基于腎主骨理論探討骨質(zhì)疏松性骨折三期補(bǔ)腎論治思路＊

陳有應(yīng)，張 洋

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730000)

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種全身性代謝性骨病，其特征為全身性骨量減低、骨微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)破壞，以致骨的脆性增加，易發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)[1]。骨質(zhì)疏松性骨折（Osteoporotic Fracture，OPF）是基于骨質(zhì)疏松發(fā)生的骨折，其發(fā)病在中老年患者骨折中最常見。臨床治療骨質(zhì)疏松性骨折十分棘手，單純的手術(shù)固定會(huì)出現(xiàn)固定不穩(wěn)、術(shù)后再骨折，而非手術(shù)治療時(shí)，常常因患肢制動(dòng)引起患處骨折不愈合、患肢功能受限等并發(fā)癥。中醫(yī)藥對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折有十分重要的臨床意義。文章基于中醫(yī)腎主骨理論，根據(jù)腎與骨的聯(lián)系，將補(bǔ)腎作為貫穿骨質(zhì)疏松性骨折三期辯證論治的基本思想進(jìn)行探討。

1 骨質(zhì)疏松性骨折的病因病理

循證醫(yī)學(xué)顯示OPF臨床發(fā)病率高，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量，而且臨床治療費(fèi)用高、療效不明顯[2]。我國骨質(zhì)疏松癥患者基數(shù)龐大接近9 000萬，而50歲以上患者占約19.2%，60歲以上人群高達(dá)32%，呈現(xiàn)女性多于男性，農(nóng)村高于城市等特點(diǎn)[3]。此類患者在日常活動(dòng)中就會(huì)引發(fā)骨折，骨折常見部位如脊椎、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端等[4]。而骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其發(fā)病與年齡、性別、遺傳和體內(nèi)激素變化相關(guān)，與鈣的攝入量、個(gè)人體能鍛煉、飲酒量及吸煙等密切相關(guān)。在諸多病因作用下OPF患者的骨微觀結(jié)構(gòu)變化，這為骨折發(fā)生埋下隱患。

在病理學(xué)研究中，根據(jù)不同組實(shí)驗(yàn)對(duì)象的骨密度及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)觀察，病理組織學(xué)#見OPF早期就已經(jīng)出現(xiàn)局部血腫和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，而隨著時(shí)間的推移會(huì)出現(xiàn)骨小梁的進(jìn)行性斷裂、稀疏，在骨小梁排列上則出現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂、錯(cuò)位，在骨折后也#見少些纖維結(jié)締組織的增生，骨折處部分新骨生成[5]。譚峰等[6]通過大鼠建模，在病理切片中觀察到典型骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，大鼠骨質(zhì)出現(xiàn)松質(zhì)骨骨小梁的變細(xì)、稀疏，排布失序錯(cuò)亂，也有斷裂骨小梁出現(xiàn)，髓腔隨之變大，同時(shí)骨皮質(zhì)也有變薄，骨髓中檢測(cè)的造血細(xì)胞減少。因此骨質(zhì)疏松患者在骨量和骨結(jié)構(gòu)方面都出現(xiàn)了明顯的異常，導(dǎo)致骨脆性增加，在生物力學(xué)上不再有正常的骨剛度和韌性。在日常生活強(qiáng)度下，首先會(huì)發(fā)生骨小梁的斷裂、變形，當(dāng)骨皮質(zhì)損傷到一定程度將不再具有保護(hù)、支撐作用，一旦超過形變量則發(fā)生骨折。

2 中醫(yī)腎主骨與骨質(zhì)疏松性骨折

中醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折已有大量研究，骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)“骨極”“骨枯”“骨萎”“痹癥”“骨蝕”等范疇，臨床癥狀見全身多處酸痛，負(fù)重或劇烈活動(dòng)加重，也#有脊柱變形，累及心肺腹功能，嚴(yán)重者發(fā)生骨折，常見于胸腰椎、髖關(guān)節(jié)、肱骨近端或尺橈骨遠(yuǎn)端等。

