上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海，20020) 王 偉 倪 偉

過敏性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇。據(jù)統(tǒng)計，該病的發(fā)病率為10%～40%[1]，已成為目前最常見的慢性疾病之一[2]，其發(fā)病機制復(fù)雜，難根治，易復(fù)發(fā)。目前，過敏性鼻炎的治療方法主要包括藥物治療、免疫治療、手術(shù)治療和物理療法[3]。目前西醫(yī)的治療方法側(cè)重于控制鼻部等局部癥狀，并不能改善患者的體質(zhì)。中醫(yī)治療不僅能控制局部癥狀，還能改善過敏體質(zhì)，對過敏性鼻炎的治療有較為突出的優(yōu)勢[4]。

從腎論治之理

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“腎主外”這一理論?！鹅`樞·師傳》載“腎者主為外”，《靈樞·五癃津液別》載“腎為之主外”，明確了“腎主外”理論是指腎為整體而發(fā)揮“主外”的功能。后世醫(yī)家對“腎主外”的認識中認可最為廣泛的是“腎應(yīng)肌腠而主外”[5]，即“外”為機體之外部，包括肌肉、腠理與皮毛，是與內(nèi)在之臟腑、筋骨相對而言的[6]?！鹅`樞·本臟》曰：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！闭f明腠理毫毛與腎密切相關(guān)。結(jié)合“衛(wèi)出于下焦”，腎為衛(wèi)氣的發(fā)源地，且“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也”， 腎應(yīng)肌腠，通過衛(wèi)氣調(diào)節(jié)肌腠而衛(wèi)外。衛(wèi)氣生發(fā)，源于腎，衛(wèi)氣輸布，起于肺，又因肺開竅于鼻，故鼻之疾必與腎息息相關(guān)。

從五行學(xué)說角度來看，肺屬金，腎屬水，金生水，肺為腎之母[7]。《醫(yī)學(xué)發(fā)明·卷第一》曰:“肺者，腎之母，故病者善噴，鼻流清涕，寒甚出濁涕，不止?！笨梢姡趋畼嗽诜?，其本在腎。子病及母，腎病亦可及肺，腎陽不足，氣化不利，水液內(nèi)停，寒水上泛，壅塞鼻竅可致鼻鼽[8]。《內(nèi)外傷辨惑論》曰：“元陽本虛弱，更以冬月助其令，故病者善嚏，寒甚則濁涕、嚏不止。” 《素問·宣明五氣論》所說“五氣所病……腎為欠為嚏”，即是五臟之氣失調(diào)所發(fā)生的病變，其中腎氣虛者易呵欠、噴嚏。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”指出腎氣不足，陽氣不能充實于肺衛(wèi)，易為外邪所侵而發(fā)為鼽嚏。

此外，過敏性鼻炎患者多見畏風(fēng)怕冷或遇風(fēng)遇冷噴嚏、流涕不止，查體可見鼻黏膜水腫蒼白暗紫色,鼻腔濕潤見清稀鼻涕,尚有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、四肢欠溫、小便清長、舌質(zhì)淡、苔薄白、尺脈沉細無力等腎陽虧虛表現(xiàn)，故當以補腎為要。

從腎論治之法

鼻鼽之名最早見于《素問·脈解篇》，其曰：“所謂客孫則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！眲⑼晁亍端貑栃C原病式》云：“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也?！边@些文獻對過敏性鼻炎鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕等癥作了生動描述。

關(guān)于鼻鼽的治療，歷代醫(yī)家力主溫法?！额愖C治裁》云：“有流涕成鼻鼽者，肺受寒而成，宜溫散?！?《醫(yī)學(xué)綱目·鼻鼽》云：“陽明所致為鼻鼽，治依溫劑是也?！薄睹貍髯C治要訣及類方》也有類似論述：“鼻塞流涕不止，有冷熱不同，清涕者，腦冷肺寒所致，宜細辛、烏附、干姜之屬。”扶陽派醫(yī)家李可明確指出：“此證之關(guān)鍵，多屬腎中陽氣不足，腎為先天之本，生長發(fā)育、強弱衰老之所系，所謂種種過敏性疾病，皆責其先天不足，亦即自身免疫力低下。從腎論治，可謂治本之道，益氣固表，脫敏止癢，隔靴搔癢而已。”

