華臻 彭竑程 尹玉寶 王建偉

無錫市中醫(yī)醫(yī)院， 江蘇 無錫 214071

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種多因素導(dǎo)致的骨退行性慢性代謝性疾病，與年齡、激素、營養(yǎng)、免疫及遺傳基因等密切相關(guān)[1]。中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥具有標(biāo)本兼治、未病先防、整體調(diào)衡等優(yōu)勢，逐漸成為抗骨質(zhì)疏松領(lǐng)域研究的熱點。骨質(zhì)疏松癥歸屬“骨痿”范疇，其發(fā)病責(zé)之于脾、腎兩臟。目前臨床從腎論治OP研究較多，其機(jī)制也深入到細(xì)胞分子、基因蛋白等層面[2-3]，但從脾論治OP的臨床報道不多，對其機(jī)制的認(rèn)識也尚顯不足。本文擬追根溯源，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論淺談脾與骨痿在生理及病理上的關(guān)系，并綜述臨床及基礎(chǔ)研究新進(jìn)展，挖掘益氣健脾法防治骨質(zhì)疏松癥的臨床價值及科學(xué)內(nèi)涵。

1 中醫(yī)理論中脾與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系

脾屬土、居中臟，為后天之本、氣血生化之源；骨者，為腎所主，腎為先天之本，二者在生理上相資，病理上相關(guān)。《靈樞·決氣》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨?！彼染㈠︷B(yǎng)骨骼，骨方得以強(qiáng)?。挥秩纭端貑枴の迮K生成篇》記載：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也；腎藏精，主骨；脾之合，肉也，主四肢?！蹦I主骨功能的強(qiáng)弱依賴于脾生化功能的滋養(yǎng)方能實現(xiàn)，是故實勝虛，土勝水也，因此后天對先天的補(bǔ)充是預(yù)防骨痿發(fā)生的關(guān)鍵。

骨者，外剛而內(nèi)柔，和于《易》之離卦，中空離火之象也。骨痿以《易》之卦解其意：離卦，中空之象，中位者脾土之位，象于“脾土虧虛”[4]。脾之生化無源，陽氣虛耗，則發(fā)為骨痿，正如《脾胃論·脾胃盛衰論》所言：“大抵脾胃虛弱……脾病則下流乘腎……是為骨痿令人骨髓空虛，不能履地?！薄峨y經(jīng)·二十四難》：“少陰者……即肉不著骨，骨肉不相親，即肉濡而卻……骨先死……而成骨痹。”脾虛肌痿，病久將會致使骨質(zhì)疏松。是故脾為陽明經(jīng)所主，脾虛則陽明氣血衰少，四肢肌肉失榮，骨骼失于濡養(yǎng)，日久則骨痿乏力。此外，諸多典籍經(jīng)著如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《千金要方》及《脾胃論》等皆詳述脾-骨-骨痿間的生克轉(zhuǎn)化，由此可見脾之盛衰與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生在生理病理上密切相關(guān)。

