姚之淇 王翠霞

子宮腺肌?。ˋM）簡(jiǎn)稱腺肌病，是由于子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層，導(dǎo)致周期性出血的一種疾病，屬子宮內(nèi)膜異位癥的一種。臨床癥狀主要是繼發(fā)性痛經(jīng)伴進(jìn)行性加重、月經(jīng)量增多等，因其較難治愈，故屬婦科疑難病之一。在治療上，中醫(yī)有內(nèi)治法、外治法，西醫(yī)有藥物治療、手術(shù)治療，介入治療。中西醫(yī)治療各有特色，現(xiàn)本文對(duì)此加以論述。

1 中醫(yī)的病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無腺肌病記錄，多歸屬于痛經(jīng)，痛經(jīng)又稱經(jīng)行腹痛，首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”?？傮w來說，子宮腺肌病以“瘀血阻滯沖任、胞宮”為基本病機(jī)。常見的中醫(yī)病因病機(jī)可分為，（1）腎虛血瘀：腎藏精化血，若因先天不足或后天所傷腎氣，血行遲滯阻滯胞宮而致瘀久而成癥。（2）寒凝血瘀：患者陽(yáng)氣不足，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，或久病傷陽(yáng)亦可導(dǎo)致形成此病。（3）氣虛血瘀：久病耗傷氣血或飲食失節(jié)所傷以致氣血無力而致瘀。（4）濕熱瘀阻：婦人經(jīng)產(chǎn)后素體虧虛而又復(fù)感濕熱之邪，與血搏結(jié)，瘀血郁結(jié)沖任胞宮久而成癥。（5）熱灼血瘀：患者素性抑郁或恚怒傷肝，肝氣郁結(jié)日久化熱反灼傷陰血而致瘀[1]。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 從“濕”“熱”“瘀”論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為濕熱病來源可能與外感濕邪或是機(jī)體水液運(yùn)化失常有關(guān)，臨床上多見寒濕，但濕易化熱，久而成濕熱。王妍等[2]根據(jù)子宮腺肌病病變特點(diǎn)，認(rèn)為腺肌病主要是瘀血阻滯影響機(jī)體水液運(yùn)化，內(nèi)濕郁久化熱，復(fù)又外感濕邪加重血瘀導(dǎo)致，在治療子宮腺肌病時(shí)，以失笑散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，配合內(nèi)異康復(fù)片及婦安寧栓直腸給藥。吳志兵等[3]擬消積沖劑（方中三棱、莪術(shù)、蟄蟲可破血行氣消癥，赤芍、紅花共奏活血化瘀止痛之功，同時(shí)赤芍又可清熱涼血）治療濕熱瘀阻證子宮內(nèi)膜異位癥，可緩解經(jīng)行腹痛及降低血清CA125水平，在臨床取得了較好的效果且安全無副作用。劉潔云等[4]認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥以血瘀為主，與濕邪、風(fēng)邪等密切相關(guān)，在治療上以琥珀散為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，治療6個(gè)月經(jīng)周期后，結(jié)果顯示琥珀散可以有效緩解臨床癥狀，同時(shí)還能降低CA125、E2和TXB2。

2.2 從“熱”“瘀”論

王采文老師師承于全國(guó)名中醫(yī)朱南孫教授，通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為瘀熱互結(jié)是子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機(jī)[5]。以失笑散為基礎(chǔ)方加石見穿30 g，大血藤15 g等以清熱和血止痛，青皮6 g，白芍15 g等以柔肝，元胡12 g，沒藥6 g等以增加活血之功，臨床療效破佳。曾薇薇等[6]納入32例瘀熱互結(jié)證患者，通過自擬“化瘀涼血方”治療3個(gè)療程后，結(jié)果顯示中藥湯劑在改善痛經(jīng)和恢復(fù)月經(jīng)周期，調(diào)節(jié)月經(jīng)經(jīng)期方面療效顯著，同時(shí)還能延緩子宮體積增大，和降低血清CA125水平。侯曉[7]應(yīng)用清熱消癥方合化瘀止痛方治療32例瘀熱互結(jié)證患者，方中元胡、制乳沒、丹參等以活血止痛，墨旱蓮清熱涼血以散熱，黃檗、黃芩、知母、浙貝母等加強(qiáng)清熱之功，同時(shí)此方還可有效緩解患者癥狀并降低血清IL-6和TNF-α。

