戶小彬

南開大學附屬醫(yī)院·天津市第四醫(yī)院骨科（天津 300222）

踝關節(jié)扭傷主要是由于運動不當導致的，臨床一般通過局部固定、理療、康復鍛煉等措施恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性，滿足患者的日?；顒?。但是因某些原因，仍有約30%的患者發(fā)展為慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)（chronic lateral ankle instability，CLAI），尤其是運動員和體力勞動者癥狀明顯，臨床主要表現為關節(jié)腫脹、無力、隱痛及韌帶松弛等，病理主要表現為滑膜增厚、軟骨游離、炎性增生、瘢痕粘連等，影響患者活動。關節(jié)鏡治療CLAI 患者的技術逐漸成熟，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作精準、鍛煉早、恢復快等優(yōu)點，現已經演變出多種術式，取得了滿意效果，現總結如下。

1 踝外側韌帶解剖

踝關節(jié)囊內腓骨遠端主要有距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）、距腓后韌帶（posteriortalofibular ligament，PTFL），三者之間存在一定數量的纖維組織連接，通過協同作用維持踝關節(jié)外側的穩(wěn)定性。ATFL、CFL的長度和寬度均短于PTFL，因此，在踝關節(jié)扭傷時ATFL、CFL最常受到損傷。ATFL依據纖維數目可分為Ⅲ型，Ⅰ型有1個纖維束，Ⅱ型有2個不完全分離或完全分離的纖維束，Ⅲ型有3個纖維束；CFL依據其與腓骨長軸的角度可分為Ⅵ型，Ⅰ型角度范圍為10°～19°，Ⅱ型角度范圍為20°～29°，Ⅲ型角度范圍為30°～39°，Ⅳ型角度范圍為40°～49°，Ⅴ型角度范圍為50°～59°，Ⅵ型有2個交叉纖維束，角度范圍為10°～19°。Edama等[1]對110具尸體的ATFL進行解剖發(fā)現，Ⅰ型占比約為30%，Ⅱ型占比約為60%，Ⅲ型占比約為10%，證實Ⅱ型居多。Dalmau-Pastor等[2]對40例尸體解剖證實，ATFL和CFL屬于復合體，在兩者內外兩側均有纖維組織相連。

2 關節(jié)鏡解剖修復術式

2.1 改良Brostr?m 術

傳統(tǒng)Brostr?m術是以外踝尖至其上方2～3 cm為連線，向后做弧形切口，暴露ATFL；并于外踝尖下1.0 cm 處做縱向切口暴露CFL，對損傷的韌帶進行加強縫合。改良Brostr?m 術將踝關節(jié)與脛前肌交點的內側作為關節(jié)鏡進入通道，外踝尖水平向前1 cm 作為關節(jié)鏡操作通道，在關節(jié)鏡的引導下清理病變的滑膜及軟骨，用刨削刀解剖出ATFL 的走形，在ATFL 足印區(qū)用開口錐由外下向后上開口，與水平呈45°角放置1枚錨釘，保持踝關節(jié)處于中立、輕度外翻位，用自帶縫線對斷端進行疊瓦式縫合[3]；此外，可在ATFL 足印區(qū)的錨釘上方0.5 cm 處放置第2枚錨釘，雙錨釘的固定方式對ATFL 的修復效果更牢固。Rigby 和Cottom[4]的研究證實，改良Brostr?m 術與傳統(tǒng)Brostr?m 術的穩(wěn)定效果比較無統(tǒng)計學意義，且在治療效果方面，改良Brostr?m 術可與開放手術相媲美。陳明亮等[5]對40例CLAI 患者進行研究，開放組應用傳統(tǒng)Brostr?m 術，關節(jié)鏡組應用改良Brostr?m 術（應用雙錨釘的固定方式），結果顯示，關節(jié)鏡組在切口長度、踝關節(jié)功能評分、并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于開放組。改良Brostr?m 術雖然具有創(chuàng)傷小的特點，但關節(jié)鏡操作通道附近有腓淺神經，術中易導致其損傷，術者需加強注意。

2.2 改良Karlsson 術

傳統(tǒng) Karlsson 術是在ATFL 足印區(qū)偏后開孔，將損傷的韌帶向斜后方穿孔拉緊；在CFL 足印區(qū)偏上開孔，將損傷的韌帶向上方穿孔拉緊。改良Karlsson 術依然采用 Karlsson 傳統(tǒng)術式將前內（脛前肌內側）作為關節(jié)鏡操作通道，前外（第三腓骨肌外側）作為關節(jié)鏡操作通道，用探鉤分離粘連的ATFL，用刨削刀削掉增生組織，用開口錐在ATFL足印區(qū)偏后開孔，用刨削刀在孔周圍磨出糙面，孔內放置錨釘，用錨釘線將ATFL 拉緊至孔內。趙峰等[6]對24例踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者行關節(jié)鏡清理后采用改良Karlsson術，將CFL足印區(qū)附帶骨膜切下，鏡下在距腓骨尖上5 mm 鉆孔，深度為5 mm，放置錨釘，于外翻位縫合CFL 斷端。對于韌帶損傷嚴重患者，可在ATFL 足印區(qū)后方放置2枚錨釘，用于固定ATFL，同時將韌帶止點處的骨質磨出糙面，使韌帶愈合更牢固。孫健等[7]應用踝關節(jié)鏡結合改良Karlsson 術治療36例CLAI 患者，平均隨訪17個月，術后踝關節(jié)水腫、疼痛均改善，踝關節(jié)前抽屜試驗、距骨傾斜實驗均呈陰性。

