伍淵麟，鮮秋婉，李 晨，陳世耕，侯 敏，羅曉楓，劉 耀（.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院藥劑科，重慶 40004；.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院醫(yī)研部醫(yī)療辦，重慶 40004；.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院醫(yī)研部醫(yī)保辦，重慶 40004）

近年來，我國癌癥整體年發(fā)病率以174.55/100 000的速度持續(xù)上升，預計2022年新增癌癥病例4 800 000例，死亡病例3 210 000例[1－3]。我國癌癥患者總體5年生存率為36%，遠低于美國（64.0%）、日本（57.4%）等發(fā)達國家[4]，癌癥嚴重影響人民的生命健康。隨著制藥技術的不斷發(fā)展，新型抗腫瘤藥的研發(fā)、分子靶向治療和細胞免疫治療的運用增加了癌癥患者的治療成本，同時過度醫(yī)療、藥價虛高、輔助治療藥物濫用等因素也給患者及其家庭帶來了沉重的經濟負擔[5]。

2018年，13部委共同發(fā)文推動藥品集中采購，國家藥品談判政策正式落地。為科學判斷醫(yī)療費用合理性、規(guī)范醫(yī)療行業(yè)用藥行為，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了多項監(jiān)控輔助治療藥物、醫(yī)院超常使用藥品的要求和通知，著力控制藥品費用[6]。其中，醫(yī)保支付方式改革是控制醫(yī)藥費用不合理增長的有效手段，按疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）付費和按病種分值付費作為新醫(yī)保支付方式開始試點和推廣[7]。

DRG實質上是一種病例組合分類方案，是根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴重程度、轉歸和資源消耗等因素，將患者分為若干診斷組進行管理的體系。當采用DRG付費方式時，醫(yī)療保險機構將按照病例所在診斷相關組的付費標準進行支付。為進一步推進公立醫(yī)院醫(yī)療改革，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局于2019年聯(lián)合發(fā)布了《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，明確將重慶作為30個DRG付費國家試點城市之一[8]。自2019年開始，為適應新的醫(yī)保支付改革，陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院（以下稱“我院”）腫瘤中心臨床藥師開始探索藥事精細化管理，并于2020年1月正式實施。本研究擬初步評價臨床藥師參與我院腫瘤中心藥事精細化管理的實踐成效，旨在為相關醫(yī)療機構在DRG背景下實施藥事精細化管理提供改革經驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以2019年1－12月、2020年1－12月、2021年1－12月我院腫瘤中心進入DRG病組且住院時間不超過60 d的出院患者為研究對象，其中臨床藥師參與藥事精細化管理前的出院患者為干預前組（2019年），臨床藥師參與藥事精細化管理后的出院患者分別為干預后第1年組（2020年）、干預后第2年組（2021年）。

1.2 DRG視角下臨床藥師參與腫瘤中心藥事精細化管理的實踐

腫瘤的治療方法主要包括手術、化療、放療、分子靶向治療和細胞免疫治療等。臨床藥師協(xié)助醫(yī)師根據治療方案選擇相應的治療和輔助治療藥物，并開展了事前審核（前置審方）、事中干預、事后分析等措施以提供實時審核和技術支持，逐步開展以DRG病組為基礎的用藥點評管理模式，關注新技術、新療法中創(chuàng)新藥物的安全性和有效性，并推動新項目的開展。具體實踐如下文所示。

1.2.1 抗腫瘤藥的選擇 腫瘤中心專職臨床藥師主要通過事前審核和事中干預為醫(yī)師提供專業(yè)的用藥建議，構建DRG支付改革的專業(yè)用藥指導團隊。臨床藥師通過參與查房、疑難病例討論、會診、重點患者藥學監(jiān)護、用藥教育和事前審核等方式，結合藥物的循證研究結果，兼顧臨床用藥的科學性、合理性、經濟性，以醫(yī)保范圍內的基本藥物為主，充分發(fā)揮專業(yè)技能，協(xié)助臨床優(yōu)化治療方案，以助力控制住院費用的不合理增長。

1.2.2 抗腫瘤藥的用藥點評 臨床藥師以DRG病組為基礎，多維度點評處方用藥的合理性，主要包括如下內容：（1）關注新技術、新療法中創(chuàng)新藥物的管理，以相關指南、規(guī)范為指導原則，規(guī)范臨床用藥，必要時協(xié)助臨床申請超說明書用藥備案；（2）重點關注DRG病組中高倍率病例用藥的合理性，協(xié)助控制藥費的不合理增長；（3）比較相同DRG病組在不同科室治療方案中的差異并分析其用藥合理性，優(yōu)化臨床路徑；（4）梳理相同DRG病組不同醫(yī)師的用藥差異及合理性，促進臨床合理用藥；（5）結合臨床路徑制定相關標準，匯總臨床應用現(xiàn)狀及專家意見，參與建立特定DRG病組的個性化臨床路徑，優(yōu)化臨床路徑用藥規(guī)范，助力臨床診療效率的提高。