2.1 腎主骨與骨質(zhì)疏松

中醫(yī)學(xué)腎主骨理論歷史淵源，腎與骨質(zhì)疏松的發(fā)病有著密切關(guān)聯(lián)。首次提出腎主骨理論的是《素問·宣明五氣篇》曰:“腎主骨，生髓?！贝藶楹笫姥芯磕I與骨奠定理論基礎(chǔ)。在腎與骨病因病機(jī)方面，《素問·解精微論》曰：“髓者，骨之充也”；《素問·六節(jié)藏象論篇》曰:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”；此三篇都講述了腎主管骨的生長(zhǎng)，而髓則是腎生成藏于骨的物質(zhì)?！端貑枴ゐ粽摗吩啤澳I者水臟也，今水不勝火。則骨空而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”，此條經(jīng)文闡述了腎功能失調(diào)，能致骨萎的病因?qū)W觀點(diǎn)；《素問·逆調(diào)論》曰：“腎不生，則髓不能滿”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……天癸竭地道不通，故形壞兒無子，丈夫八歲，腎氣實(shí)……八八則齒發(fā)去”從腎氣一生的動(dòng)態(tài)變化與生命衰亡的關(guān)聯(lián)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論闡述腎與骨密切聯(lián)系，在病因上腎主骨生髓，病機(jī)上腎虛骨萎，髓?？仗?，則發(fā)為萎病，萎病其包含骨質(zhì)疏松。因此骨質(zhì)疏松與腎密切相關(guān)，腎之充實(shí)與否關(guān)系到骨的健康與否，腎主骨理論歷來被眾多醫(yī)家推崇并廣泛運(yùn)用于臨床。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“腎主骨”理論的研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究證實(shí)中醫(yī)學(xué)理論的科學(xué)性是中醫(yī)學(xué)繼承與發(fā)展的重要途徑。腎之精氣對(duì)骨的影響在人生長(zhǎng)過程中的變化規(guī)律與成骨細(xì)胞在人體內(nèi)成骨化的過程極為相似[7]，腎中精氣與骨組織生長(zhǎng)、凋亡有著密不#分的聯(lián)系，補(bǔ)腎中藥對(duì)MC3T3-E1細(xì)胞增殖、分化、成骨有明確的促進(jìn)效果[8]。在胚胎分化時(shí)，Kiecker等[9]得出胚胎中胚層能夠分化出腎臟與機(jī)體的中軸骨以及四肢骨。而在后天的代謝中，腎臟在1，25-（OH）2D3調(diào)節(jié)下能夠增強(qiáng)鈣、磷的吸收，增加骨礦物質(zhì)的沉積及骨密度，骨基質(zhì)形成以及骨質(zhì)礦化均與腎有密切聯(lián)系[10]。促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）形成于腎臟皮質(zhì)及外髓部腎小管周圍的毛細(xì)血管內(nèi)皮，在體外直接激活間充質(zhì)細(xì)胞以形成成骨細(xì)胞，它能激活破骨細(xì)胞，隨后激活成骨細(xì)胞，#誘導(dǎo)成骨的生成[11]。性激素在下丘腦-垂體-性腺軸中接受腎的調(diào)節(jié)，雌激素的主要作用是抑制骨重塑，也抑制骨吸收，它主要是通過作用于破骨細(xì)胞發(fā)揮作用。雄激素通過其受體（Androgen Receptor,AR）的介導(dǎo)能夠促進(jìn)骨生成的同時(shí)#以抑制骨吸收的作用[12]。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）在腎臟的代謝作用下，血清鈣、磷的吸收增強(qiáng)，也能促使前成骨細(xì)胞增殖、分化為成熟的成骨細(xì)胞[13]。腎臟在代謝降鈣素（Calcitonin，CT）時(shí)，骨小梁生長(zhǎng)和骨的礦化都能接受其正向的調(diào)節(jié)，從而使骨骼的生長(zhǎng)更堅(jiān)強(qiáng)[14]。游離型腎臟保護(hù)因子Klotho與TRPV5通道結(jié)合能對(duì)鈣的吸收有抑制作用[15]。補(bǔ)腎中藥通過對(duì)BMSCs 增殖分化的干預(yù)是腎主骨理論的物質(zhì)基礎(chǔ)和功能的宏觀體現(xiàn)[16]。腎主骨理論在臨床研究中體現(xiàn)在腎精化為腎陰腎陽對(duì)骨髓間充質(zhì)細(xì)胞的代謝的促進(jìn)作用[17]。這是發(fā)揮補(bǔ)腎中醫(yī)藥在促進(jìn)骨代謝的重要基礎(chǔ)。腎主骨理論通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究也證實(shí)兩者的相關(guān)性十分密切，能為治療提供理論依據(jù)。

