老年人抽搐的臨床特征與治療

王昊 劉煥兵

抽搐是指四肢、軀干與顏面骨骼肌非自主的強(qiáng)烈收縮或抽動(dòng)，可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直、甚至窒息。抽搐的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全清楚，可能與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的異常放電、低血鈣等因素有關(guān)。老年人抽搐最常見(jiàn)的病因是癲癇，癲癇的患病率和發(fā)病率隨著年齡的增加而增加。有資料顯示，55～64歲人群癲癇發(fā)病率為0.7%，85～94歲人群為1.2%[1]。其他因素如感染、中毒、心血管疾病、精神疾病也可導(dǎo)致抽搐發(fā)作，因而正確識(shí)別病因?qū)τ诔榇さ闹委熤陵P(guān)重要。本綜述就引起老年人抽搐的幾種病因詳述老年人抽搐的臨床特征和治療。

1 老年人抽搐的臨床特征

面對(duì)突發(fā)抽搐的老年人，盡快發(fā)現(xiàn)其病因，對(duì)于疾病的診斷與治療都非常重要。常見(jiàn)的病因與臨床特征如下。

1.1 腦部疾病 目前認(rèn)為老年人抽搐最常見(jiàn)的病因是癲癇。癲癇于各種場(chǎng)合下均可發(fā)作，多數(shù)無(wú)精神誘因，因發(fā)作類型不同而表現(xiàn)各異?？杀憩F(xiàn)為肢體和軀干的強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作等，多數(shù)發(fā)作類型有意識(shí)障礙，可伴有雙眼上吊或向一方注視、尿失禁、舌咬傷等，部分病人有腦電圖異常。發(fā)作過(guò)后病人意識(shí)多在10～30 min內(nèi)恢復(fù)，發(fā)作后常感頭痛、頭昏、困倦等。大部分的研究都表明，老年人癲癇發(fā)作的最主要原因是腦血管病。一項(xiàng)基于人群的回顧性研究對(duì)50歲后開(kāi)始癲癇發(fā)作的2367例病人(1017例女性和1350例男性)進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)新發(fā)癲癇最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是卒中，20%的50～59歲病人和近50%的70～79歲病人的新發(fā)癲癇均與卒中有關(guān)[2]。一項(xiàng)有關(guān)卒中后癲癇(PSE)的發(fā)病率的前瞻性研究顯示，213名受試者(6.4%)首次診斷卒中后3個(gè)月、1年、5年和10年的PSE發(fā)生率分別為1.5%、3.5%、9.0%和12.4%[3]。其中急性癥狀性癲癇發(fā)作、嚴(yán)重的卒中、累及大腦皮層的梗死和大動(dòng)脈粥樣硬化引起的卒中更易導(dǎo)致癲癇發(fā)作[4]。在50～69歲病人和70歲以上病人中，第二個(gè)最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素分別是腫瘤和癡呆。在所有腫瘤類型中，癲癇最常見(jiàn)于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤(70%～80%)，大約20%～50%的腦膜瘤病人和20%～35%的腦轉(zhuǎn)移病人也有癲癇發(fā)作[5]。涉及額葉、顳葉和頂葉皮質(zhì)的腫瘤也更容易引起癲癇，位于皮質(zhì)灰質(zhì)的腫瘤，尤其是位于功能區(qū)的腫瘤導(dǎo)致的癲癇發(fā)作頻率更高[6]。一項(xiàng)有關(guān)癲癇與癡呆和AD的雙向關(guān)聯(lián)的Meta分析中包含11項(xiàng)關(guān)于癡呆預(yù)測(cè)癲癇風(fēng)險(xiǎn)的研究，6項(xiàng)關(guān)于AD預(yù)測(cè)癲癇風(fēng)險(xiǎn)的研究表明，與癡呆和AD相關(guān)的癲癇的匯總風(fēng)險(xiǎn)比(HR)分別為2.91(95%CI:2.11～4.01)和3.11(95%CI:2.47～3.90)[7]。Stefanidou等[8]報(bào)道的一項(xiàng)參與者年齡均為65歲以上的前瞻性研究中，660名癡呆參與者和1980名非癡呆參與者(對(duì)照組)在隨訪期間有58例發(fā)生癲癇事件，其中19例(2.9%)發(fā)生在癡呆病人中，39例(2.0%)發(fā)生在無(wú)癡呆的對(duì)照組中，比較癡呆病例與對(duì)照組癲癇風(fēng)險(xiǎn)的分析得出的HR為1.82(95%CI：1.05～3.16)。引起癲癇發(fā)作的其他危險(xiǎn)因素包括創(chuàng)傷性腦損傷、腦炎和原因未明的腦部疾病。一項(xiàng)來(lái)自丹麥的有關(guān)反復(fù)創(chuàng)傷性腦損傷和癲癇風(fēng)險(xiǎn)的隊(duì)列研究顯示，遭受了創(chuàng)傷性腦損傷的167 051名(71 162名女性和 95 889名男性)受試者中，37 200人出現(xiàn)癲癇(17 905名女性和19 295名男性)。與沒(méi)有腦外傷的受試者相比，第一次和第二次腦外傷后癲癇的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)均增加(HR分別為2.04和4.45)[9]。這一結(jié)果也提示創(chuàng)傷性腦損傷與癲癇發(fā)生密切相關(guān)。