1.內(nèi)治法

干祖望[9]指出，過敏性鼻炎屬于元陽無火證，當用補腎溫陽之法，臨床常用附桂八味丸或右歸丸加減，效果尤佳。徐書[10]認為，過敏性鼻炎其本在腎，其標在肺，應(yīng)從太陽表證、太陽太陰合病以及太少兩感證三個方面論治，故治療應(yīng)分別給予葛根湯、補中益氣湯和麻黃附子細辛湯，但三證治療均會加入菟絲子、枸杞子、巴戟天、淫羊藿等補腎之品。劉莉[11]指出，過敏性鼻炎的根本治法是益氣溫腎、肺腎同治，應(yīng)用玉屏風(fēng)散或蒼耳子散加山茱萸、覆盆子、金櫻子等補腎之品。韓繪宇等[12]用補腎溫肺膠囊治療過敏性鼻炎的總有效率達90%。石艷茹[13]采用溫肺、補腎、健脾的治療方法治療變應(yīng)性鼻炎800例，總有效率達90%。張澤民[14]臨床選用溫補腎陽、補益脾肺之氣的方法，使脾氣健、腎陽足，從而使肺之宣降及衛(wèi)外功能恢復(fù)正常，鼻竅通利，取得較好療效。梁成等[15]用補腎祛邪方治療常年性變態(tài)反應(yīng)性鼻炎88例，有效率達85%。林偉霖[16]用益腎蒼耳散治療過敏性鼻炎患者50例，總有效率為96%。肖伊等[17]用溫補腎陽合益氣固表法治療152例過敏性鼻炎患者，具有顯著的治療效果。楊占軍[18]通過試驗研究得出結(jié)論，溫腎補陽法對常年性變應(yīng)性鼻炎(腎陽虛證)患者的鼻黏膜重塑及轉(zhuǎn)錄因子T-bet/GATA-3具有調(diào)控作用，溫腎補陽組患者治療后同治療前相比，INF-γ、T-bet水平明顯提高，IL-4、GATA-3水平明顯下降，同正常對照組相比無明顯差別，而氯雷他定治療前后無明顯改善。

歷代醫(yī)家認為，先天腎虧為過敏性鼻炎發(fā)生的主要原因，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，易受邪氣侵襲而致本病。治病求本，施以補腎之法，腎氣充足，氣歸本元，陽氣旺盛，布于體表，增強抵御邪氣之力，才能減少過敏性鼻炎發(fā)作。

2.外治法

中醫(yī)外治法主要包括針刺、灸法、穴位敷貼、穴位注射、穴位埋線等?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其直者，從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中?！彪m然足少陰腎經(jīng)的循行路線與鼻沒有直接聯(lián)系，但它與循行于鼻的其他經(jīng)脈有著密切的聯(lián)系。手足陽明經(jīng)、手足太陽經(jīng)，奇經(jīng)八脈中的陰蹺脈、陽蹺脈、督脈、沖脈均循行于鼻，足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)互為表里關(guān)系，足少陰腎經(jīng)直接與陰蹺脈、陽蹺脈、督脈、沖脈相交，足少陰腎經(jīng)通過沖脈與足陽明胃經(jīng)相通。其中，督脈起著特殊的作用。在經(jīng)脈聯(lián)系方面，督脈經(jīng)前額下行鼻柱終至鼻尖，其分支在尾骨端與足少陰腎經(jīng)的脈氣相會合，貫脊，屬腎。且督脈“總督一身之陽”，為“陽脈之?！保哂型苿?、溫煦和固攝的作用。督脈陽氣充足，清陽升浮，則鼻竅通利、呼吸正常；若陽氣虛衰，督脈經(jīng)絡(luò)之氣受阻，清陽之氣不能上升，則見鼻塞流涕、畏寒怕冷等癥。可見鼻的生理功能正常與否與腎關(guān)系密切，故外治法治療過敏性鼻炎，除了局部取穴外，尤其應(yīng)當注重腎經(jīng)穴位的選取。