2.3 從“寒”“瘀”論

王哲教授認(rèn)為腺肌病主要與“寒”“瘀”有關(guān)，以少腹逐瘀湯為基礎(chǔ)方，方中加血竭粉、三七粉，可在止化瘀、止血止痛的同時(shí)改善月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)等伴隨癥狀，并在臨床上取得了良好的療效[8]。李燕英[9]納入30例寒凝血瘀型患者，在連續(xù)給藥3個(gè)月經(jīng)療程后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸四逆湯在停藥后的不良反應(yīng)方面明顯優(yōu)于西藥組孕三烯酮膠囊，并可有效緩解行經(jīng)期間小腹冷痛等癥狀，降低P、E2、IL-8等。劉秀峰[10]擬“決津煎合失笑散加味”組和孕三烯酮組形成對(duì)照，對(duì)86例寒凝血瘀證患者進(jìn)行臨床療效觀察，得出結(jié)論：兩組在緩解痛經(jīng)方面療效相當(dāng)，但停藥后，西藥組的痛經(jīng)時(shí)間與癥狀又恢復(fù)至治療前水平。

2.4 從“腎虛”“瘀”論

王清等[11]運(yùn)用“益坤內(nèi)異丸”對(duì)56例腎虛血瘀證患者進(jìn)行臨床觀察，得出結(jié)論：腺肌病組痛經(jīng)緩解率達(dá)90.09%。“益坤內(nèi)異丸”由中醫(yī)婦科許潤(rùn)三教授根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制，方中何首烏補(bǔ)腎養(yǎng)血、生黃芪補(bǔ)氣健脾養(yǎng)血防止破血之品耗氣傷血，黃檗取其清熱之意以平衡陰陽(yáng)且具有消炎作用。成臣等[12]納入70例腎虛血瘀證患者，采用補(bǔ)腎活血散瘀湯組與曼月樂組對(duì)照，其中中藥湯劑在改善月經(jīng)量和腎虛血瘀證相關(guān)癥狀優(yōu)于曼月樂。但在降低CA125方面，與西藥組療效相當(dāng)。楊舫等[13]納入符合腎虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)的68例患者，使用益坤抑痛平顆粒（三七粉、何首烏等組成）與安慰劑（面精、苦味劑）進(jìn)行對(duì)照，治療12周后結(jié)果顯示，益坤抑痛平顆粒在緩解經(jīng)行腹痛方面臨床效果頗佳。

2.5 從“虛”“瘀”論

季華等[14]認(rèn)為主要病因病機(jī)為素體虛弱，氣不行血日久致瘀。方選化積止痛湯以活血止痛、益氣散瘀兼以化痰。該方可明顯改善經(jīng)行腹痛癥狀，同時(shí)可調(diào)節(jié)月經(jīng)量，降低婦科腫瘤標(biāo)記物（CA125），但在縮小子宮體積方面效果不顯。譚慶[15]認(rèn)為子宮腺肌病的疼痛是與離經(jīng)之血瘀結(jié)胞宮引起的不通則痛，或產(chǎn)后受寒、飲食失節(jié)等引起的不榮則痛有關(guān)。方中運(yùn)用補(bǔ)氣藥與活血藥的同時(shí)，加入烏藥理氣止痛寓有“氣能行血”之意。牡蠣收斂止血以改善月經(jīng)量多等伴隨癥狀，同時(shí)還有消癥散結(jié)之功，臨床效果較好。王抒雁[16]方用內(nèi)異消癥湯聯(lián)合針刺治療此病，內(nèi)異消癥湯為全國(guó)名中醫(yī)易修珍教授的經(jīng)驗(yàn)方，方中重用黃芪以增加補(bǔ)氣之功，茯苓、白術(shù)取其扶正固本之意，姜黃既入氣分又入血分有助于內(nèi)行氣血，水蛭等破血之品乃治療腺肌病專藥。取穴選用三陰交、地機(jī)調(diào)理氣血，足三里補(bǔ)中益氣的同時(shí)還可增加機(jī)體免疫力，中極、天樞局部選穴以對(duì)癥治療，持續(xù)三個(gè)療程后在改善經(jīng)行腹痛、減小子宮體積等方面均取得了良好的效果。

腺肌病的不同證型與情志、體質(zhì)、飲食起居等均有著密切的聯(lián)系。各個(gè)學(xué)者對(duì)腺肌病的研究雖有不同證型的區(qū)分，但不離“血瘀”之論，故方中均有活血之品以改善痛經(jīng)等相應(yīng)癥狀，以達(dá)到最終治療效果。

2.6 周期治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了“天時(shí)而調(diào)血?dú)狻钡闹嗅t(yī)治療方法。蔡小蓀教授傳承蔡氏婦科學(xué)術(shù)思想，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為房勞、邪毒、宮腔操作等均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥，而血瘀是其發(fā)病機(jī)制[17]。結(jié)合蔡氏的“周期療法”，月經(jīng)來潮時(shí)散瘀止痛以治本；經(jīng)凈后在化瘀的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)散結(jié)消癥以治標(biāo)。褚玉霞教授認(rèn)為經(jīng)期多選當(dāng)歸、紅花等藥物，以化瘀活血、行氣止痛為治則，臨證加減；非經(jīng)期則用褚氏消癥方加減，以散結(jié)軟堅(jiān)、補(bǔ)腎活血為治則，順其胞宮藏而不泄，陽(yáng)消陰長(zhǎng)，氣血漸盛[18]。

