王娟弟 張文艷

血源性傳染病職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)工作者在職業(yè) 活動(dòng)中因銳器刺傷、體液噴濺等接觸到含有血源性傳播疾病患者的血液或其他體液，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露[1-2]。有學(xué)者研究表明，由于手術(shù)室是醫(yī)院救治危重患者的關(guān)鍵場所，醫(yī)護(hù)人員需要在密閉環(huán)境下工作，且手術(shù)過程中會(huì)與患者的分泌物、體液、血液所污染的縫針、手術(shù)刀、手術(shù)剪頻繁接觸，發(fā)生血源性傳染病的危險(xiǎn)性大大增加，因此手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員是發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露的高危人群[3-4]。手術(shù)室相對(duì)于其他臨床科室工作量大、節(jié)奏快、精神緊張容易發(fā)生各種意外傷害，也是血源性傳染病職業(yè)暴露傷害潛在風(fēng)險(xiǎn)較高的科室。血源性傳染病職業(yè)暴露給醫(yī)護(hù)人員的身體健康帶來較大的影響，同時(shí)帶來巨大的工作和心理壓力，因此本研究主要是對(duì)手術(shù)相關(guān)人員發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露的影響因素進(jìn)行分析，并制訂相應(yīng)防范措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2020年3月北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院的發(fā)生職業(yè)暴露的75名手術(shù)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選醫(yī)護(hù)人員檔案完整；（2）本院在編人員；（3）均為手術(shù)相關(guān)人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哺乳期、妊娠期女性；（2）伴有凝血功能異常、代謝功能紊亂疾??；（3）在院外接觸感染性病原體。75名醫(yī)護(hù)人員中男32例，女43例；年齡24～53歲，平均（39.43±7.14）歲；職業(yè)：醫(yī)師22例，護(hù)士48例，醫(yī)輔人員5例；文化程度：碩士及以上31例，本科及以下44例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)75名手術(shù)相關(guān)人員發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露的例數(shù)，根據(jù)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理方法》《血源性病原體職業(yè)暴露防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定[5-6]，對(duì)手術(shù)相關(guān)人員《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記》相關(guān)調(diào)查問卷進(jìn)行設(shè)計(jì)，主要包括是否對(duì)患者傳染性疾病主動(dòng)了解，是否佩戴防護(hù)眼罩，是否靜脈穿刺佩戴手套，是否受到醫(yī)源性傷害，同時(shí)記錄工種、工齡、文化程度及血源性傳染病職業(yè)暴露感染源（乙型、丙型肝炎，梅毒，淋病），暴露部位（手指、手掌、足部、皮膚黏膜），暴露環(huán)節(jié)（縫合時(shí)，傳遞器械時(shí)，處理使用后器械，刀片墜落，血液噴濺，留置針穿刺，針頭復(fù)帽），該調(diào)查問卷共發(fā)放75份，當(dāng)場收回75份，有效率為100%。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計(jì)75例手術(shù)相關(guān)人員發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露情況；（2）手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露者暴露感染源、暴露部位、暴露環(huán)節(jié)構(gòu)成比；（3）分析手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露發(fā)生情況及感染源

75名手術(shù)相關(guān)人員發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露15例，發(fā)生率為20.00%，暴露感染源主要為乙型肝炎，構(gòu)成比為40.00%，見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露感染源

2.2 手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露部位

暴露部位中，手指占有較高的比例，構(gòu)成比為46.67%，其次為手掌，構(gòu)成比為33.33%，見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露部位

2.3 手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露環(huán)節(jié)

暴露環(huán)節(jié)中，縫合時(shí)構(gòu)成比最高，為33.33%，其次為傳遞器械時(shí)，見表3。

表3 手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露環(huán)節(jié)

2.4 手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露單因素分析

工齡、文化程度、是否對(duì)患者傳染性疾病主動(dòng)了解、是否受到醫(yī)源性傷害、是否佩戴防護(hù)眼罩、是否靜脈穿刺佩戴手套均是手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露影響因素（P<0.05），見表4。

表4 手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露單因素分析[例（%）]