朱英等[19]將患者隨機分為治療組和對照組，治療組選取迎香、肺俞、膈俞、腎俞進行穴位埋線，治療組總有效率為88.9%?，斠琅瑺枴つ纠醄20]選擇雙側(cè)迎香、合谷、足三里以及印堂等穴進行針刺治療，得氣后在風(fēng)門、肺俞、足三里、腎俞加用灸法，與王不留行籽貼壓耳穴對照，結(jié)果顯示，溫針灸組總有效率高于耳穴組。楊小清等[21]認為，過敏性鼻炎的發(fā)病當歸于肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)，故采用腹針療法，取中脘、下脘、七海、關(guān)元四穴以益氣健脾補腎、散寒通竅，結(jié)果顯示總有效率達94.3%。紀青山[22]采用針刺耳穴的方法治療過敏性鼻炎，選取肺、脾、腎、神門、內(nèi)鼻、外鼻等穴，總有效率為65%，優(yōu)于對照組。梁雪貞等[23]觀察三九貼灸對變應(yīng)性鼻炎患者體征改善的療效，選取肺俞、腎俞、大椎、風(fēng)門、膏肓等穴，結(jié)果顯示，三九貼灸法能顯著改善變應(yīng)性鼻炎患者的鼻中隔偏曲情況、鼻甲體征、鼻黏膜顏色等。謝怡琳等[24]研究溫針灸冬夏并治對變應(yīng)性鼻炎患者生活質(zhì)量的影響，取大椎、風(fēng)門、肺俞、腎俞、脾俞穴，結(jié)果顯示療效確切。

從腎論治之實驗研究

實驗研究[25-26]發(fā)現(xiàn)，腎對調(diào)節(jié)cAMP/cGMP比例具有十分重要的作用。cAMP/cGMP通過調(diào)節(jié)肥大細胞和嗜堿性粒細胞的激活及脫顆粒反應(yīng)，從而影響鼻黏膜的反應(yīng)程度。另，Th1/Th2分化失衡是機體免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)錄因子T-bet和GATA-3分別作為Th1和Th2細胞特意性轉(zhuǎn)錄因子而受到廣泛關(guān)注。楊占軍[18]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，溫腎補陽法可改善Th1/Th2以及T-bet/GATA-3mRNA表達失衡，從而說明了補腎法是通過調(diào)節(jié)免疫治療變應(yīng)性鼻炎的。李飛艷等[27]制備肺腎陽虛型過敏性鼻炎模型大鼠，分別以高、中、低不同劑量的補腎溫肺合劑予模型大鼠連續(xù)灌胃7天，用ELISA法檢測血清總IgE及肺、腎組織中的cGMP，發(fā)現(xiàn)高劑量的補腎溫肺合劑能降低肺腎陽虛型過敏性鼻炎模型大鼠的血清IgE含量，并能降低模型大鼠肺、腎組織cGMP含量，有較好的治療作用。王琦[28]指出，特稟體質(zhì)是由于先天稟賦不足和稟賦遺傳等因素造成的一種特殊體質(zhì)，并認為過敏體質(zhì)具有先天稟賦差異性的特點，具有此體質(zhì)的人群易于罹患過敏性疾病，如變應(yīng)性鼻炎。腎為先天之本，通過補腎可以調(diào)節(jié)先天稟賦差異。

總之，中醫(yī)治療疾病尤其是慢性疾病的原則是治病求本，對過敏性鼻炎亦如是。《類證治裁》曰“肺為氣之主，腎為氣之根”，鼻為肺竅，治療過敏性鼻炎，諸多醫(yī)家均關(guān)注于肺，投以麻黃、杏仁宣肺開竅，加上蒼耳子、辛夷花、川芎、白芷等藥已成常規(guī)，但對腎虛與過敏性鼻炎的關(guān)系仍然重視不夠，大樣本、隨機對照的研究闕如，實驗研究的文獻屈指可數(shù)。希望本文對從腎論治過敏性鼻炎的探討可有一定的啟示意義。