龐苗苗 賀豐杰

(1.武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院，陜西 西安 710054；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)

角藥基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，以中藥氣味、性能、歸經(jīng)等基本特性為配伍原則，將三味中藥系統(tǒng)配伍而成?！兜赖陆?jīng)》云：“道生一，一生二、二生三、三生萬(wàn)物。”可見,在藥物組合中，“三”有著重要意義。三藥結(jié)合可以協(xié)同增效，相輔相成，相互兼治，相互制約，緊扣病機(jī)，在臨床應(yīng)用中，常常會(huì)出現(xiàn)意想不到的結(jié)果。角藥介于中藥與方劑之間，既可獨(dú)立成方，也可作為處方的主要部分或次要組成部分[1-3]。例如：①角藥獨(dú)立成方。如《傷寒論》中的方劑：大小陷胸湯、小承氣湯、四逆湯、十棗湯、茵陳蒿湯;《金匱要略》中的方劑：大建中湯、大黃附子湯、三物備急丸、桂枝生姜枳實(shí)湯、甘麥大棗湯等等。②方中含角藥。如用于外寒內(nèi)飲證的小青龍湯。方中麻黃、炙甘草、桂枝，辛甘化陽(yáng)，發(fā)散在表之寒邪;干姜、細(xì)辛、五味子溫化痰飲。溫經(jīng)湯中當(dāng)歸、川芎、芍藥合用可溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀。小柴胡湯中柴胡、半夏、黃芩和解少陽(yáng)，和胃降逆等。

角藥具有深厚的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床運(yùn)用實(shí)踐[4-7]?！敖撬帯币辉~，雖未見諸中醫(yī)典籍，但從古至今，在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生都自覺不自覺地運(yùn)用此藥物配伍規(guī)律。如臨床中常用的“三仙(山楂、神曲、麥芽)”“三黃(黃芩、黃連、黃柏)”“三仁(杏仁、桃仁、郁李仁)”“三子(山楂子、萊菔子、白芥子)”“三草(夏枯草、龍膽草、益母草)”“三金(雞內(nèi)金、海金沙、金錢草)”“三石(飛滑石、生石膏、寒水石)”等諸藥。經(jīng)方蘊(yùn)含著豐富的角藥配伍知識(shí)，經(jīng)方中運(yùn)用角藥理論基礎(chǔ)源于《內(nèi)經(jīng)》“一君二臣，奇之制也”的論述[8]，角藥是復(fù)雜意蘊(yùn)的藥物配伍組合，臨床運(yùn)用角藥可減毒增效、擴(kuò)大藥物使用范圍、以簡(jiǎn)馭繁、為中醫(yī)藥治療疾病提供新思路和新方法[9-10]。仲景首創(chuàng)角藥，后得到了歷代醫(yī)家的繼承和發(fā)展。經(jīng)方還為以后角藥的出現(xiàn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[11-13]，以《金匱要略》中腎氣丸為例，方中含兩組角藥:地黃、山藥、山萸肉及澤瀉、茯苓、牡丹皮，之后的醫(yī)家又由腎氣丸衍生出六味地黃丸，由六味地黃丸再衍生出知柏地黃湯、杞菊地黃湯、麥味地黃湯、參芪地黃湯。由第一組角藥衍生出：左歸丸、左歸飲、右歸丸和右歸飲等。

賀豐杰教授，主任醫(yī)師，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合婦科重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事中西醫(yī)婦科臨床、教學(xué)和科研工作近40年，治學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，在臨床工作中，賀豐杰教授將功效相輔相成的中藥組合配伍，兩藥成對(duì)，三藥成角，用于治療婦科疾病，療效顯著。其臨床治療用藥?kù)`活性強(qiáng)，他認(rèn)為臨床治療應(yīng)緊抓病機(jī)，注重用藥的層次感及多元性，注重靈活變通、構(gòu)思精妙。本文通過總結(jié)賀教授部分角藥的使用經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)選取三組典型角藥分享如下：