2 益氣健脾法抗骨質(zhì)疏松的臨床研究

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾虛是骨質(zhì)疏松癥病機(jī)的關(guān)鍵。許亞培等[5]研究發(fā)現(xiàn)脾虛與骨密度成正相關(guān)，在一定程度上脾虛促使骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生進(jìn)展。因此，益氣健脾法是防治骨質(zhì)疏松癥的重要治法。益氣健脾方藥對骨代謝指標(biāo)、癥狀及并發(fā)癥等皆有調(diào)節(jié)改善作用。鐘秋生等[6]發(fā)現(xiàn)健脾益氣方能有效改善絕經(jīng)后女性O(shè)P患者骨代謝指標(biāo)、證候療效及骨密度T值；蔣寧等[7]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣顆粒對骨密度、堿性磷酸酶及抗酒石酸酸性磷酸酶的變化均有統(tǒng)計學(xué)意義，且能有效增加骨量，明顯抑制成破骨活性。趙雪圓等[8]發(fā)現(xiàn)長期服用參苓白術(shù)散膏方能明顯提高脾虛型OP患者的平衡能力，這可能與改善肌肉強(qiáng)度有關(guān)；另一項由補(bǔ)中益氣湯干預(yù)治療肌肉損傷的研究也間接證實健脾法能夠改善肌力、肌肉強(qiáng)度、能量代謝及肌肉素含量等，從而改善骨代謝平衡[9]，這與脾主肌肉的理論相符。臨床證實以四君子湯為主方的健脾中藥對OP患者VAS改變有統(tǒng)計學(xué)意義，其改善疼痛的效果達(dá)到77.78%，這與中醫(yī)理論“不榮則痛”相呼應(yīng)[10]。健脾療法對骨質(zhì)疏松性骨折也能改善疼痛、促進(jìn)骨折愈合，其中黨參、刺五加等有利于骨痂形成[11-12]。目前通過可視化分析發(fā)現(xiàn)防治OP雖主要以補(bǔ)腎強(qiáng)骨為基，但顧護(hù)后天以滋先天亦是良策[13]。

3 益氣健脾法抗骨質(zhì)疏松的機(jī)制研究

3.1 對內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)控作用

OP與甲狀旁腺素(PTH)、雌二醇(E2)等體內(nèi)激素分泌紊亂密切相關(guān)[14]。各激素通過調(diào)控鈣磷平衡、骨代謝相關(guān)蛋白及信號通路等維系成骨及破骨細(xì)胞間的骨穩(wěn)態(tài)，其紊亂會致使骨形成減少，骨吸收增加，誘發(fā)骨質(zhì)疏松[15-17]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾為氣血生化之源，氣血充盛，則五臟俱安，研究證實脾虛證與內(nèi)分泌功能相關(guān)，人體的內(nèi)分泌激素水平穩(wěn)態(tài)受脾臟功能調(diào)節(jié)[18]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)黃芪參與轉(zhuǎn)錄因子活性、類固醇激素受體活性等生物過程，并通過內(nèi)分泌系統(tǒng)影響骨微環(huán)境[19-20]。一些健脾中藥成分也表現(xiàn)有類激素性或促激素合成作用，如人參皂苷依賴垂體有促性腺激素樣作用；甘草甜素表現(xiàn)有雌激素樣作用，抑制睪酮素產(chǎn)生；葛根素及葛根總異黃酮對雌激素低下者具有雌激素受體激動作用等[21]?？傊?，益氣健脾法能夠影響內(nèi)分泌進(jìn)而調(diào)節(jié)骨代謝，間接也通過腸-微生物-內(nèi)分泌-骨軸影響體內(nèi)鈣磷代謝與骨吸收形成。