2.5 手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露多因素分析

另外對(duì)表4中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素（P<0.05的指標(biāo)）實(shí)施多因素分析發(fā)現(xiàn)，工齡≤5年、本科及以下學(xué)歷、未對(duì)患傳染性疾病主動(dòng)了解、受到醫(yī)源性傷害、未佩戴防護(hù)眼罩及靜脈穿刺未佩戴手套均是手術(shù)人員發(fā)生手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表5。

表5 手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露多因素分析

3 討論

3.1 血源性傳染病職業(yè)暴露發(fā)生率

手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員在工作中難免要接觸到患者的血液、體液及分泌物等，感染概率明顯增加。手術(shù)室是醫(yī)院的重要場所，環(huán)境較為封閉且儀器設(shè)備較多，工作中會(huì)有更多的機(jī)會(huì)接觸到尖銳的手術(shù)器具，而且手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)過程較為復(fù)雜，因此手術(shù)相關(guān)人員是血源性傳染病職業(yè)暴露的高危人群[7-8]。相關(guān)調(diào)查中，手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露率為20%。調(diào)查顯示760例醫(yī)務(wù)人員中，職業(yè)損傷者204例，發(fā)生率為26.84%，本院低于所調(diào)查水平。其原因可能與手術(shù)總量有關(guān)，三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)總量明顯高于郊區(qū)縣醫(yī)院。張強(qiáng)等[9]在《醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露的相關(guān)性因素與預(yù)防控制策略》中解釋道，在手術(shù)量大的情況下，很多時(shí)候一名護(hù)士需要進(jìn)行多項(xiàng)工作，而且連續(xù)多臺(tái)手術(shù)，其工作量大且持續(xù)時(shí)間長，護(hù)士每天身心疲憊，心理出現(xiàn)負(fù)面情緒在所難免，久而久之，會(huì)導(dǎo)致思維出現(xiàn)混亂，判斷出現(xiàn)差錯(cuò)，自身失誤增多，被利器損傷的可能性也會(huì)相應(yīng)提升。

3.2 血源性傳染病職業(yè)暴露感染源構(gòu)成

本研究結(jié)果顯示，15名手術(shù)相關(guān)人員中發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露源主要為乙型肝炎、丙型肝炎等，此結(jié)果與文獻(xiàn)[10-11]一致。職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理非常重要，在本研究中，所有發(fā)生職業(yè)暴露的手術(shù)相關(guān)人員均采取了及時(shí)有效的處理方式并上報(bào)至醫(yī)院感染管理中心，給予血液檢測，均未受到相關(guān)暴露源感染。

3.3 血源性傳染病職業(yè)暴露部位構(gòu)成

手是機(jī)體進(jìn)行活動(dòng)的主要器官，手術(shù)相關(guān)人員在工作中所有操作均需要用手，因此手是手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露的重要部位，本研究結(jié)果顯示，手術(shù)相關(guān)人員職業(yè)暴露部位中，手指占有較高的比例，占46.67%，其次為手掌，占33.33%，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。

3.4 血源性傳染病職業(yè)暴露環(huán)節(jié)構(gòu)成

血源性傳染病職業(yè)暴露環(huán)節(jié)主要為手術(shù)縫合時(shí)，縫合時(shí)傳遞器械時(shí)，處理使用后器械。手術(shù)過程往往瞬息萬變需要手術(shù)護(hù)士動(dòng)作迅速，傳遞精準(zhǔn)，緊張的快節(jié)奏下容易發(fā)生職業(yè)暴露。因此術(shù)中要求術(shù)者禁止越過手術(shù)臺(tái)自行抓取器械，傳遞手術(shù)刀時(shí)應(yīng)放于彎盤內(nèi)，術(shù)后及時(shí)將刀片縫針等及時(shí)卸載和丟棄，禁止混入手術(shù)器械內(nèi)。有研究指出，在手術(shù)過程中醫(yī)務(wù)人員注意力大都集中在患者身上，很難會(huì)顧及自身，所以在不注意時(shí)易造成自我損傷，導(dǎo)致皮膚不同程度破損，而且在處理傷口階段不一定能完全按照科學(xué)方法進(jìn)行傷口處理，使得被感染率未見明顯降低[13]。