1.2 全身性疾病

1.2.1 代謝障礙：(1)低鈣血癥：血鈣<2.2 mmol/L時(shí)稱為低鈣血癥。由于鈣離子可降低神經(jīng)肌肉的興奮性，低鈣血癥時(shí)神經(jīng)肌肉的興奮性升高，出現(xiàn)肌痙攣，周圍神經(jīng)系統(tǒng)早期癥狀為指和(或)趾麻木。輕癥病人可用面神經(jīng)叩擊試驗(yàn)(Chvostek征)或束臂加壓試驗(yàn)(Trousseau征)誘發(fā)典型抽搐。該病可見(jiàn)于維生素D缺乏、甲狀旁腺功能減退等病人。臨床發(fā)作以手足搐搦為主。實(shí)驗(yàn)室檢查提示鈣、磷代謝異常。甲狀旁腺功能減退病人可合并癲癇發(fā)作。(2)堿中毒：堿中毒時(shí)，游離鈣降低，但蛋白結(jié)合鈣增高，故血清鈣仍可正常，也會(huì)發(fā)生低血鈣的臨床癥狀，引起抽搐。呼吸性堿中毒主要見(jiàn)于癔病和過(guò)度換氣綜合征，代謝性堿中毒可由多種代謝紊亂所致，臨床表現(xiàn)以手足搐搦為主。(3)尿毒癥和肝性腦?。翰∪顺霈F(xiàn)尿素氮、肌酐、血氨升高，臨床發(fā)作多表現(xiàn)為撲翼樣震顫、肌陣攣和手足搐搦，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。(4)低血糖：嚴(yán)重的低血糖可表現(xiàn)為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。特別是患胰島細(xì)胞瘤的病人可表現(xiàn)為反復(fù)的癲癇大發(fā)作，發(fā)作時(shí)血糖極低，靜脈注射葡萄糖可使發(fā)作緩解。

1.2.2 阿-斯綜合征(Adams-Stokes綜合征)：阿-斯綜合征即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥、抽搐等癥狀。發(fā)病時(shí)病人突然意識(shí)喪失，雙眼上翻，瞳孔散大，面色發(fā)紺，四肢強(qiáng)直抽搐，可呈角弓反張樣。發(fā)作可持續(xù)10 s左右，心電圖有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸、心跳停止。一項(xiàng)來(lái)自日本的病例研究中，一名55歲女性因反復(fù)暈厥來(lái)院就診。該病人發(fā)作前突然尖叫，很快發(fā)生全身陣攣性抽搐。該研究者為病人做了腦電圖，在腦電檢查中，她出現(xiàn)了全身性陣攣驚厥。幾分鐘后，她清楚地恢復(fù)了意識(shí)。在心電圖R波消失13 s后，她的腦電圖模式突然變?yōu)閹в屑‰妶D偽跡的全身性高電壓，之后開(kāi)始出現(xiàn)全身性陣攣。這一現(xiàn)象也表明全身性陣攣是由暫時(shí)性心臟驟停引起的全腦缺血導(dǎo)致的。在短暫的R波暫停后，她的全身性痙攣終止，逐漸恢復(fù)了知覺(jué)，腦電圖也在同一時(shí)間恢復(fù)。該病人最終被診斷為阿-斯綜合征[10]。

1.2.3 其他：諸多細(xì)菌、病毒引起的全身性感染，中毒、風(fēng)濕性疾病例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，睡眠呼吸暫停綜合征等也可誘發(fā)抽搐。

