蓋金楚 杜毓鋒

慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)是指以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的疾病，中國(guó)40歲以上成人患病率為13.7%[1]，是慢性呼吸道疾病死亡的首要原因[2]。慢阻肺病人每年約發(fā)生0.5～3次急性加重，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀超過(guò)每日正常變化，需要額外的藥物或住院治療[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約24.3%的慢阻肺急性加重病人每年入急診2次以上，29%的病人每年住院2次以上，給個(gè)人和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。急性加重不僅對(duì)病人肺功能有破壞性影響[5]，更會(huì)造成缺氧加重、全身炎癥、長(zhǎng)期臥床、體力活動(dòng)減少以及營(yíng)養(yǎng)缺乏等，導(dǎo)致肌肉無(wú)力和功能限制[6]，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，影響生存預(yù)后。肺康復(fù)作為慢阻肺病人非藥物治療的一項(xiàng)重要手段，可以針對(duì)性地改善這些負(fù)面后果。近年來(lái)，已有多項(xiàng)指南將肺康復(fù)運(yùn)用到穩(wěn)定期慢阻肺病人的管理中，但對(duì)于是否納入到急性加重期仍有爭(zhēng)議?；诖?，我們回顧了目前在慢阻肺急性加重期背景下肺康復(fù)的研究現(xiàn)狀，從介入時(shí)機(jī)、有效性、康復(fù)內(nèi)容、安全性、實(shí)施面臨的挑戰(zhàn)幾個(gè)方面進(jìn)行綜述以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 急性加重期肺康復(fù)實(shí)施的原因及定義

加重期慢阻肺病人在醫(yī)院進(jìn)行了規(guī)范的藥物治療，大部分人仍不能完全恢復(fù)。研究表明，在加重第35天，只有75.2%的病人呼氣高峰流量(PEFR)恢復(fù)到基線，有13.9%的病人癥狀未恢復(fù)，在第91天，有3.4%的病人在完全康復(fù)前再一次出現(xiàn)惡化[7]。就體力活動(dòng)而言，住院期間病人活動(dòng)水平持續(xù)下降，約有48%的病人出現(xiàn)肌肉減少，6個(gè)月后仍有30%的肌肉減少發(fā)生率，肌肉減少與1年生存率降低顯著相關(guān)[8]。癥狀持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)意味著較差的健康狀況和更大的疾病風(fēng)險(xiǎn)。到目前為止，急性加重期的治療通常注重改善肺部癥狀，較少關(guān)注其他全身性影響，肺康復(fù)在穩(wěn)定期發(fā)揮的積極效果為加重期的治療提供了一個(gè)新的方向。

2013年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)基于大量研究更新肺康復(fù)的定義：是在對(duì)病人進(jìn)行完整的病情評(píng)估后，為其量身定制的治療措施，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和自身行為改變，致力于改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的身體和心理狀況[9]。在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中，急性加重期肺康復(fù)既包括住院期間的院內(nèi)干預(yù)，又包括出院后幾天或幾周開(kāi)始的家庭或門(mén)診干預(yù)。肺康復(fù)內(nèi)容則為各種類(lèi)型的康復(fù)形式(主動(dòng)訓(xùn)練、非意志訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、健康和心理教育)和模式(強(qiáng)度、頻率、時(shí)間)的不同組合。