3.2 對神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用

國內(nèi)外學(xué)者研究表明神經(jīng)系統(tǒng)與骨代謝關(guān)系密切，神經(jīng)系統(tǒng)通過釋放瘦素(Leptin)及5-羥色胺(5-HT)等神經(jīng)肽物質(zhì)靶向?qū)?yīng)受體作用至特定通路，參與各種骨細(xì)胞增殖分化，維系骨代謝穩(wěn)態(tài)[22-25]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾在志為思，與大腦神志密切相關(guān)，通過益氣健脾法能有效改善情緒、記憶、思維等，對大腦發(fā)出生物信號指導(dǎo)骨代謝等功能活動有間接作用。段永強(qiáng)[26]通過益氣健脾類單味中藥或復(fù)方(如人參、黨參、黃芪以及四君子湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等)論治脾虛證的多層次研究發(fā)現(xiàn)，益氣健脾法能通過Ca2+/CaM信號通路調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能、調(diào)節(jié)肌肉收縮和舒張、增強(qiáng)大腦記憶等作用來干預(yù)脾虛證大鼠。唐冰镕[27]研究發(fā)現(xiàn)健脾益氣方能上調(diào)神經(jīng)元細(xì)胞外基質(zhì)Fibulin-5、下調(diào)caspase-3蛋白表達(dá)抑制細(xì)胞凋亡。劉擎等[28]、錢會南等[29]、王震等[30]研究證實脾虛型大鼠腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)表達(dá)降低，經(jīng)歸脾湯治療后，腦區(qū)BDNF免疫陽性反應(yīng)物明顯增加，證實BDNF可能是健脾法通過神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨代謝的重要靶因子。腦-骨通訊是通過神經(jīng)系統(tǒng)將機(jī)械刺激轉(zhuǎn)化成生物信號，并釋放神經(jīng)相關(guān)因子作用至骨骼，益氣健脾法改善OP可能與脾-腦-骨軸相關(guān)，其中神經(jīng)肽Y、5-羥色胺、腦和肌肉芳香烴受體核轉(zhuǎn)運(yùn)樣蛋白1等皆可能是通訊網(wǎng)中參與骨骼代謝、調(diào)節(jié)骨平衡的重要一環(huán)[31]，益氣健脾法對OP疼痛及平衡功能的改善，其深層原因也與其減少體內(nèi)5-羥色胺等致止痛物質(zhì)及調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善前庭狀態(tài)有關(guān)[32]。

3.3 對運(yùn)動系統(tǒng)的調(diào)控作用

骨質(zhì)疏松癥同肌肉、骨骼密切相關(guān)，相關(guān)研究[33]及Xu等[34]研究證實肌肉數(shù)量與骨密度呈正相關(guān)?！凹」菃挝粡?fù)合體”概念中也指出肌肉能夠通過調(diào)控骨骼影響骨代謝平衡。肌肉作為能量代謝及細(xì)胞內(nèi)Ca2+的活動載體，通過調(diào)控Ca2+的生命活動間接影響成骨、破骨細(xì)胞的分化及凋亡[35]。再者，肌肉也被認(rèn)為通過機(jī)械應(yīng)力及肌源性因子[如鳶尾素(Irisin)、肌肉生長抑制素(Myostatin)、胰島素樣生長因子1(IGF-1)、成纖維細(xì)胞生長因子2(FGF-2)]來調(diào)控骨代謝，維持骨骼之間成骨與破骨的動態(tài)平衡[36]。中醫(yī)認(rèn)為“脾在體合肉，主四肢”，脾之盛衰關(guān)乎肌肉質(zhì)量，因此健脾生肌能通過對肌骨運(yùn)動系統(tǒng)調(diào)控維系骨代謝平衡。國內(nèi)學(xué)者研究表明健脾中藥能提高骨質(zhì)疏松癥大鼠的骨骼及骨骼肌IкBα含量、Ihh含量、Ca2+-Mg2+-ATP酶含量及α-KGDHC含量，從而起到改善骨質(zhì)疏松的作用[37-39]。何利雷等[40]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯可以上調(diào)FGF-2的mRNA表達(dá)，促使成骨細(xì)胞的增殖和分化，改善骨代謝。楊凱寧等[41]研究發(fā)現(xiàn)益氣健脾組大鼠的骨骼肌基質(zhì)細(xì)胞衍生因子 1(SDF-1)水平顯著降低，其通過抑制SDF-1/CXCR4信號通路的表達(dá)，使肌肉收縮力增強(qiáng)，改善骨骼與肌肉的協(xié)調(diào)性。另外，在生物能源利用上，實驗研究發(fā)現(xiàn)健脾益氣法對肌肉在線粒體有氧代謝功能、磷酸原供能、糖酵解供能及供能物質(zhì)改變有積極促進(jìn)作用，這些能量代謝與OP的關(guān)系有待進(jìn)一步研究[42]。