1.3 心因性非癲癇發(fā)作(PNES) PNES是指有類似癲癇樣表現(xiàn)，而大腦中沒(méi)有不正常的放電，臨床癥狀多樣，常易誤診。多有精神因素為誘因，發(fā)作時(shí)四肢多伸直，雙腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直，呼之不應(yīng)，也可表現(xiàn)為四肢無(wú)規(guī)律的抽動(dòng)，手足亂舞?？砂榭藿?、呼吸急促和(或)憋氣，病人多無(wú)缺氧、尿失禁或意識(shí)障礙表現(xiàn)。查體時(shí)病人緊閉雙目，有躲避動(dòng)作，多無(wú)陽(yáng)性體征，暗示能誘發(fā)發(fā)作或使發(fā)作停止。一項(xiàng)回顧性研究顯示，在3個(gè)月內(nèi)被認(rèn)定為癲癇發(fā)作的所有就診者中(n=157)，共有151例(96.2%)就診者被初步診斷為癲癇發(fā)作。在這151例就診者中，只有84例(55.6%)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，40例(26.5%)實(shí)際為PNES；在1年內(nèi)出現(xiàn)長(zhǎng)期和(或)多次抽搐事件 (n=213) 的病人中，196 例 (92.0%) 被視為癲癇發(fā)作，在這 196 例病人中，只有85例(43.4%)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，97例(49.5%)實(shí)際為PNES[11]。該研究表明在急診科就診時(shí)出現(xiàn)類似癲癇發(fā)作事件的大部分人實(shí)際上為PNES，而不是癲癇，尤其是那些出現(xiàn)長(zhǎng)期和(或)多次抽搐事件的病人，誤診率很高。因而需要早期識(shí)別PNES的病人并提供適當(dāng)?shù)闹委?，以避免不必要的醫(yī)源性傷害。

1.4 藥物性抽搐 藥物性抽搐是指病人既往無(wú)抽搐發(fā)作病史，無(wú)嚴(yán)重腦外傷，無(wú)器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重軀體疾病，在使用了某種藥物后出現(xiàn)抽搐發(fā)作。藥物誘發(fā)的抽搐大多與導(dǎo)致腦病的藥物中毒有關(guān)，同時(shí)因潛在的腎衰竭而在老年人中更為常見(jiàn)。最常報(bào)告的五類藥物是阿片類藥物、抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗精神病藥和抗生素[12]。

2 治療

2.1 癲癇的治療

因老年人大多合并有高血壓、糖尿病、冠心病等多種系統(tǒng)疾病。許多病人平常已經(jīng)同時(shí)服用多種藥物，其中可能存在著可誘導(dǎo)抽搐或與抗癲癇藥物有相互作用的藥物。這使臨床醫(yī)生在選擇具體藥物時(shí)需要兼顧各種情況。然而慶幸的是，老年病人對(duì)于抗癲癇藥物的敏感性更強(qiáng)。Suller Marti等[13]的一項(xiàng)回顧性觀察性研究中，123 例病人中61例診斷為癲癇時(shí)年齡<65歲(A組)，62例診斷為癲癇時(shí)年齡≥65歲(B組)，研究發(fā)現(xiàn)B組比A組更容易控制癲癇發(fā)作。同樣，A組需要3種抗癲癇藥物的病人比例顯著高于B組，即B組的抗癲癇藥物的使用劑量較低。

2.1.1 傳統(tǒng)抗癲癇藥物：傳統(tǒng)抗癲癇藥物包括卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉，以上藥物目前是臨床廣泛使用和首選的藥物，具有相對(duì)安全、價(jià)格低廉、購(gòu)藥方便等特點(diǎn)。其中卡馬西平和苯妥英鈉是 2009年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)治療指南中 A 級(jí)推薦的治療成年病人部分性發(fā)作的藥物[14]。由于苯巴比妥有明顯的困倦和影響認(rèn)知功能的不良反應(yīng)，不提倡在老年病人中長(zhǎng)期使用。

2.1.2 新型抗癲癇藥物

2.1.2.1 奧卡西平：奧卡西平是卡馬西平的10-酮基結(jié)構(gòu)類衍生物，可用于治療部分性發(fā)作、全身性部分性發(fā)作。一項(xiàng)Meta分析顯示，奧卡西平的總體有效率顯著優(yōu)于卡馬西平，總體不良事件以及嘔吐的發(fā)生率明顯低于卡馬西平[15]。