1.2.3 新技術、新療法中新型抗腫瘤藥的應用管理 臨床藥師以合理用藥大數據信息化管理為抓手，通過合理用藥小組回顧性研究藥物相互作用和不良反應，優(yōu)化合理用藥規(guī)范和指標體系，提升臨床精準用藥水平。對于伴合并癥和/或伴隨病的腫瘤患者，因用藥種類多且較復雜，故患者基礎疾病及個體差異是影響臨床療效的重要因素。腫瘤中心臨床藥師結合藥學理論和臨床實踐經驗，探索多種疾病共存患者的用藥方案，并規(guī)避藥物間的不合理相互作用，以減少醫(yī)療資源浪費，合理控制醫(yī)療費用，縮短平均住院時間。同時，臨床藥師通過參與藥學監(jiān)護、藥學咨詢、多學科協(xié)作診療、院內相關標準的制定和推廣等方式，協(xié)助抗腫瘤藥臨床試驗的開展和治療藥物監(jiān)測等平臺的建立，以促進專業(yè)化、個性化藥學服務和個體化精準治療的實施，從而提高診療能力和學科影響力，積極推動藥學服務的轉型發(fā)展。

1.3 實踐成效評價指標

本研究利用中國DRG的分組方式，以北京市市屬三級醫(yī)院（標桿醫(yī)院）相關指標的平均水平為標桿，對入組病例按DRG進行模擬付費，并基于DRG數據比較臨床藥師參與我院腫瘤中心藥事精細化管理前后住院患者DRG指標和住院相關指標的變化情況。其中，DRG指標包括DRG病組數、總權重、病例組合指數（case mix index，CMI）、費用消耗指數、時間消耗指數和低風險死亡率；住院相關指標包括患者的平均住院日、次均住院費用、次均藥費、藥品嚴重不良反應發(fā)生率，其中所涉及藥品價格以我院藥品實際入庫價格為準。隨后，臨床藥師進一步通過處方醫(yī)囑點評手段，對不同治療組開展用藥合理性評價，探討基于DRG的藥事精細化管理實踐成效。

本研究從產能、效率、安全3個方面對基于DRG的醫(yī)療服務體系進行量化評估，以提高結果的可靠性[9]。（1）產能以DRG病組數、總權重、CMI衡量[10]。DRG病組數反映了某醫(yī)療機構診療病例所覆蓋疾病診療類型的范圍；總權重＝∑（某DRG權重×該醫(yī)院該DRG病組的病例數），其值越大表示該醫(yī)院醫(yī)療服務總產出越大；CMI＝∑（某DRG權重×該醫(yī)院該DRG病組的病例數）/該醫(yī)院全體病例數，其反映了醫(yī)院收治病例的復雜程度、醫(yī)療資源的消耗程度，是評鑒醫(yī)療能力、學科建設水平與能力、學科成熟度、影響力等諸多要素的重要指標，其值越大代表疾病復雜程度越高、病情越危重、診療難度越大、醫(yī)院醫(yī)療技術越高[11]。（2）效率以費用消耗指數和時間消耗指數衡量[10]。費用消耗指數＝∑（醫(yī)院各DRG病組住院費用的比值×該DRG病組的病例數）/醫(yī)院總入組病例數，可反映該醫(yī)療機構治療同類疾病的相對費用，其值＜1代表該醫(yī)院費用消耗低于標桿醫(yī)院的平均水平；時間消耗指數＝∑（醫(yī)院各DRG病組平均住院日的比值×該DRG病組的病例數）/醫(yī)院總入組病例數，可反映該醫(yī)療機構治療同類疾病所花費的相對時間，其值＜1代表該醫(yī)院時間消耗低于標桿醫(yī)院的平均水平。（3）安全以低風險死亡率衡量[10]。低風險死亡率＝低風險死亡人數/低風險組病例數×100%，可反映疾病本身導致死亡概率極低的病例的死亡率，其值越小表示該醫(yī)院的重癥或綜合治理能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2019軟件收集數據，運用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料經非參數檢驗方法驗證均不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，采用描述性統(tǒng)計分析或Kruskal-WallisH秩和檢驗進行比較。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 臨床藥師參與藥事精細化管理前后腫瘤中心患者DRG指標的總體情況