2 急性加重期肺康復(fù)的介入時(shí)機(jī)及有效性

急性加重對(duì)慢阻肺病人身體健康和肌肉功能的不利影響在住院期間進(jìn)展迅速[5]，這表明在此時(shí)進(jìn)行康復(fù)能盡早干預(yù)疾病進(jìn)展。以下3項(xiàng)前瞻性研究最早在病人入院第2天開(kāi)始康復(fù)，干預(yù)時(shí)間一般截止至出院或更短。He等[10]對(duì)66例急性加重期慢阻肺病人實(shí)施完整的康復(fù)訓(xùn)練(包括伸展、耐力、力量訓(xùn)練和健康教育)，發(fā)現(xiàn)出院時(shí)康復(fù)組Borg呼吸困難評(píng)分明顯改善，6 min步行距離較基線增加49.0 m，具有臨床意義。另一項(xiàng)研究中，康復(fù)組僅通過(guò)自行車(chē)運(yùn)動(dòng)約11 d，步數(shù)較基線增加了1162.5步，股四頭肌力量增加了10.47 N，單腿平衡時(shí)間也增加了7.1 s，可有效預(yù)防老年病人發(fā)生跌倒事件[11]。Liao等[12]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)4 d的短期呼吸康復(fù)訓(xùn)練，病人呼吸困難、咳嗽癥狀減輕，排痰能力和運(yùn)動(dòng)耐量明顯增加。由于慢阻肺急性加重期病人常合并呼吸衰竭，機(jī)械通氣成為住院治療的常用方式，部分學(xué)者研究了肺康復(fù)對(duì)機(jī)械通氣病人的影響。劉邵燕等[13]、林穎等[14]的研究證明早期院內(nèi)肺康復(fù)訓(xùn)練可縮短病人無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，并提高氧合指數(shù)和肺功能。Chou等[15]的研究納入了重癥監(jiān)護(hù)室30例慢阻肺加重期合并呼吸衰竭病人，在其接受有創(chuàng)機(jī)械通氣72 h內(nèi)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后啟動(dòng)肺康復(fù)計(jì)劃，逐漸由肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段，結(jié)果顯示早期康復(fù)組有更短的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，更高的拔管率、存活率，以及更低的治療費(fèi)用。也有學(xué)者將康復(fù)時(shí)間界定在有創(chuàng)機(jī)械通氣24～72 h以內(nèi)、血壓平穩(wěn)時(shí)，同樣取得了積極的效果[16]。因此，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可考慮在專(zhuān)業(yè)人士的指導(dǎo)下盡早進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)，最大程度縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高拔管率。上述小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，早期院內(nèi)康復(fù)可改善病人的臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量。

Greening等[17]的一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)共納入389例慢性呼吸道疾病病人，將入院48 h內(nèi)開(kāi)始的肺康復(fù)與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)出院時(shí)2組活動(dòng)水平無(wú)差異，早期康復(fù)不但不能增強(qiáng)1年后身體功能的恢復(fù)，還增加了1年后的死亡率。盡管死亡發(fā)生在病人完成康復(fù)方案后5個(gè)月，與院內(nèi)康復(fù)聯(lián)系不明顯。但這對(duì)急性加重期院內(nèi)肺康復(fù)實(shí)施的有效性提出了置疑，需要更多大樣本的研究去探索。

病人住院期間臨床功能受損，運(yùn)動(dòng)可能會(huì)加重?fù)p傷，部分研究于病人出院后病情恢復(fù)期內(nèi)進(jìn)行，并對(duì)比不同階段實(shí)施康復(fù)的臨床效果。最早由Man等[18]在病人出院10 d后進(jìn)行為期8周的門(mén)診康復(fù)，3個(gè)月后肺康復(fù)組中位遞增穿梭步行距離增加60 m，圣喬治呼吸問(wèn)卷和慢性呼吸系統(tǒng)疾病問(wèn)卷總分顯著改善，且再入院率和住院天數(shù)有減少的趨勢(shì)。Wageck等[19]則在病人出院后1～3周進(jìn)行以家庭為主的肺康復(fù)，2個(gè)月后，康復(fù)組也在6 min步行距離和慢性呼吸系統(tǒng)疾病問(wèn)卷總分方面實(shí)現(xiàn)了臨床意義上的改善。有研究將出院后2周與出院后2個(gè)月開(kāi)始的康復(fù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示出院后早期康復(fù)能更快地改善遞增穿梭步行距離，提高運(yùn)動(dòng)能力[20]。Güell-Rous等[21]比較了DHPR(院內(nèi)干預(yù))和PHPR(出院后1個(gè)月干預(yù))對(duì)慢阻肺病人的作用，發(fā)現(xiàn)PHPR組在6 min步行距離、呼吸問(wèn)卷評(píng)分及心率等指標(biāo)上均有所改善，而DHPR組僅有一些心率參數(shù)的變化，并觀察到更多不具有臨床意義的不良事件，即與DHPR相比，出院后實(shí)施肺康復(fù)可產(chǎn)生更好的結(jié)果。針對(duì)死亡率的問(wèn)題，有研究證明出院后3個(gè)月內(nèi)行肺康復(fù)與1年死亡率降低顯著相關(guān)[22]。這些數(shù)據(jù)為慢阻肺急性加重期病人只有在出院后臨床狀況穩(wěn)定時(shí)才可以進(jìn)行肺康復(fù)的論點(diǎn)提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。