1 角藥配伍

1.1當(dāng)歸、桃仁、紅花 當(dāng)歸、性溫味甘辛，入心肝脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便之功效。桃仁、紅花性溫味辛，入心肝經(jīng)，紅花辛散溫通，桃仁苦泄，桃仁、紅花共有祛瘀止痛、通經(jīng)活血的功效。紅花止痛效果強(qiáng)于桃仁，但桃仁破血逐瘀功效強(qiáng)于紅花。桃仁擅長(zhǎng)治療瘀血在臟腑或下腹者，而紅花擅長(zhǎng)治療瘀血在經(jīng)絡(luò)者。桃仁紅花配伍應(yīng)用、協(xié)同增效，是治療婦科瘀血病證的常用對(duì)藥。桃仁紅花活血破瘀、當(dāng)歸補(bǔ)血和血，三藥成角，祛邪扶正，邪正兼顧，瘀祛血生，祛邪兼補(bǔ)益，是治療痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、癥瘕、產(chǎn)后腹痛血瘀兼血虛證候之良藥。

1.2杜仲、續(xù)斷、金毛狗脊 杜仲，性溫味甘，入肝腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，強(qiáng)腎益精，固沖安胎之功效。續(xù)斷，又名川斷，性溫味苦，入肝腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通血脈，止疼痛，續(xù)折傷之功效。金毛狗脊，性苦甘溫，入肝腎經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝之功效。三藥成角，均性溫，皆入肝腎經(jīng)，具有補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨之功效。此外，杜仲和續(xù)斷合用可以止血安胎，治療妊娠下血，胎動(dòng)不安。賀豐杰教授常用本組角藥治療陽(yáng)虛所致腰部冷痛及寒客胞中、胞脈虛寒所致的不孕?，F(xiàn)代藥理研究三藥同用，能使垂體增重，促進(jìn)促性腺激素釋放激素釋放，促進(jìn)子宮的發(fā)育，改善子宮內(nèi)膜的容受性，調(diào)整卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育與排卵[14-15]。

1.3香附、柴胡、白芍 香附，味苦甘，性平，入肝脾三焦經(jīng)，能疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)經(jīng)止痛，為氣中血藥，能利三焦，解六郁。柴胡，味苦辛、性微寒，入肝膽經(jīng)，可解表退熱，疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣。白芍，味苦酸、性微寒，入肝脾經(jīng)，能養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)。香附、柴胡辛散疏肝理氣，透熱解肌，白芍補(bǔ)肝體，助肝用，養(yǎng)血斂陰柔肝，疏肝而不傷陰，斂肝而不郁滯，陰平陽(yáng)秘，血和肝和，肝郁得舒。三藥聯(lián)用，氣血同治，疏肝同時(shí)斂肝，升散同時(shí)斂陰，主治氣血失調(diào)，肝氣郁結(jié)，肝郁克脾，任帶失調(diào)，沖任不能相資；導(dǎo)致婚久不孕。

2 病案舉例

2.1案例一 李某，女，31歲，月經(jīng)量少3年余；LMP:2018-11-19，PMP:2018-10-15，末次月經(jīng)行經(jīng)2 d，既往月經(jīng)規(guī)律，周期29 d，經(jīng)期3～5 d，近幾年月經(jīng)量逐漸減少，色黯，有血塊，伴腰酸乏力，經(jīng)后偶有小腹部空墜不適，曾口服中藥調(diào)經(jīng)效果不明顯，白帶量較多，色黃無(wú)異味，平素情緒急躁易怒，怕冷，手腳冰涼，納可、眠差、入睡困難，大小便正常、舌淡紅、苔薄白，脈玄滑略數(shù)；分別于2007年，2012年順產(chǎn)一男活嬰，4年前行人流術(shù)，無(wú)過敏史。