2.3 緊縮修復術

對CLAI 可使用韌帶緊縮手術，即在關節(jié)鏡指導下用射頻消融刀對松弛的韌帶進行緊縮處理，可恢復韌帶的張力，短期效果滿意，但其并未恢復韌帶的解剖結構，導致復發(fā)率較高。張宇等[8]對70例CLAI 患者行關節(jié)鏡手術治療，清理關節(jié)囊后應用等離子刀對關節(jié)囊和伸肌支持帶進行緊縮，緊縮度可達到30%，再用錨釘修復，患者運動能力恢復滿意。分析其原因為，等離子刀通過電壓產生射頻電場，在瘢痕組織內形成鈉離子薄膜層，可防止CLAI粘連；鈉離子在電場內高速運動，破壞組織分子結構，使病變組織溶解消除，便于切除增生部位[9]。

3 關節(jié)鏡下韌帶重建

臨床上對于CLAI 患者通常取半腱肌、腓骨短肌、腓骨長肌進行非解剖修復，但無論取何部位，其手術方法均相同：用關節(jié)鏡在ATFL 足印區(qū)上方1 cm 處由前下向后上做出骨髓道，放置界面釘，用5 mm 空心鉆沿導引克氏針在距骨足印區(qū)開孔，放置帶線錨釘，并在開孔區(qū)周邊磨出糙面，于踝外側開0.6～0.8 cm 小口，將移植肌腱放置在腓側骨隧道內，用界面釘固定，關節(jié)鏡引導肌腱另一端進入距骨，輕度外翻位，拉緊錨釘，并探查其穩(wěn)定性。

3.1 半腱肌腱重建

半腱肌止點位于脛骨結節(jié)內側、縫匠肌肌腱附近，其腱性部分長約28 cm，純腱性部分長約14 cm。半腱肌腱重建是在脛骨結節(jié)內側切取3 cm 小口，暴露縫匠肌后，用手指辨認半腱肌輪廓，用取腱器沿走形取長度20 cm，然后進行重疊編制，若有CFL 損傷時，可編制成“Y”型，其強度可完全滿足踝關節(jié)的需要。有研究證實，應用自體半腱肌治療CLAI 患者，隨訪2年，與Brostr?m 組相比，在踝關節(jié)功能評分、穩(wěn)定性、本體感覺、并發(fā)癥發(fā)生情況方面無差異[10]。另有研究顯示，與Brostr?m 組相比，關節(jié)鏡結合半腱肌移植治療CLAI 患者的術后12個月功能恢復更好，并發(fā)癥更少[11]。

3.2 腓骨短肌腱重建

利用腓骨短肌腱重建具有強度高、止點近的生物學特點，對ATFL 進行修復，可達到一個非解剖的穩(wěn)定狀態(tài)。腓骨短肌腱重建是于關節(jié)鏡下對踝關節(jié)清理完畢后，沿腓骨肌腱在外踝和跟骨處走行做“L”型切口，切開伸肌支持帶和腱鞘，分辨腓骨短肌，在外踝上2 cm 縱劈切斷，取其前半部，長度約6 cm，余下后半部與腓骨長肌編織縫合。陳焜等[12]利用關節(jié)鏡結合腓骨短肌腱重建ATFL，其美國足踝外科學會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分為（94.2±2.2）分，優(yōu)于保守組的（78.3±2.5）分，且短期內沒有出現復發(fā)。安振齊等[13]取1/2腓骨短肌腱進行雙束編織，重建修復ATFL，既保證了外踝的穩(wěn)定性，又有效降低了患者的AOFAS 評分和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。但目前臨床對于該手術已經漸漸摒棄，主因腓骨短肌腱止點在第五跖骨基底，其良好的完整性對維持踝關節(jié)穩(wěn)定性至關重要，能有效防止踝關節(jié)內翻[14]。

3.3 腓骨長肌腱重建

腓骨長肌腱的強度與半腱肌相當，比股薄肌高出50%。另外，取股薄肌時有損傷隱神經的可能，且取后還需為患者變換體位，而取腓骨長肌腱可有效避免上述情況的發(fā)生。腓骨長肌腱在外踝上的直徑約為8 mm，位于踝關節(jié)軸的后方，起到跖屈踝關節(jié)的作用；位于距下關節(jié)外側，起到外翻踝關節(jié)的作用，其前半部分無組織覆蓋，與腓骨短肌共用同一腱鞘，但兩者無纖維組織相連，切取方便。腓骨長肌腱重建是在外踝后方開1～2 cm 小口，用取腱器取腓骨長肌腱前半部約8 cm 左右，編織成4～5 mm 寬度。唐剛健等[15]利用關節(jié)鏡治療32例ATFL 患者，縱劈切取1/4的腓骨長肌腱，并疊加成6.0 mm 寬度，隨訪2年后，AOFAS 評分由術前61分提高到92分，Tegner 運動評分由術前3分提高到6分，距骨傾斜角較術前減少了8°，且未出現ATFL 斷裂及松弛的情況。

4 總結

與傳統(tǒng)開放手術相比，關節(jié)鏡手術對患者的損傷程度較小。關節(jié)鏡在治療踝外側不穩(wěn)方面的手術方式逐漸多元化，本文僅對幾種手術方法進行了概述，這些手術雖縮短了切口、減少了手術時間、降低了手術風險，但仍存在一定并發(fā)癥，學習曲線較長，因此術者對患者追蹤隨訪需要延長時間，評定遠期療效，以為臨床治療提供參考。