2.1.2.2 拉考沙胺：拉考沙胺是一種相對(duì)較新的抗癲癇藥，其作用機(jī)制是增強(qiáng)電壓門控鈉通道的緩慢失活。目前被批準(zhǔn)用于局灶性發(fā)作和局灶性至雙側(cè)強(qiáng)直陣攣發(fā)作的輔助治療以及局灶性癲癇的單藥治療，其臨床療效、安全性和耐受性已被大量研究證明。一項(xiàng)來(lái)自意大利多中心的回顧性研究顯示，接受拉考沙胺單藥治療的原發(fā)性腦腫瘤病人在3個(gè)月時(shí)和6個(gè)月時(shí)分別有64.4%的病人和55%的病人無(wú)癲癇發(fā)作[16]。 Mascolo等[17]病例報(bào)告證實(shí)了拉考沙胺的療效，強(qiáng)調(diào)了它在患有多種合并癥和多重用藥的老年病人中的安全性和耐受性。

2.1.2.3 左乙拉西坦：左乙拉西坦作為一種新開(kāi)發(fā)的抗癲癇新藥(吡拉西坦的衍生物)，其療效及耐受性良好，在臨床上用于治療各種癲癇狀態(tài)。Gurbani等[18]的一項(xiàng)研究顯示，與卡馬西平和拉莫三嗪相比，左乙拉西坦具有更高的無(wú)癲癇發(fā)作率以及更高的耐受性。另一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究表明，左乙拉西坦和拉莫三嗪對(duì)新診斷的局灶性癲癇的治療效果明顯優(yōu)于奧卡西平，且左乙拉西坦的不良反應(yīng)比拉莫三嗪和奧卡西平更輕[19]。

2.1.2.4 拉莫三嗪：拉莫三嗪是一種電壓門控式鈉離子通道阻滯劑，可用于癲癇簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、原發(fā)性全身強(qiáng)直-痙攣性發(fā)作以及繼發(fā)性全身強(qiáng)直-痙攣性發(fā)作等。一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)表明，拉莫三嗪在≥65歲的病人中耐受性較好[20]。另外一項(xiàng)有關(guān)拉莫三嗪治療癲癇的Meta分析顯示，在病人使用丙戊酸治療失敗后，拉莫三嗪治療總有效率的比值比(OR)為2.21，拉莫三嗪治療相關(guān)癲癇改善率均顯著高于其他藥物[21]。同時(shí)也有研究表明，對(duì)于PSE病人，拉莫三嗪?jiǎn)嗡幹委煹牟∪怂劳雎拭黠@更低[22]。

2.1.2.5 加巴噴?。杭影蛧姸∈悄壳氨徽J(rèn)為在老年人群中使用比較安全的新型抗癲癇藥物， 可作為單藥治療的首選，也可與其他多種藥物同時(shí)服用。在一項(xiàng)前瞻性研究中，57名研究者使用加巴噴丁治療3個(gè)月后，超過(guò)70% 的病人癲癇發(fā)作頻率降低了50% 以上，三分之一的病人沒(méi)有癲癇發(fā)作[23]。朱國(guó)行等[24]的一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，共138例樣本，66例難治性癲癇病人接受加巴噴丁200 mg/d治療，72例接受安慰劑治療，最終加巴噴丁組有效率(癲癇發(fā)作次數(shù)減少75%以上)高于對(duì)照組，在治療第4、8、16和20周有顯著差異。

2.2 PNES的治療 由于PNES是因情緒或心理病態(tài)所致，臨床上隸屬于精神疾病，目前的主要治療方法是心理治療輔以藥物共同治療。 Haritsa等[25]的一項(xiàng)Meta分析表明，認(rèn)知行為療法(CBT)與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保健(SMC)或舍曲林相結(jié)合以及心理治療PNES，在降低癲癇發(fā)作頻率和改善心理社會(huì)功能方面具有最有效的結(jié)果。

3 總結(jié)

引起老年人抽搐的病因大致可分為腦部疾病、全身性疾病、精神性疾病、藥物誘發(fā)。伴隨醫(yī)療與科技水平的快速發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備已可以幫助我們對(duì)于抽搐發(fā)作病因進(jìn)行很好的鑒別診斷，同時(shí)我們也需關(guān)注老年人抽搐時(shí)的發(fā)作特點(diǎn)，對(duì)發(fā)病當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面了解，綜合判斷病因，結(jié)合病人自身情況合理用藥。對(duì)于首次發(fā)作抽搐的病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，預(yù)測(cè)再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，提前做好預(yù)防措施。