梁肖霞 劉幸清 文先杰

近年來關于肛腸疾病，患病人數(shù)呈現(xiàn)增長趨勢。盡管肛腸疾病不威脅生命安全，但病情嚴重時，患者的工作和生活會受到限制，而治療肛腸疾病的有效方式是手術切除[1]。全身麻醉、腰麻、骶麻和局部浸潤麻醉技術已成功應用于肛腸手術。盡管全身麻醉、腰麻、骶麻能為手術提供滿意的肌松和鎮(zhèn)痛，但術后尿潴留發(fā)生率高及疼痛劇烈，即使在使用止痛藥后仍存在一定程度的疼痛[2-5]。傳統(tǒng)的肛門局部浸潤麻醉不增加尿潴留發(fā)生率，但在痔上黏膜環(huán)切時，患者通常感覺到明顯的牽拉痛，且不能提供良好的肌松，術后鎮(zhèn)痛時間短[6]。陰部神經(jīng)阻滯術后鎮(zhèn)痛效果好，但肌松效果差，因陰部神經(jīng)在解剖上的變異，可能導致阻滯失敗[7]。理想的肛腸手術麻醉應該是并發(fā)癥少且能提供一個良好的肌松和滿意的術后鎮(zhèn)痛。鑒于肛周神經(jīng)阻滯的損傷較小，操作簡單，療效滿意，漸漸被應用于肛腸手術中。下面就通過解剖和臨床操作介紹幾種肛周神經(jīng)阻滯。

1 肛周神經(jīng)的解剖學

肛門外括約肌主要由陰部神經(jīng)在陰部管內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的直腸下神經(jīng)支配，為隨意肌，是肛管的最外層的橫紋肌，包繞肛門內(nèi)括約肌。肛門內(nèi)括約肌受自主神經(jīng)支配，是直腸壁肌延續(xù)到肛管處變厚變寬形成的平滑肌。分布于齒狀線以上腸管黏膜的感覺神經(jīng)是隨交感神經(jīng)（來自第11、12胸神經(jīng)和第1、2腰神經(jīng)）和副交感神經(jīng)（來自第2～4骶神經(jīng)）走行的內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維。齒狀線是體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)的分界線，齒狀線以下肛管由脊神經(jīng)的直腸下神經(jīng)支配，對疼痛敏感，而自主神經(jīng)支配肛管齒狀線以上黏膜組織，對牽拉、溫度和化學刺激敏感，對切割痛不敏感[8]。Mahakkanukrauh等[7]通過解剖37具成人尸體發(fā)現(xiàn)并非所有直腸下神經(jīng)由陰部神經(jīng)分出，陰部神經(jīng)的解剖存在變異性，20.5%直腸下神經(jīng)獨立發(fā)自骶4神經(jīng)根，不與陰部主神經(jīng)相連，11%直腸下神經(jīng)穿透骶棘韌帶。由于解剖上的變異，在坐骨棘水平或陰部管入口處注射局麻藥，部分患者直腸下神經(jīng)未能被阻滯[9]。曹傳軍等[10]對250例混合痔切除術后的橫跨齒狀線的痔組織做病理切片，發(fā)現(xiàn)50.4%肛管齒狀線以上有軀體神經(jīng)末梢分布，分布變異，軀體神經(jīng)末梢跨越齒狀線上0～2 cm之間。孫戈[11]將16例腹會陰聯(lián)合切除術后的手術標本（包括外括約肌和內(nèi)括約肌的切片）進行染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黏膜下神經(jīng)纖維密度最高處在齒狀線以下5 mm處，括約肌間隙（外括約肌和內(nèi)括約肌之間的間隙）相對于外括約肌、內(nèi)括約肌及黏膜下層，其神經(jīng)纖維直徑最大及神經(jīng)纖維密度最高。Hieda等[12]對12具尸體肛管進行研究，發(fā)現(xiàn)肛門括約肌間隙含有豐富的混合神經(jīng)，每條神經(jīng)均由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)組成。上述研究表明，括約肌間隙含有豐富的神經(jīng)纖維，且由于解剖學上存在變異，其神經(jīng)纖維的來源可能存在一定的差異。麻醉醫(yī)師對肛周神經(jīng)分布與變異的認識，將有助于提高肛周神經(jīng)阻滯的成功率。