3 中醫(yī)外治法

3.1 針灸

趙榮[19]通過針灸，辨證論治治療以痛經(jīng)主癥的腺肌病患者，臨證選用中極、三陰交等穴，治療有效率高達(dá)80%以上?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：針刺四關(guān)，可降低血清前列腺素PGE2，改善肌體血液流變，抑制子宮平滑肌過度收縮，痛經(jīng)癥狀明顯減輕。劉慧嫻[20]將寒凝血瘀證的痛經(jīng)患者在針刺的基礎(chǔ)上給予神厥隔姜灸，生姜具有溫中散寒且增加機(jī)體免疫力及抗腫瘤消炎的作用，艾絨主要由艾葉組成，二者配合放置于神厥穴對(duì)于治療寒凝血瘀證痛經(jīng)有一定的療效。張平玲[21]運(yùn)用針刺治療此病，臨證以中極為主穴，以改善經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)經(jīng)量過多等癥狀，若腎虛血瘀者，則加大赫、艾灸神厥；若氣滯血瘀者，則加雙氣，加強(qiáng)中極療效。

3.2 中藥灌腸

李雪微等[22]納入36例氣滯血瘀證患者給予中藥灌腸，36例患者給予中藥湯劑口服，以21 d為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程后結(jié)果顯示，中藥灌腸組效果優(yōu)于中藥湯劑組。張麗梅[23]納入96例患者，通過自擬藥方保留灌腸以治療子宮內(nèi)膜異位癥兼盆腔炎患者。王鑫等[24]通過自擬方（方中威靈仙、艾葉、透骨草祛濕止痛；丹參、當(dāng)歸活血，更加沒藥、乳香、虎杖等活血之品增加活血之功，水煎，每晚灌腸1次）并聯(lián)合湯藥口服治療3個(gè)療程后，結(jié)果顯示總有效率為95.83%，并可改善患者生存質(zhì)量。潘榮等[25]通過口服補(bǔ)佳樂聯(lián)合自擬方灌腸并配合針刺后發(fā)現(xiàn)，能夠有效增加子宮內(nèi)膜A、B、C型數(shù)目并降低RI指數(shù)，提高受孕率。

3.3 穴位埋線

梁淑東[26]采用中藥湯劑配合穴位埋線治療此病，共納入38例患者，使自身形成對(duì)比，在治療3個(gè)療程后結(jié)果顯示，湯劑配合穴位埋線可明顯改善經(jīng)行腹痛、盆腔痛和Hb水平并降低CA125。李敏等[27]收集30例患者，選用氣海、肝俞、足三里、血海、膈俞、關(guān)元等進(jìn)行穴位埋線，治療4個(gè)療程后，有效率可達(dá)80%。劉園等[28]運(yùn)用穴位埋線聯(lián)合放血拔罐治療腺肌病，可有效緩解相應(yīng)癥狀。李霞等[29]在研究復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，祛異湯聯(lián)合腎俞進(jìn)行穴位埋線可有效緩解盆腔痛等癥狀。

中醫(yī)認(rèn)為外治即內(nèi)治，與“內(nèi)治法”相比，其直接作用于體表從而達(dá)到治療目的，具有“殊途同歸，異曲同工”之妙，但關(guān)于外治法至今仍無確切定義，缺少一定說服力。且外治法以臟腑-經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，若離開臟腑-經(jīng)絡(luò)談外治，難以說明臨床療效。為此，外治法與治療子宮腺肌病的關(guān)系還有待繼續(xù)開展，一方面深入研究臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說是否可以為外治法提供確切的理論依據(jù)，另一方面隨著科技的進(jìn)步應(yīng)隨時(shí)補(bǔ)充、修正。

4 西醫(yī)治療

4.1 藥物治療

4.1.1 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a） 目前，GnRH-a對(duì)于治療子宮腺肌病在臨床上已取得顯著療效。通過對(duì)垂體的雙向調(diào)節(jié)，使機(jī)體維持一種絕經(jīng)水平，子宮體積縮小的同時(shí)使異位的內(nèi)膜細(xì)胞固縮壞死，從而達(dá)到藥物性卵巢切除的效果。但長(zhǎng)期應(yīng)用，患者會(huì)出現(xiàn)潮熱、盜汗、陰道干燥等低雌激素的不良反應(yīng)，應(yīng)反向添加治療以改善癥狀[30]。