目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)肺康復(fù)在慢阻肺急性加重期的不同階段均有效，但國(guó)際ATS/ERS指南[23]建議在病人出院后3周內(nèi)開(kāi)始康復(fù)，不建議住院期間進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，但因證據(jù)質(zhì)量極低受到了多數(shù)專(zhuān)家的反對(duì)。最近一項(xiàng)薈萃分析[24]報(bào)告了慢阻肺急性加重期病人康復(fù)治療結(jié)束后的總死亡率，共納入319例病人，早期康復(fù)組報(bào)告了18例死亡事件，常規(guī)護(hù)理組報(bào)告了27例，早期康復(fù)組死亡率顯著降低，該結(jié)論支持肺康復(fù)應(yīng)在院內(nèi)或出院后4周內(nèi)進(jìn)行，與指南意見(jiàn)不一致，這可能與病人病情嚴(yán)重程度、訓(xùn)練模式及強(qiáng)度、有無(wú)監(jiān)督等因素有關(guān)。

3 急性加重期肺康復(fù)的內(nèi)容

3.1 主動(dòng)訓(xùn)練

3.1.1 呼吸肌訓(xùn)練：呼吸肌訓(xùn)練可通過(guò)減慢呼吸頻率、增加潮氣量，達(dá)到減少無(wú)效死腔、增加氧合、緩解氣促的目的。一般包括縮唇呼吸、腹式呼吸、胸廓運(yùn)動(dòng)等，操作簡(jiǎn)單易懂，急性加重期病人?？赡褪?。此外，對(duì)加重期病人施加特定吸氣負(fù)荷的吸氣肌訓(xùn)練是減少呼吸困難和提高運(yùn)動(dòng)能力的另一種良好方式。一般將可以施加閾值或阻力負(fù)荷的特殊裝置用于吸氣肌訓(xùn)練，最低負(fù)荷建議設(shè)置為最大吸氣壓力的30%，每周3次，持續(xù)8周，隨著癥狀緩解，負(fù)荷逐漸增加[25]。對(duì)于重癥的慢阻肺病人，它也可以增加吸氣肌壓力，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[26]。

3.1.2 有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)鍛煉肢體肌肉，可增加身體活動(dòng)，提高心肺功能[9]。常以下肢訓(xùn)練為主，自行車(chē)或步行是最常用的運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)測(cè)試包括心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試或增量穿梭步行測(cè)試，以測(cè)得個(gè)人的最大行動(dòng)能力，從而制定運(yùn)動(dòng)處方。不同國(guó)際指南運(yùn)動(dòng)處方略有差異，參考美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院(ACSM)[27]建議：每次20～60 min，每周3～5次，以測(cè)試峰值30%～80%的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度執(zhí)行。關(guān)于高強(qiáng)度訓(xùn)練是否比低強(qiáng)度訓(xùn)練更有優(yōu)勢(shì)，相關(guān)研究指出，輕度運(yùn)動(dòng)可改善病人癥狀、生活質(zhì)量和日常生活能力，劇烈運(yùn)動(dòng)可優(yōu)化其生理機(jī)能[28]。對(duì)于癥狀嚴(yán)重、無(wú)法忍受高強(qiáng)度連續(xù)耐力訓(xùn)練的急性加重期病人，間歇訓(xùn)練被提議作為連續(xù)訓(xùn)練的替代方法，兩者結(jié)果無(wú)明顯區(qū)別[29]。