2.3 補(bǔ)腎中醫(yī)藥在促進(jìn)骨折愈合方面的研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究中補(bǔ)腎藥對(duì)骨的生長(zhǎng)代謝有明顯干預(yù)作用，桑寄生、葫蘆巴都能促進(jìn)堿性磷酸酶的分泌，骨細(xì)胞也能在堿性磷酸酶的作用下得到增殖，促進(jìn)骨的生長(zhǎng)[18]。淫羊藿具有植物雌激素作用，ERK 和JNK信號(hào)#被淫羊藿成分激活，能夠促進(jìn)骨折愈合[19]。巴戟天藥物血清#促進(jìn)堿性磷酸酶分泌，表達(dá)β1(TGF-β1)mRNA，進(jìn)而促進(jìn)骨生長(zhǎng)[20]。杜仲總黃酮能直接促進(jìn)成骨細(xì)胞中骨鈣素（BGP）mRNA 的表達(dá)[21]。程孟春等[22]研究表明，何首烏和菟絲子提取物能抑制破骨細(xì)胞代謝，但成骨細(xì)胞則會(huì)被促進(jìn)增殖。眾多研究顯示補(bǔ)腎中藥的運(yùn)用對(duì)骨傷、骨病有促進(jìn)愈合作用。

在臨床方劑運(yùn)用中，段碩等[23]臨床試驗(yàn)表明活血補(bǔ)腎壯骨方能顯著升高GIOP型大鼠的血清ALP、OC含量，降低TrACP、CTX-I 水平，增加BMD、TBN縮小骨小梁間隙，改善骨顯微結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)骨強(qiáng)度，提升骨生物力學(xué)性能，從而有效促進(jìn)骨折愈合。崔凱等[24]運(yùn)用補(bǔ)腎健骨湯在腰椎術(shù)后能促進(jìn)骨密度的升高，增強(qiáng)骨愈合能力。唐保明等[25]在骨折術(shù)后三期論治中運(yùn)用金貴腎氣丸治療能增加骨密度，改善骨代謝功能，調(diào)節(jié)骨代謝標(biāo)志物。補(bǔ)腎益骨方能使骨密度及血清雌二醇含量增加，促進(jìn)骨的生長(zhǎng)代謝，增加骨量。俞雷鈞等[26]運(yùn)用補(bǔ)腎中醫(yī)藥治療骨折患者，發(fā)現(xiàn)骨折愈合時(shí)間縮短及質(zhì)量明顯增強(qiáng)。鄧強(qiáng)等[27]通過臨床回顧研究，運(yùn)用溫腎強(qiáng)骨湯: 淫羊藿，杜仲，枸杞子，骨碎補(bǔ)，續(xù)斷，牛膝等為主方治療骨質(zhì)疏松癥能縮短正常骨折愈合時(shí)間并促進(jìn)骨折愈合。從中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐及現(xiàn)代藥理學(xué)研究中得出對(duì)補(bǔ)腎藥物的使用對(duì)骨的生長(zhǎng)發(fā)育有積極促進(jìn)作用，補(bǔ)腎法與骨代謝密切相關(guān)。

3 OPF的中醫(yī)病因病機(jī)

骨質(zhì)疏松性骨折特點(diǎn)以骨枯和骨斷筋傷為主，伴隨氣血津液的流失，聯(lián)系OPF與腎主骨，探究其病機(jī)主要為腎虛骨枯、氣血瘀滯為主。笪巍偉等[28]在OPF患者的癥候研究中得出脾腎、肝腎虧虛是主要證型，OPF患者多為中老年，骨折傷及骨骼、氣血陰陽，機(jī)體缺乏推動(dòng)機(jī)體代謝的動(dòng)力?；颊叨啾憩F(xiàn)有發(fā)熱、畏寒、胃脘部脹滿、納差、四肢欠溫、喜熱飲食、多汗乏力、小便清長(zhǎng)、大便難解等癥狀，《內(nèi)經(jīng)》所云：“正氣存內(nèi)，邪不#干，邪之所湊，其氣必虛?！币虼薕PF的并發(fā)癥，如腫脹、疼痛、心悸、呼吸急促、梗阻等皆為因虛致實(shí)的病癥。腎為先天之本，本于陰陽，腎氣的充足能保證人體氣血筋骨的基本生長(zhǎng)發(fā)育，腎中精氣充足，患者氣血陰陽化生有根，骨生髓，則化生有源，則患者能康復(fù)迅速，如果腎中精氣不足則患者康復(fù)緩慢；正如《素問·萎論》：“腎氣弱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨萎”，骨折則出現(xiàn)不愈合或延遲愈合。因此OPF病機(jī)以腎虛骨枯、氣滯血瘀為主，兼夾其他證型，在治療的過程中還應(yīng)把握腎精氣在此過程中的重要作用。