中醫(yī)診斷:月經(jīng)過少(腎虛肝郁)。處方:補(bǔ)雌促黃湯合逍遙散14付加減，每日一劑，水煎400 mL，分早晚服用。柴胡10 g，當(dāng)歸12 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍20 g，茯苓30 g，香附12 g，桑寄生15 g，菟絲子30 g，杜仲15 g，續(xù)斷12 g，金毛狗脊15 g，酸棗仁30 g，炙遠(yuǎn)志12 g，枳實(shí)12 g，青皮12 g，甘草8 g，炒山藥15 g，山萸肉15 g，鹿角霜10 g先煎，肉桂10 g后下。服用14劑治療，效果明顯，月經(jīng)量較前明顯增加，怕冷，手腳冰涼，睡眠差情況，亦減輕。

按語(yǔ)：肝藏血，主疏泄，司血海:肝氣條達(dá)，疏泄正常，血海按時(shí)滿溢。若情志抑郁，或急怒傷肝，以致疏泄失調(diào)，血海蓄溢失常，則經(jīng)量、經(jīng)期失常。腎為月經(jīng)之本，月經(jīng)后期、量少，多與腎虧血少有關(guān)，機(jī)體動(dòng)之不足，靜之有余，經(jīng)脈閉塞，不能暢達(dá)疏利。該患者月經(jīng)量少，色黯，伴腰酸乏力，經(jīng)后偶有小腹部空墜不適，平素情緒急躁易怒，怕冷，手腳冰涼，辨證屬月經(jīng)過少(腎虛肝郁)，治以補(bǔ)雌促黃湯和逍遙散加減。在疏肝補(bǔ)腎養(yǎng)血基礎(chǔ)之上添加活血化瘀之品，使動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)而不滯。全方應(yīng)用兩組角藥。一為杜仲、續(xù)斷、金毛狗脊，三藥成角補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。第二組角藥柴胡、白芍、香附，三藥合用，氣血同治，疏肝同時(shí)斂肝，升散同時(shí)斂陰。酸棗仁養(yǎng)肝、安神、斂汗；炙遠(yuǎn)志安神益智，祛痰消腫，兩者合用安神助眠。枳實(shí)青皮合用消積化滯，破氣除痞。炒白術(shù)健脾益氣，燥濕利水。加用菟絲子、山萸肉、鹿角霜、肉桂、當(dāng)歸，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，養(yǎng)血活血，補(bǔ)陽(yáng)氣以鼓動(dòng)血液流動(dòng)，又能養(yǎng)血活血使血液流動(dòng)，全方寓行于補(bǔ)之中，以達(dá)滋而不膩，補(bǔ)而不滯之目的。全方疏肝解郁，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，健脾和營(yíng)，活用兩組角藥穿插其中。

2.2案例二 辛某，女，37歲，閉經(jīng)并雙乳頭溢乳3月，患者因頑固性失眠而長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥，服藥半年后始出現(xiàn)月經(jīng)量少，色黑，淋漓不斷1年，近3個(gè)月月經(jīng)一直未潮，并伴有乳房脹痛，乳頭間斷溢乳，溢液似去脂汁，伴心煩懊惱、頭暈乏力、納差曾在外地醫(yī)院做內(nèi)分泌檢查示泌乳素增高，并行顱內(nèi)蝶鞍區(qū)CT檢查排除垂體瘤，診斷為高泌乳素血癥，服用溴隱亭治療2個(gè)月，效果不顯。現(xiàn)月經(jīng)數(shù)月不行，乳房脹痛，溢液量少，質(zhì)清稀，情志抑郁，煩躁易怒，頭暈乏力，舌暗紅苔薄黃，脈沉弦細(xì)。婦科檢查正常，性激素檢查示;泌乳素96 μg·mL-1:腦垂體核磁共振無(wú)異常。