3.5 手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素

本研究在分析影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，工齡≤5年、本科及以下學(xué)歷、未對(duì)患傳染性疾病主動(dòng)了解、受到醫(yī)源性傷害、未佩戴防護(hù)眼罩及靜脈穿刺未佩戴手套均是手術(shù)人員發(fā)生手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素（P<0.05），其中低工齡人員血源性傳染病職業(yè)暴露高的原因主要是因?yàn)楣ぷ髂晗掭^短，技術(shù)不夠熟練、經(jīng)驗(yàn)不充足，對(duì)職業(yè)暴露的防范意識(shí)不強(qiáng)[14-15]。醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前如果能主動(dòng)了解患者有無血源性傳染性疾病，則其在手術(shù)過程中將會(huì)提前采取防范措施，在操作過程中也會(huì)更加謹(jǐn)慎，但是未了解患者傳染性疾病者，則可能會(huì)掉以輕心，增加職業(yè)暴露機(jī)會(huì)，因此在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行傳染病血樣檢查，使醫(yī)護(hù)人員能夠詳細(xì)了解患者傳染病情況而降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)[16]。醫(yī)源性傷害是臨床公認(rèn)的血源性傳染病職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素，例如傳遞銳器時(shí)刺傷、術(shù)區(qū)血液噴濺、手術(shù)刀墜下扎傷等，均會(huì)增加手術(shù)相關(guān)人員與傳染病患者血液與體液的接觸，使職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)升高[17]。未佩戴防護(hù)眼罩、靜脈穿刺時(shí)未戴手套會(huì)增加患者眼部職業(yè)暴露和手部被刺傷的危險(xiǎn)性，因此也會(huì)增加發(fā)生職業(yè)暴露的危險(xiǎn)；血源性傳染病職業(yè)暴露中本科學(xué)歷人員相對(duì)數(shù)量較多，主要是此類人群為醫(yī)務(wù)人員的主體，因此需要加強(qiáng)對(duì)此類人群的關(guān)注。由于導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)人員發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露的因素較多，因此需要對(duì)手術(shù)相關(guān)人員發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露的情況及影響因素進(jìn)行全面了解，進(jìn)而制定相應(yīng)改善措施，提高手術(shù)相關(guān)人員的安全性。

3.6 防范措施

綜合以上因素，為了進(jìn)一步降低手術(shù)相關(guān)人員血源性疾病職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，筆者提出了以下防范措施：（1）加強(qiáng)職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：對(duì)于工齡年限小的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)輔人員進(jìn)行與職業(yè)暴露相關(guān)的防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，通過崗位培訓(xùn)、定期講課、真人演練及考核等方式使其提高對(duì)職業(yè)暴露的防護(hù)意識(shí)和重視程度，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)而降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)更換存在高危風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)耗材器具：對(duì)于高危手術(shù)器具應(yīng)及時(shí)更換，靜脈輸液時(shí)采用安全型的留置針穿刺操作并佩戴手套，在手術(shù)間內(nèi)中要備銳器盒，禁止針頭復(fù)帽，規(guī)范注射器使用和處理的流程；手術(shù)操作中使用一次性醫(yī)用外科口罩，配備防噴濺眼罩，手套應(yīng)采用乳膠手套，同時(shí)為手術(shù)相關(guān)人員提供手術(shù)專用的包頭拖鞋；手術(shù)人員相互之間增加受傷觀念，避免自身職業(yè)暴露和誤傷他人。（3）職業(yè)暴露后的管理：對(duì)于手術(shù)室等高?？剖胰藛T定期進(jìn)行體檢和計(jì)劃免疫接種，職業(yè)暴露后及時(shí)進(jìn)行血液檢測，提早進(jìn)行免疫干預(yù)，加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)血源性傳播疾病職業(yè)暴露的監(jiān)督和管理，切實(shí)保證醫(yī)務(wù)人員的健康和安全

綜上所述，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)人員發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素較多，在臨床工作中應(yīng)注重對(duì)手術(shù)相關(guān)人員血源性傳染病職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，合理安排工作，減少醫(yī)源性傷害，降低職業(yè)暴露的發(fā)生率。