3.1.3 阻力訓(xùn)練：阻力訓(xùn)練是指肌肉在克服外來(lái)阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)訓(xùn)練局部肌肉群，可有效改善慢阻肺病人的肌肉質(zhì)量和力量。常用的阻力鍛煉方式為使用重量(如手、腳踝、自由重量)、彈力帶或爬樓梯、深蹲等。參考ACSM處方[27]：每日使用等于1次重復(fù)最大值(1RM)40%～50%的阻力進(jìn)行1～4套訓(xùn)練，每套重復(fù)10～15次，每周≥2 d。鍛煉范圍包括主要肌肉群，可根據(jù)病人耐受情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，如通過(guò)增加負(fù)荷、每組次數(shù)、每次鍛煉組數(shù)或減少組間休息時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)，最大限度地增加肌肉力量和耐力。

3.2 非意志訓(xùn)練 神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)是將電流刺激裝置與肌肉表面電極結(jié)合，通過(guò)特定的刺激強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間訓(xùn)練特定的肌肉，無(wú)需病人主動(dòng)鍛煉。它對(duì)受損的呼吸和心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)較低，這對(duì)于慢阻肺急性加重期病人是一種更好的替代康復(fù)治療。一項(xiàng)以NMES為主的康復(fù)計(jì)劃研究顯示，中至重度急性加重并不影響慢阻肺病人的依從性、訓(xùn)練強(qiáng)度和臨床結(jié)局，干預(yù)后2組肌力無(wú)明顯差異，持續(xù)的NMES可以潛在地抵消與急性加重相關(guān)的下肢肌肉功能障礙[30]。一項(xiàng)針對(duì)慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭病人的研究也表明，單獨(dú)實(shí)施電刺激可改善上下肢肌力，提高活動(dòng)能力，降低炎癥指標(biāo)[31]。目前，大多數(shù)研究將NMES應(yīng)用于股四頭肌，少部分針對(duì)臀肌，訓(xùn)練計(jì)劃為每天1～2次，每次30～60 min，維持1～2個(gè)月，一般將電流刺激強(qiáng)度設(shè)置為機(jī)體可承受的最大電流，頻率設(shè)置參數(shù)介于20～50 Hz之間，訓(xùn)練時(shí)根據(jù)病人適應(yīng)程度逐漸增加負(fù)荷，均可產(chǎn)生積極的臨床效果。但國(guó)際上針對(duì)NMES最優(yōu)的臨床處方尚未產(chǎn)生共識(shí)，需要更多的臨床證據(jù)支持。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持 急性加重期病人由于飲食攝入減少和靜息能量消耗增加，能量和蛋白質(zhì)處于負(fù)平衡，營(yíng)養(yǎng)缺乏成為最常見(jiàn)但可能可逆的問(wèn)題。納入的2項(xiàng)研究中，病人通過(guò)補(bǔ)充不同形式的高蛋白、高能量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，均使負(fù)平衡狀態(tài)得到了有效糾正，肺功能、握力、生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)也顯著改善[32-33]。陳光熹等[34]在對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持可以降低急性加重期病人住院時(shí)間及病死率。由此可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持在慢阻肺病人住院期間不可或缺。

3.4 健康及心理教育 慢阻肺病人受疾病惡化影響更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，常表現(xiàn)為更差的生活質(zhì)量及更差的訓(xùn)練依從性，適時(shí)的心理指導(dǎo)會(huì)疏導(dǎo)病人，增強(qiáng)治療信心，幫助病人早日康復(fù)。

4 急性加重期肺康復(fù)的安全性

4.1 生命體征 Knaut等[35]的研究中，康復(fù)組慢阻肺病人在住院72 h后開(kāi)始有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前后病人的血壓、心率指標(biāo)增高，血氧飽和度降低，但給予吸氧后可改善，上述參數(shù)雖表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但無(wú)明顯的臨床意義。He等[10]的研究顯示，肺康復(fù)明顯提高了病人的靜息血氧飽和度。