3.4 對消化系統(tǒng)的調(diào)控作用

消化系統(tǒng)對骨質(zhì)疏松的影響至關(guān)重要，其能力包含對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收轉(zhuǎn)化、對維生素及微量元素的攝入、對腸道菌群的穩(wěn)定調(diào)節(jié)等。David等[43]研究證實腸道菌群能夠通過影響機(jī)體對維生素D、鈣再吸收、炎癥反應(yīng)、免疫功能作用至骨骼，影響骨質(zhì)疏松的發(fā)生。此外，腸道菌群穩(wěn)態(tài)建構(gòu)了腸道免疫屏障，多項研究也證實腸道微生通過維持腸道微生態(tài)平衡改善骨密度及骨代謝功能，其中T細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及腸系膜淋巴結(jié)起著關(guān)鍵作用[44-45]。上述這種消化吸收及免疫屏障功能同中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾為氣血生化之源”“脾為之衛(wèi)”高度相符，為中醫(yī)從脾論治骨質(zhì)疏松癥提供基礎(chǔ)理論依據(jù)?，F(xiàn)代研究表明單味健脾中藥及健脾復(fù)方一方面含有豐富的鈣磷等微量元素，另一方面能促進(jìn)消化功能，改善胃腸對營養(yǎng)成分吸收及對能量的利用[46-48]。黃文武等[49]使用四君子湯及其單味藥干預(yù)脾虛模型大鼠，發(fā)現(xiàn)復(fù)方及單味藥白術(shù)組的大鼠糞便中短鏈脂肪酸(SCFAs)含量、腸道菌群多樣性指數(shù)和相似性系數(shù)均顯著升高，證實健脾調(diào)節(jié)腸道菌群。鞏彥龍等[50]研究發(fā)現(xiàn)益氣健脾功效方通過調(diào)控腸內(nèi)RNA翻譯、細(xì)胞壁生物功能、能量代謝等改善OP大鼠的腸道微生態(tài)失衡狀態(tài)，從而糾正“脾虛”狀態(tài)。單味中藥成分如黃芪多糖、白術(shù)多糖、人參皂苷等能改善小鼠腸道的菌群結(jié)構(gòu)，恢復(fù)腸道菌群的穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)大鼠腸道內(nèi)益生菌(雙歧桿菌、乳酸桿菌)含量上升，減少致病菌(腸球菌、腸桿菌)含量[48,51-52]。如今，愈來愈多的研究從脾-腸-微生物-骨軸探究腸內(nèi)微生物穩(wěn)態(tài)對OP的影響，益氣健脾中藥也被證實能通過調(diào)節(jié)腸內(nèi)穩(wěn)態(tài)及炎性因子(TNF-α、IL-2、IL-12等[53])恢復(fù)人體免疫功能，其中腸及腸道菌群是參與改善OP的潛在靶器官及靶細(xì)胞。