2 肛周神經(jīng)阻滯

2.1 括約肌間隙阻滯

括約肌間隙是外括約肌和內(nèi)括約肌之間的一個明顯的間隙，內(nèi)含豐富的神經(jīng)纖維，臨床上常用于肛腸短小手術的麻醉。傳統(tǒng)的括約肌間隙阻滯通常采用截石位，操作者將左手食指作為引導插入肛管，右手將注射器針頭插入肛門四個象限的括約肌間隙平面，注射局麻藥。Cosman等[13]將26例胸6脊神經(jīng)以上慢性、完全性脊髓損傷的接受肛腸手術的患者進行肛門括約肌間隙阻滯，在雙盲的方式下，術前在括約肌間隙隨機注射1%利多卡因或生理鹽水（安慰劑）30 ml，結(jié)果利多卡因組的最大平均收縮壓升高為（22±14）mmHg，顯著低于安慰劑組的（47±31）mmHg，利多卡因括約肌間隙阻滯顯著降低了接受肛腸手術的患者的自主神經(jīng)異常反應。Bansal等[3]對兩組各25例痔瘡患者分別采用局部浸潤麻醉聯(lián)合括約肌間隙阻滯及脊髓麻醉，結(jié)果顯示脊髓麻醉組術后的疼痛評分顯著高于對照組，脊髓麻醉組的尿潴留發(fā)生率明顯高于對照組。Mariani等[14]納入66名行痔瘡手術的患者，在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下將局麻藥注射到四個象限的括約肌間隙，所有患者均可在括約肌間隙阻滯下進行手術。Sirikurnpiboon等[15]對兩組痔瘡患者分別采用括約肌間隙阻滯及脊髓麻醉，括約肌間隙注射1%利多卡因20 ml，每個象限各注射5 ml，結(jié)果顯示術后24 h括約肌間隙阻滯組疼痛評分VAS評分為（6.50+1.25）分，低于脊髓麻醉組的（7.29+1.15）分。Hsu等[16]報道了2例痔瘡手術患者行超聲下括約肌間隙阻滯，在內(nèi)、外括約肌間隙注射局麻藥（利多卡因和羅哌卡因），為痔瘡手術患者提供了良好的麻醉鎮(zhèn)痛，患者在手術后10～12 h開始感到疼痛。上述研究表明，括約肌間隙阻滯為痔瘡手術患者提供良好的麻醉及滿意的術后鎮(zhèn)痛。