4.1.2 雄激素類衍生物 達(dá)那唑可降低卵巢甾體激素水平，使內(nèi)膜萎縮達(dá)到“假絕經(jīng)療法”的治療效果。Tamaoka等[31]研究發(fā)現(xiàn)，使用含有達(dá)那唑的節(jié)育環(huán)，使血清中維持低濃度藥物，可以減少陰道流血量，治療子宮腺肌病。但仍有體重減輕、體質(zhì)量增加、痤瘡等不良反應(yīng)。孕三烯酮可抗雌激素、孕酮，并與病變的孕激素受體（PR）結(jié)合使FSH、LH不能達(dá)到峰值，從而使異位內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，不良反應(yīng)與達(dá)那唑相似，但對(duì)肝功能損害程度略小于達(dá)那唑。

4.1.3 口服避孕藥 現(xiàn)代研究認(rèn)為，長(zhǎng)期服用避孕藥，可以讓60%左右患者的痛經(jīng)癥狀有所緩解，以達(dá)到良好的控制，且治療簡(jiǎn)單、安全、方便。作用機(jī)制主要是通過抑制排卵，引起經(jīng)量減少。連續(xù)給藥形成的假孕狀態(tài)可引起子宮內(nèi)膜萎縮和蛻膜化[32]。若患者停止口服避孕藥，原有癥狀會(huì)再次出現(xiàn)，增加不規(guī)則子宮出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致血栓性疾病，或出現(xiàn)惡心嘔吐及腹脹等胃腸道癥狀和精神恍惚、情志異常等副作用。

4.1.4 米非司酮（SPRMs） SPRMs可以達(dá)到減輕子宮內(nèi)膜疼痛、出血、細(xì)胞增殖、抑制炎癥的效果[30]。臨床資料表明，米非司酮在不良反應(yīng)發(fā)生方面明顯優(yōu)于孕三烯酮，且安全性更高，臨床應(yīng)用廣泛。

4.1.5 地諾孕素 地諾孕素作為引進(jìn)治療腺肌病的新藥，具有抑制子宮內(nèi)膜增殖，降低神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）和神經(jīng)纖維密度的作用。可有效緩解腺肌病患者的痛經(jīng)和盆腔痛，也可減少止痛藥的使用。近幾年研究表明，地諾孕素（2 mg/d）用于子宮腺肌病療效確切[33]。

4.1.6 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS） 原理是持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜組織和子宮內(nèi)膜與肌層的結(jié)合帶，促進(jìn)內(nèi)膜及病灶蛻膜化、促進(jìn)內(nèi)膜腺細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞凋亡，降低雌激素受體表達(dá)，減少血清前列腺素釋放、抑制子宮腺肌病病灶生長(zhǎng)。初期使用LNG-IUS后可能會(huì)有間斷出血的現(xiàn)象，一般不需特殊處理[34]。若較長(zhǎng)時(shí)間出血可以考慮給予口服避孕藥或GnRH-a。

4.2 手術(shù)治療

年輕或有生育要求的女性可行局部病灶切除術(shù)，如Osada等[35]“三葉瓣”式病灶及肌層切除術(shù)；無生育要求可以行子宮全切術(shù)。

4.3 介入治療

4.3.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE） UAE作用機(jī)制是通過抑制異位內(nèi)膜的血液供應(yīng)，使異位的內(nèi)膜缺血、缺氧、壞死，最終病灶被機(jī)體溶解吸收。病灶的縮小或者消失可減少子宮體積，減少月經(jīng)量，達(dá)到治療目的。但引起的宮腔粘連、卵巢儲(chǔ)備功能減退等并不適用于有生育要求的婦女。

4.3.2 高強(qiáng)度聚焦超聲（HIUF） Shui[36]對(duì)224名腺肌病患者進(jìn)行了兩年的回顧性隨訪發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行HIUF治療后并無明顯的不良反應(yīng)。

5 小結(jié)

子宮腺肌?。ˋM）作為一種激素依賴性疾病，西醫(yī)大多采取激素治療，短時(shí)間雖可迅速緩解癥狀，但停藥后的高復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)仍舊是一大難題。中醫(yī)的治療方法副作用較小，但想要根治此病，仍需西醫(yī)的干預(yù)手段。綜上所述，如何靈活運(yùn)用中西醫(yī)取長(zhǎng)補(bǔ)短，制定個(gè)性化的診療方案，對(duì)疾病的發(fā)生和治療具有積極的意義。

總之，隨之治療方案的深入研究，應(yīng)遵循月經(jīng)周期特點(diǎn)，發(fā)揮中藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，合理應(yīng)用西藥，達(dá)到中西平衡，阻止疾病發(fā)展，制定更加個(gè)性化治療方案，對(duì)于治療子宮腺肌病具有重要的參考價(jià)值。