3.5 對循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)控作用

一項關(guān)于氧化應(yīng)激(oxidative stress，OS)相關(guān)生物標(biāo)志物的回顧性研究表明，OS是致使骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要機(jī)制[54]。OS是由自由基(如活性氧ROS)產(chǎn)生與抗氧化能力失衡所致，自由基能通過調(diào)控信號通路或誘發(fā)炎癥反應(yīng)影響成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的分化、功能和凋亡，誘發(fā)骨質(zhì)疏松[55-56]。此外，致使ROS上升的鐵蓄積也被證實通過誘使骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞凋亡、抑制成骨、促進(jìn)破骨細(xì)胞活性和礦化能力以及干預(yù)骨內(nèi)血管形成等來影響骨代謝平衡、骨量及骨密度[57]。因此，下調(diào)循環(huán)系統(tǒng)中ROS及過載鐵是調(diào)控OP的重要方式。中醫(yī)認(rèn)為脾統(tǒng)血，具有維護(hù)血液循環(huán)的功能，具體表現(xiàn)在維護(hù)血管功能完整性、提供足夠的營養(yǎng)支持、促收縮(ET)和舒張血管因子(NO)等活性物質(zhì)生成、血小板凝血功能構(gòu)建等[58]。這與Hang等[59]有關(guān)鐵過載增加ROS并降低NO的生物利用度，影響血管舒張，促進(jìn)血小板粘附和聚集的研究相符?，F(xiàn)代研究表明健脾中藥中的黃酮類、芬酸類、多糖類物質(zhì)對自由基有很強(qiáng)的清除能力，能有效減少氧化應(yīng)激，保護(hù)骨組織的結(jié)構(gòu)與功能[60]。藥理學(xué)研究證實黃芪在一定濃度范圍內(nèi)可有效清除DPPH、超氧陰離子等自由基[61]。薛志遠(yuǎn)[62]發(fā)現(xiàn)黃芪煎劑能夠提高氧化損傷小鼠血清中的T-SOD、GSH-Px，降低MDA水平，有效改善小鼠體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)。當(dāng)歸通過誘使人骨髓基質(zhì)細(xì)胞向成骨分化改善骨代謝平衡，其與當(dāng)歸多糖增加SOD、CAT活性，減少ROS、MDA含量并且抑制PPARγ表達(dá)、上調(diào)Wnt/β-catenin水平有關(guān)[63]。Farid等[64]研究證實姜黃素可減輕慢性鐵過載大鼠肝、脾鐵的積累和氧化應(yīng)激，這為健脾益胃中藥改善鐵過載提供依據(jù)。趙寧寧[65]、Zhang等[66]通過健脾益腎中藥干預(yù)大鼠發(fā)現(xiàn)Hepcidin上調(diào)，促進(jìn)鐵利用，并有效改善鐵在機(jī)體內(nèi)的代謝平衡，這也相互印證Hepcidin作為調(diào)節(jié)機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵靶分子的可行性。目前通過中藥調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)已成為新的研究方向，但更深入的分子信號通路有待研究完善。

4 小結(jié)與展望

近年來學(xué)者愈發(fā)意識到脾虛是骨質(zhì)疏松的重要病機(jī)以及從脾論治骨質(zhì)疏松癥的必要性。現(xiàn)代研究從內(nèi)分泌、神經(jīng)、運(yùn)動、消化、循環(huán)等多系統(tǒng)論證與骨質(zhì)疏松癥的觀點具有深入研究價值，為益氣健脾法通過脾-激素-骨軸、脾-腦-骨軸、脾-肌骨單位-骨質(zhì)疏松癥、脾-腸-骨軸、脾-氧化應(yīng)激狀態(tài)-骨質(zhì)疏松癥等調(diào)節(jié)改善骨密度、OP癥狀提供進(jìn)一步研究的靶點。然而目前從脾論治OP仍存在諸多瓶頸：(1)中醫(yī)治療講究辨證論治思維的應(yīng)用，那么是否僅存在脾虛證型OP能以此法診治，健脾中藥對非此證型的診治能否達(dá)到相對應(yīng)的療效；(2)以健脾法為主的中藥單味藥、復(fù)方成分復(fù)雜，從不同系統(tǒng)的機(jī)制有待進(jìn)一步研究，具體信號通路及基因靶點是否具有共通性也尚待實驗證明；(3)從脾論治OP的有效性在臨床已被證實，但多與從脾腎二者的角度開展，那是否具有從某些系統(tǒng)方向的健脾治療更具備針對性缺乏大規(guī)模的數(shù)據(jù)支持證明；(4)通過某種機(jī)制途徑研究從脾論治OP的研究的方向多(如系統(tǒng)、組織、細(xì)胞、信號通路、靶點蛋白等)，缺乏已存在的研究參照標(biāo)準(zhǔn)，具有不確定性。綜上，筆者建議在今后的研究中需要將辯證思想與可能機(jī)制更好結(jié)合，通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究整合已有的健脾中藥、復(fù)方防治OP的共通之處，更深入研究從脾論治OP的現(xiàn)代科學(xué)性。