本研究最終納入DRG病組共184個，涉及患者病例數據47 553份。服務能力方面，干預后第1年，我院受疫情影響較大，收治病例數減少，總權重亦減少；但DRG病組數增加，CMI較干預前顯著升高（P＜0.05）。干預后第2年，入組病例數、DRG病組數、總權重、CMI均上升，其中CMI較干預前增加22.45%（P＜0.05）。效率方面，干預后的費用消耗指數和時間消耗指數均顯著降低（P＜0.05）；干預后第2年，上述指數較干預前的下降率分別達到了24.71%和22.92%（P＜0.05），且均低于基準值（基準值為1）。安全方面，干預前后均無低風險死亡病例。總體來看，臨床藥師參與藥事精細化管理后，我院腫瘤中心整體醫(yī)療服務能力提升，診療效率整體提高，DRG指標趨勢良好。結果見表1。

表1 臨床藥師參與藥事精細化管理前后腫瘤中心患者DRG指標的總體情況

2.2 臨床藥師參與藥事精細化管理前后腫瘤中心患者住院相關指標的總體情況

臨床藥師參與藥事精細化管理后，我院腫瘤中心患者平均住院日和次均住院費用均有不同程度降低。干預后第1、2年，住院效率優(yōu)化明顯，患者的中位平均住院日和中位次均住院費用均顯著短于或低于干預前（P＜0.05）。費用構成分析發(fā)現(xiàn)，藥費是腫瘤患者住院費用的主要構成部分，干預后第1、2年的患者中位次均藥費均較干預前顯著升高（P＜0.05），可能與診療方式和藥品可及性提升相關，但尚需進一步分析。此外，臨床藥師參與藥事精細化管理后，我院腫瘤中心患者無嚴重藥品不良反應發(fā)生。結果見表2。

表2 臨床藥師參與藥事精細化管理前后腫瘤中心患者住院相關指標的總體情況

2.3 臨床藥師參與藥事精細化管理前后腫瘤中心重點DRG病組患者住院相關指標情況

根據DRG入組情況和疾病診療方式，本研究選取我院腫瘤中心RE19（惡性增生性疾病的化學治療及/或分子靶向治療）、RU14（惡性增生性疾病7 d內的支持性治療）、RV19（惡性增生性疾病的放射治療及其他治療）、RU29（惡性增生性疾病的免疫治療及/或其他治療）病組進行入組例數、平均住院日、次均住院費用和次均藥費等分析。結果顯示，RE19、RU14、RV19和RU29病組干預前后入組總例數占腫瘤中心入組總例數的83.15%，其中RE19病組是我院腫瘤中心收治的主要病種，占入組總例數的70.81%。住院時間方面，RE19、RU29病組干預后第1、2年的平均住院日和RU14病組干預后第1年的平均住院日均顯著短于干預前（P＜0.05）；次均住院費用方面，RE19病組干預后第1、2年的次均住院費用和RU14、RV19、RU29病組干預后第2年的次均住院費用均顯著低于干預前（P＜0.05）；次均藥費方面，RE19、RU29病組干預后第1、2年的次均藥費均顯著高于干預前，RU14病組干預后第2年的次均藥費顯著低于干預前（P＜0.05）。由此可見，臨床藥師參與精細化管理后，我院腫瘤中心住院患者的平均住院時間和次均費用均得到明顯優(yōu)化，病組間次均藥費的變化存在明顯差異，但具體原因有待進一步分析。結果見表3。

表3 臨床藥師參與藥事精細化管理實施前后腫瘤中心重點DRG病組患者住院相關指標情況

2.4 臨床藥師參與藥事精細化管理后腫瘤中心重點DRG病組合理用藥情況分析

臨床藥師通過分析重點DRG病組的部分相關住院指標發(fā)現(xiàn)，各DRG病組次均藥費的變化存在差異（表3）；進一步通過隨機抽樣對干預后次均藥費明顯增加的DRG病組病例開展處方醫(yī)囑點評（由于藥事精細化管理實施前后臨床藥師工作模式存在差異，難以在同一維度分析干預前后各病組的不合理用藥差異，故本研究只分析了部分DRG病組患者干預后的不合理用藥情況）。其中不合理問題主要包括：（1）藥品聯(lián)用不適宜，如曲妥珠單抗與重組人粒細胞集落刺激因子注射液聯(lián)合應用；（2）用藥不適宜，如腸外營養(yǎng)支持治療方案中復方氨基酸注射液（18AA-V-SF）、復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的用法用量不適宜；（3）超說明書用藥，如西妥昔單抗與化療方案聯(lián)合應用于轉移性頭部頸部鱗癌（非鼻咽癌）等。同時，臨床藥師在處方點評過程中還發(fā)現(xiàn)，抗腫瘤藥導致的不良反應發(fā)生率較高，在一定程度上限制了治療藥物的使用，也增加了患者的治療風險和經濟負擔。