2.2 肛管神經(jīng)阻滯

肛管神經(jīng)阻滯是在肛管內(nèi)將局麻藥注入外括約肌與內(nèi)括約肌淺層的肌環(huán)上，麻醉所支配的肛周區(qū)域。其操作方法如下：患者取截石位或膝胸位，用石蠟油潤滑肛門鏡后，放入肛門內(nèi)，用碘伏消毒齒狀線上至齒狀線下緣的肛管。進針點在齒狀線下緣肛管處，按截石位的3、6、9、12點鐘處進針，針與肛管壁呈30°～40°角刺入，進針深度不超過3 cm，穿刺有肌性感后開始注入局麻藥。注意在截石位的12點鐘處進針不能過深，一般約0.78 cm，避免穿刺過深損傷其他組織。若進針角度錯誤或進針過淺時，將局麻藥注射到黏膜下層，并沒有注射到內(nèi)外括約肌的肌環(huán)上，黏膜區(qū)會出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象[17]。張躍[18]和李淑華[19]納入肛腸手術的患者188例，觀察組患者接受肛周神經(jīng)阻滯，對照組患者接受局部浸潤麻醉，結(jié)果兩組麻醉優(yōu)良率分別為95.6%和85.7%，肛周神經(jīng)阻滯組麻醉起效快，鎮(zhèn)痛總時長顯著優(yōu)于對照組，肛周神經(jīng)阻滯組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于局部浸潤麻醉組。嚴安猛[20]將68例肛腸手術患者分為兩組，分別為肛周神經(jīng)阻滯和齒狀線上黏膜穿刺麻醉，結(jié)果兩組患者均有不同程度的心慌、下墜感等不適癥狀。但相比之下，肛周神經(jīng)阻滯組出現(xiàn)各種不適癥狀的病例明顯較少，而且程度較輕，提示肛周神經(jīng)阻滯的臨床效果明顯優(yōu)于肛管內(nèi)齒狀線上黏膜穿刺麻醉。譙凌[21]共納入痔瘡手術的患者400例，采用了肛管區(qū)域阻滯（肛周神經(jīng)阻滯）和肛門局部浸潤麻醉對比，結(jié)果顯示肛管區(qū)域阻滯（肛周神經(jīng)阻滯）麻醉效果優(yōu)于局部浸潤麻醉，肛周神經(jīng)阻滯組的尿潴留發(fā)生率顯著低于局部浸潤麻醉組。李壯[22]將120例肛腸手術患者分為三組，A組為齒狀線上黏膜穿刺麻醉，B組為肛周神經(jīng)阻滯，C組為肛門局部浸潤麻醉，結(jié)果A、B組術中術后不良反應小、安全可靠而且操作簡單，針刺感輕，患者接受度高。需注意穿刺不當易造成肛管黏膜腫脹影響手術。胡秀錦[23]將120例肛腸手術患者分為兩組，觀察組患者接受肛周神經(jīng)阻滯，對照組患者接受局部浸潤麻醉，研究顯示：局部浸潤麻醉組出現(xiàn)肛門墜脹、惡心、心慌、疼痛及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于肛周神經(jīng)阻滯組。上述研究結(jié)果表明，肛周神經(jīng)阻滯用于肛腸手術的麻醉是安全有效的，其進針點避開了疼痛敏感區(qū)，但肛管是高污染區(qū)，操作空間小，麻醉操作有一定難度。

2.3 齒狀線上黏膜穿刺麻醉

齒狀線上黏膜穿刺麻醉是指在齒狀線上緣垂直進針將局麻藥注入肛管周圍及肛周括約肌內(nèi)，麻醉肛管。肛管內(nèi)齒狀線上黏膜穿刺麻醉，患者取截石位，消毒后將涂有石蠟油的斜口肛門鏡放入肛門內(nèi)，暴露齒狀線上0.5～1 cm，用碘伏消毒，在3、6、9點鐘方向進針，至黏膜下層后，邊注射局麻藥邊垂直進針，局麻藥擴散至肛管周圍及內(nèi)外括約肌內(nèi)，麻醉層次由深及淺，直腸黏膜垂直穿刺[24]。進針深度一般小于2 cm，總局麻藥量控制在15 ml內(nèi)。石建華等[25]對123例肛腸手術患者行齒狀線上黏膜穿刺麻醉，結(jié)果所有患者穿刺時無針刺痛，85例患者術中無痛苦，33例患者感覺輕微痛，5例患者麻醉無效改用骶管麻醉。李壯[22]將肛腸手術患者分為三組，A組為肛周神經(jīng)阻滯組，B組為齒狀線上黏膜穿刺麻醉組，C組為肛門局部浸潤麻醉組，結(jié)果A組及B組術中術后不良反應小、安全可靠而且操作簡單，針刺感輕，患者接受度高。但B組與C組局部腫脹出血例數(shù)比A組的肛周神經(jīng)阻滯多。上述研究結(jié)果表明，齒狀線上黏膜穿刺麻醉用于肛腸手術的麻醉是安全有效的，其進針點避開了疼痛敏感區(qū)，但肛管是高污染區(qū)，操作空間小，麻醉操作有一定難度，且術中有不同程度的心慌、下墜感等不適。