4.2 炎癥反應(yīng) 有研究證明，中強(qiáng)度訓(xùn)練可升高慢阻肺病人炎癥因子水平[36],但未加重炎癥反應(yīng)。

4.3 不良事件 Güell-Rous等[21]的研究中將不良事件定義為需要中斷康復(fù)的任何事件，運(yùn)動(dòng)期間所有病人會(huì)偶爾出現(xiàn)疼痛、面色蒼白、虛弱等主觀上的不適，但這些事件沒(méi)有嚴(yán)重到需要中斷康復(fù)，一般通過(guò)適當(dāng)減少負(fù)荷、休息均可解決，與Knaut等[35]的研究結(jié)果一致。然而，Tang等[37]對(duì)住院慢阻肺病人的研究有不同的結(jié)果，該研究最終發(fā)生了13例不良事件，最常見(jiàn)的不良事件是疲勞或不適感，多發(fā)生在中高強(qiáng)度組(70%負(fù)荷)?？偟膩?lái)說(shuō)，在慢阻肺急性加重期行早期肺康復(fù)干預(yù)是安全的，但訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人的身體狀況。

5 急性加重期肺康復(fù)實(shí)施面臨的挑戰(zhàn)

盡管有證據(jù)支持慢阻肺急性加重期病人早期行肺康復(fù)可獲益，但病人的接受度、轉(zhuǎn)診率、依從性和完成率都很低。戚蒙莎等[38]的調(diào)查共納入120例住院病人，其中愿意參與肺康復(fù)的僅占33.4%。Jones等[39]的研究也顯示，448例住院病人中，只有43例病人接受肺康復(fù)并完整地完成了此項(xiàng)目。從病人角度出發(fā)，不參與康復(fù)的潛在原因眾多：急性加重期肺康復(fù)知識(shí)的缺乏是主要原因，此外，鍛煉方法的復(fù)雜性、抑郁、共病的存在、康復(fù)地點(diǎn)離家過(guò)遠(yuǎn)、交通不便利等問(wèn)題也影響康復(fù)的意愿及執(zhí)行。其次，目前國(guó)內(nèi)康復(fù)場(chǎng)所局限于三甲醫(yī)院，社區(qū)相對(duì)缺乏，沒(méi)有為肺康復(fù)的開(kāi)展提供相應(yīng)的條件支持。不同醫(yī)院醫(yī)師對(duì)急性加重期肺康復(fù)的認(rèn)知及康復(fù)設(shè)施、康復(fù)人員配備上也存在顯著差異，這對(duì)康復(fù)的實(shí)施結(jié)果有一定影響。如在一項(xiàng)涉及291例慢阻肺急性加重期病人的研究中[40]，與非康復(fù)醫(yī)師相比，康復(fù)醫(yī)師提供的出院康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃與康復(fù)轉(zhuǎn)診率和攝取率增加相關(guān)，該研究也顯示有監(jiān)督的訓(xùn)練計(jì)劃能夠大大提高病人的依從性。因此，在開(kāi)展慢阻肺急性加重期肺康復(fù)知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也可以進(jìn)行多科室聯(lián)合，為病人制定靈活的訓(xùn)練計(jì)劃，通過(guò)康復(fù)記錄日記、電話隨訪等形式監(jiān)督病人，促進(jìn)肺康復(fù)的實(shí)施，達(dá)到最佳康復(fù)效果。

6 結(jié)語(yǔ)

急性加重給慢阻肺病人帶來(lái)了全身性的不良影響，單一的藥物治療療效較為局限。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究展現(xiàn)了肺康復(fù)在改善慢阻肺急性加重期病人臨床癥狀、生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力等方面產(chǎn)生的益處。但關(guān)于急性加重期肺康復(fù)具體的介入時(shí)機(jī)、有效性、安全性仍存在爭(zhēng)議，對(duì)住院病人實(shí)施肺康復(fù)后死亡率的影響，也有待證實(shí)。其次，在轉(zhuǎn)診、病人接受和完成治療方面也存在重大挑戰(zhàn)，迫切需要進(jìn)一步研究增加和改善慢阻肺急性加重期肺康復(fù)的可及性。