院前急救和分診系統(tǒng)，致力于挽救病人生命及改善病人功能預后，恢復病人傷前狀態(tài)是今后研究工作的重要課題。