3 討論

3.1 臨床藥師參與腫瘤中心藥事精細化管理的成效

DRG支付作為住院患者管理的一種精細化工具，可多維度地研究學科收治病種的廣度、難度、效率和患者的死亡率，可關聯(lián)性地評價醫(yī)院質、量、效、收入、結構變化和治療安全性，有助于激勵醫(yī)院在保證醫(yī)療質量的前提下，提高工作效率，縮短患者住院時間，加強費用控制，促進醫(yī)療服務價值的最大化[12]。

一是在時間效率方面，在DRG付費模式下，患者住院時間與次均住院費用直接相關，縮短平均住院日能有效降低患者的次均住院費用，減輕其醫(yī)療經濟負擔[13－14]。本研究顯示，在DRG背景下，臨床藥師參與藥事精細化管理后，我院腫瘤中心住院患者的平均住院日明顯縮短，次均住院費用有所降低，病床周轉加快。

二是在費用效率方面，隨著集中采購藥品政策的落地和抗腫瘤藥醫(yī)保談判政策的實施，藥品的可及性明顯增加，抗腫瘤藥的價格大幅降低，可帶動部分病種次均藥費的瞬時下降[15－16]。在國家政策的指引下，我院臨床藥師進行了相關政策宣講，宣傳了藥品集中采購、醫(yī)保談判政策的積極作用，提高了醫(yī)師和患者對治療藥物的認可度；同時，隨著藥品一致性評價的推進和藥物經濟學評價的加快，臨床藥師可更合理地進行藥物重整，在結合我院《中心合理用藥管理辦法》的基礎上，進一步監(jiān)督、落實臨床藥品的合理使用，有效地控制了藥費的不合理增長。但值得注意的是，由于惡性增生性疾病的化療和/或分子靶向治療、惡性增生性疾病的免疫治療和/或其他治療等前沿治療方法涉及到諸多需引進的創(chuàng)新藥物，雖然有少部分藥物已進入醫(yī)保，但RE19、RU29病組次均藥費仍相對較高（表3），加之抗腫瘤藥的費用普遍處于較高水平[17]，遂帶動了我院次均藥費的整體增長。

三是在學科建設方面，臨床藥師通過關注新技術、新療法中創(chuàng)新藥物的管理，可促進療效更好、副作用更小、臨床獲益更高的藥品運用于臨床，以助力醫(yī)院藥品目錄的優(yōu)化；同時，可助力于醫(yī)師診治疾病能力的提升，從而科學、有效地推動學科能力建設，為患者提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。

3.2 臨床藥師參與藥事精細化管理的研究現(xiàn)狀及探索

3.2.1 以藥品安全性研究為出發(fā)點的藥事精細化管理研究現(xiàn)狀 臨床藥師是醫(yī)院藥物相互作用、藥品不良反應監(jiān)測和藥物經濟學評價工作的重要參與者，在模擬DRG收費期間，臨床藥師通過建立相適應的藥物警戒、藥品不良反應監(jiān)測等工作模式參與用藥評估，進而參與DRG背景下的醫(yī)院藥事精細化管理，以實現(xiàn)藥學職能轉變并體現(xiàn)藥師價值。

首先，在藥物相互作用方面，藥物相互作用在腫瘤患者中很常見，包括藥物本身的相互作用、藥動學相互作用和藥效學相互作用，上述相互作用常常會影響療效，甚至引發(fā)不良反應和毒副作用，增加患者經濟負擔[18]。部分抗腫瘤藥細胞毒性強、藥理學特征復雜、治療窗狹窄，與多個藥物聯(lián)用時，藥物相互作用更加明顯。研究發(fā)現(xiàn)，細胞毒性藥物（環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺和紫杉醇類）與其他細胞色素P450酶亞型3A4代謝藥物（苯二氮卓類、抗真菌藥、抗組胺藥、免疫抑制劑和抗驚厥藥）聯(lián)合使用時，存在明顯的危險性[19]。因此，臨床藥師應更多地掌握藥品的藥理學、藥動學、藥效學特性，警惕潛在的藥物相互作用的發(fā)生。