3 局麻藥的選擇

麻醉鎮(zhèn)痛作用時間與局麻藥的選擇關系密切，有單獨使用利多卡因[13，15，18-19]或羅哌卡因[14]或布比卡因和利多卡因與腎上腺素混合的局麻藥[3]。利多卡因麻醉起效快，但鎮(zhèn)痛時間短，只持續(xù)1.5 h。Hsu等[16]在括約肌間隙注射利多卡因與羅哌卡因混合的局麻藥，鎮(zhèn)痛時間持續(xù)10～12 h。Feng等[26]研究5例痔切除術后頑固性肛門疼痛患者，接受含有羅哌卡因和曲安奈德的局部注射，結(jié)果治療當天疼痛迅速緩解，隨訪6個月，所有患者均無疼痛或偶見輕度疼痛。由此可見，羅哌卡因中加入佐劑，其麻醉起效快，藥效增強，藥效時間顯著延長。利多卡因的麻醉起效快，穿透力雖強，但藥效時間短；單純羅哌卡因麻醉起效慢，藥效時間較利多卡因長，維持5～6 h。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，肛周神經(jīng)阻滯用于肛腸手術已經(jīng)得到臨床驗證，其效果確切且安全。齒狀線上黏膜穿刺麻醉與肛管神經(jīng)阻滯的入針位置不在疼痛敏感區(qū)，肛周神經(jīng)阻滯括約肌松弛度較佳；相比于全麻、骶管麻醉和腰麻，肛周神經(jīng)阻滯術后鎮(zhèn)痛效果確切、周期較長，能降低患者術后鎮(zhèn)痛藥的使用率，膀胱功能正常，可降低術后尿潴留的發(fā)生率，但肛管神經(jīng)阻滯及齒狀線上黏膜穿刺麻醉的進針點是高污染區(qū)，且其操作空間小，麻醉操作有一定難度，且術中有不同程度的心慌、下墜感等不適。肛門括約肌間隙阻滯的麻醉效果良好、鎮(zhèn)痛時間相對長，但其進針點在肛周皮膚，是疼痛敏感區(qū)，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下有助于減輕與手術相關的焦慮和疼痛，病人容易接受[14-16]。術中及術后鎮(zhèn)痛日益倍受麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師的關注。阻滯的持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛效果的程度取決于注射的位置和局麻藥的類型。臨床上經(jīng)常在局麻藥中加入佐劑來增強鎮(zhèn)痛效果、延長局麻藥作用時間。有研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因同時復合地塞米松和右美托咪定較羅哌卡因復合右美托咪定或地塞米松可進一步延長術后鎮(zhèn)痛作用時間，減少術后鎮(zhèn)痛藥用量，不增加不良反應的發(fā)生率[27]。在括約肌間隙注射利多卡因與羅哌卡因混合的局麻藥，鎮(zhèn)痛時間持續(xù)10～12 h，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間遠遠超過了局麻藥成分的預期持續(xù)時間（5～6 h），因此在手術過程中和術后早期有效地阻斷疼痛傳入沖動可達到超前鎮(zhèn)痛的效果，這種效應可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)傷害性刺激降低的結(jié)果[16]。因此，我們可以選擇羅哌卡因和右美托咪定與地塞米松混合的局麻藥，用于肛門括約肌間隙阻滯，以提供長時間的鎮(zhèn)痛效果。目前臨床上肛門括約肌間隙阻滯操作還是靠經(jīng)驗，國內(nèi)未見使用超聲引導行肛門括約肌間隙阻滯的報道。最近幾年，越來越多學者關注和提倡神經(jīng)阻滯在超聲引導下操作，能準確定位并顯示局麻藥注射的精確位置及擴散情況，使得外周神經(jīng)阻滯麻醉更確切、更安全。相信隨著臨床的發(fā)展，超聲引導下肛門括約肌間隙阻滯能更好地應用于肛腸手術。