4 OPF三期從補(bǔ)腎論治

綜上，骨質(zhì)疏松性骨折三期辯證#從補(bǔ)腎論治。諸多醫(yī)家基于腎主骨理論，總結(jié)了補(bǔ)腎生髓方藥能促進(jìn)骨折愈合。《仙授理傷續(xù)斷秘方》提出小紅丸加減能補(bǔ)損、堅(jiān)骨壯筋、生氣血以促進(jìn)骨折愈合。《太平圣惠方》中用補(bǔ)腎填髓方法治療創(chuàng)傷，并提出補(bǔ)腎、活血化瘀和養(yǎng)血舒筋的治療思路，這對(duì)后來的骨傷治療有十分積極的意義?！墩w類要》重視八綱辯證、臟腑辨證，薛己強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎，補(bǔ)氣血治療創(chuàng)傷疾病，用藥多使用溫補(bǔ)藥物，臨床療效顯著。因此針對(duì)OPF患者治療時(shí)，把握腎與骨關(guān)系作為主線，從整體出發(fā)把握疾病主要矛盾進(jìn)行辨證論治。

1）早期。在骨折后1～3周，處于血腫肌化期，由于患者氣血津液的丟失，機(jī)體主要病機(jī)為氣血津液虧虛，同時(shí)筋骨經(jīng)絡(luò)損傷，氣血瘀滯，辯證上主要為氣血虧虛證兼氣滯血瘀證，結(jié)合“腎與腰病因病機(jī)相關(guān)性”，腎為先天之本，腎精氣不充實(shí)，則氣血化生缺乏動(dòng)力，骨骼筋脈失養(yǎng)，氣血推動(dòng)無力則瘀血難以去除，從而使骨骼生長(zhǎng)緩慢，愈合欠佳?；颊咴缙谘a(bǔ)腎壯骨使氣血化生有源，推動(dòng)氣血運(yùn)行，能促進(jìn)氣血恢復(fù)及瘀血去除。治療上應(yīng)以補(bǔ)腎壯骨為主，同時(shí)予以活血化瘀、消腫止痛。運(yùn)用補(bǔ)益腎藥物如續(xù)斷、狗脊、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、牛膝、巴戟天、肉蓯蓉等，結(jié)合辯證酌情加減活血化瘀藥如紅花、桃仁、川芎、赤芍、獨(dú)活等。

2）中期。骨折后4～8周，處于原始骨痂形成期，損傷處疼痛、腫脹基本消退，此時(shí)瘀血基本散盡，新骨正處于生長(zhǎng)初期，有大量骨痂形成，此期構(gòu)成骨的鈣、磷等礦物質(zhì)需要大量沉淀才能使骨痂生和連接骨傷部位，結(jié)合腎在無機(jī)礦物的沉積的促進(jìn)作用，堅(jiān)持腎主骨理論，加強(qiáng)補(bǔ)骨生髓，促進(jìn)鈣鹽等礦物沉積，使骨傷連接更加結(jié)實(shí)，同時(shí)輔助以活血化瘀，和營止痛，續(xù)筋接骨。運(yùn)用補(bǔ)益腎藥物如杜仲、狗脊、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、牛膝、巴戟天、肉蓯蓉等，結(jié)合辯證酌情加減和營止痛藥如赤芍、當(dāng)歸、川芎、蘇木、陳皮、桃仁、烏藥、制乳香、制沒藥、甘草等。

3）后期。骨折后約8～12周，患者由于長(zhǎng)期缺乏鍛煉，氣血化生不足，筋骨肌肉瘦削，骨折處骨小梁不斷生長(zhǎng)，不斷變得致密，大量壞死骨通過破骨細(xì)胞的清除以及成骨細(xì)胞的誘導(dǎo)連接，實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)骨連接，恢復(fù)自身生理狀態(tài)。此期由于氣血精的耗損，腎精氣虧虛，全身機(jī)能代謝的推動(dòng)作用欠佳，筋脈萎廢，則氣血凝滯，筋脈生寒，此期補(bǔ)益腎精溫補(bǔ)腎陽尤為重要，宜補(bǔ)益腎中精氣，輔以溫筋散寒、舒筋活絡(luò)。運(yùn)用補(bǔ)益腎藥物如杜仲、續(xù)斷、狗脊、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、牛膝、巴戟天、肉蓯蓉等，結(jié)合辯證酌情加減溫筋散寒藥如艾葉、伸筋草、透骨草、蘇赤木、五加皮、赤芍、紅花、白芷、海桐皮等。

5 小結(jié)

基于腎主骨理論，在骨質(zhì)疏松性骨折三期治療中，抓住患者的主要病因病機(jī)，兼顧相兼病證，將補(bǔ)腎壯骨貫穿三期辯證論治，臨床上不僅僅要針對(duì)骨折進(jìn)行治療，也要促進(jìn)患者整體骨質(zhì)疏松的改善。中醫(yī)腎主骨理論在OPF患者的診治思路中值得探討，中醫(yī)藥在治療骨傷骨病中有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)，臨床#以積極運(yùn)用和總結(jié)。