其次，在藥品不良反應方面，抗腫瘤藥是我國新藥研發(fā)的活躍領域之一，占藥物研發(fā)總量的55%[20]。部分不良反應未被藥品說明書提及或發(fā)病時間跨度大、臨床表現(xiàn)不特異，故挖掘和評價新藥的不良反應對于指導臨床合理用藥具有重要意義。臨床上，盡管許多惡性腫瘤患者受益于免疫檢查點抑制劑，但嚴重的免疫相關不良反應限制了該類藥物的臨床應用，如程序性死亡蛋白1/程序性死亡蛋白配體1抑制劑可引發(fā)類風濕關節(jié)炎、心肌炎、重癥肌無力等，且放射性肺炎、膽管炎、暴發(fā)性1型糖尿病等多種不良反應信號均未被藥品說明書收載[21]，加之自身免疫性垂體炎的發(fā)病時間跨度大、臨床表現(xiàn)不特異[22]，臨床應予以關注。此外在靶向藥物引發(fā)的多種不良反應中，恩美曲妥珠單抗致蜘蛛痣和維布妥昔單抗致非感染性心內膜炎在藥品說明書中均未被提及[23]。因此，臨床在關注抗腫瘤藥療效的同時也應加強相關安全性監(jiān)管，應長期監(jiān)測其藥物濃度和患者相關內分泌激素水平，警惕遲發(fā)性免疫不良反應和藥源性疾病的發(fā)生。

3.2.2 以合理用藥為導向的藥物經濟學研究探索DRG支付改革下，醫(yī)療機構逐漸形成以醫(yī)療成本和醫(yī)療質量為核心的考核機制，促使醫(yī)療機構主動選擇更符合藥物經濟學規(guī)律的藥品。藥物經濟學研究是促進藥品回歸臨床價值的重要技術工具，應用經濟學原理、方法和分析技術評價臨床藥物的經濟價值能保證藥物發(fā)揮最高的價值效應，從而助力臨床藥學服務的提升。隨著醫(yī)療機構藥物目錄中抗腫瘤藥占比的上升[16]，臨床藥師需要更全面地掌握藥品的共性與特性，指導臨床合理用藥。如藥物經濟學評價研究發(fā)現(xiàn)，與康艾注射液組相比，苦參注射液在乳腺癌化療患者中的成本效果比更優(yōu)[24]；靶向藥物能極大地提升晚期膽道惡性腫瘤患者的療效并減少各類毒副反應的發(fā)生，其臨床療效明顯優(yōu)于單一放化療[25]。臨床藥師對抗腫瘤藥進行經濟性評價，能有效促進醫(yī)療機構藥品目錄的優(yōu)化，并為醫(yī)師提供更經濟、有效、安全的治療方案。因此，開展以合理用藥為導向的經濟學研究是我院臨床藥學完善DRG視角下藥事精細化管理的下一步計劃。

4 結語

目前，醫(yī)保支付方式改革是調節(jié)醫(yī)療服務行為對醫(yī)療費用影響的重要杠桿：一方面，DRG支付方式改革有利于提高患者的滿意度和信任度，減少醫(yī)療糾紛，促進醫(yī)患關系的和諧發(fā)展[26]；另一方面，DRG支付方式改革在提高醫(yī)療服務效率、控制醫(yī)療費用方面顯示出獨特優(yōu)勢，有利于醫(yī)療服務行為的規(guī)范，保障醫(yī)療資源配置和利用的合理性，促進醫(yī)院技術水平和管理水平的提升。我院臨床藥師基于DRG建立以病組為對象的管理模式，為臨床藥師用藥點評和用藥管理提供了新的方向。本研究結果顯示，在DRG背景下，臨床藥師參與藥事精細化管理后，我院腫瘤中心整體診療服務能力提升，診療效率整體提高，無低風險死亡及嚴重藥品不良反應發(fā)生。臨床藥師可利用DRG產出的標準化數據，分析臨床用藥問題，建立相應的藥物警戒、藥品不良反應監(jiān)測和藥物經濟學研究等工作模式，為DRG視角下醫(yī)療機構合理用藥管理提供科學依據；同時，隨著藥品集中采購、國家談判政策的推進，藥品可及性明顯提升，這進一步要求臨床藥師優(yōu)化以DRG病組為研究對象的藥事精細化管理模式，加強處方審核，保障藥品合理使用，以真正體現(xiàn)其在確保臨床合理、有效、經濟用藥中的價值。