中醫(yī)診斷:閉經(jīng)。證候診斷：肝郁血虛證。治法:疏肝解郁，活血調(diào)經(jīng)。處方:柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減。柴胡10 g，川芎6 g，白芍12 g，香附12 g，青皮10 g，當(dāng)歸12 g，桃仁、紅花各6 g，益母草12 g，附子10 g，玫瑰花6 g，生麥芽30 g。二診:服藥后乳房脹痛，溢乳明顯減輕，其他癥狀也有所好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄黃，脈沉弦細(xì)，擬前方去附子，加丹參15 g，雞血藤30 g，以加強(qiáng)活血補(bǔ)血，祛瘀調(diào)經(jīng)，10劑，水煎服，每日1劑。

二診:乳房無(wú)明顯脹痛，溢乳己止，擬上方加減又服5劑后月經(jīng)來潮，色暗淡，量少，少腹墜痛，又加以劉寄奴，三棱、莪術(shù)之類祛瘀通經(jīng)，后經(jīng)色紅，量如常。如上法調(diào)理3個(gè)月，月經(jīng)如期而至，無(wú)乳。

按語(yǔ)：正常月經(jīng)是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)控制。由于下丘腦泌乳激素抑制因子分泌減少、垂體泌乳激素分泌增多，產(chǎn)生泌乳。因泌乳激素能競(jìng)爭(zhēng)抑制卵巢受體對(duì)促性腺激素的作用，從而導(dǎo)致閉經(jīng)，形成閉經(jīng)泌乳綜合征。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為婦女的月經(jīng)正常與否，依賴全身臟腑氣血充盈，沖任脈機(jī)能流暢。如臟腑功能失調(diào)，沖任脈不通，月經(jīng)就不能按時(shí)來潮，甚至閉止不行，該患者長(zhǎng)期情志不舒，肝郁氣結(jié)，日久化熱，疏泄失常迫乳外溢，肝郁血虛，沖任失于充養(yǎng)，無(wú)以化為經(jīng)血，乃致經(jīng)閉。故治宜疏肝解郁，活血調(diào)經(jīng)。方中柴胡、川芍、香附、青皮、玫瑰花疏肝解郁活血行氣;白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血柔肝，活血調(diào)經(jīng):桃仁、紅花、益母草活血行氣、祛瘀通經(jīng)，桃仁紅花當(dāng)歸，三藥成角，祛邪扶正，邪正兼顧，瘀祛血生，祛邪兼補(bǔ)益。梔子清涼泄熱除煩，麥芽消滯回乳，諸藥合用疏肝解郁，活血調(diào)經(jīng)。

3 小結(jié)

“角藥”是以三味中藥為組合的一種藥物配伍方法。由于疾病的復(fù)雜性以及藥物本身性味功用的的局限性，臨床實(shí)踐中單味或兩味藥不能滿足臨床需要，而角藥是一種更為復(fù)雜的配伍形式，往往能夠抓住核心病機(jī)，重整體、抓關(guān)鍵，常能獲得意想不到的療效[16-17]。角藥在中醫(yī)婦科的應(yīng)用，擴(kuò)大了藥物使用范圍，使各藥之間協(xié)同增效，賀豐杰教授遵古不泥古，擅化裁成方，形成了其獨(dú)特的角藥配伍風(fēng)格。角藥在中醫(yī)婦科臨床之中應(yīng)用甚多，本文僅舉其常用幾對(duì)。角藥并非是單純的藥物堆積，合理的配伍能反映一個(gè)方劑組成的框架，將若干個(gè)不同的藥對(duì)框架組合在一起，形成不同功效的諸類經(jīng)方[18-20]。故精用于方，必精于藥物的配伍。臨證應(yīng)當(dāng)更深入發(fā)掘角藥的配伍應(yīng)用知識(shí)，將其運(yùn)用到中醫(yī)婦科疾病的治療之中，為中醫(yī)婦科疾病的臨床診療過程中提供更多新思路和新方法。