康健，聶會(huì)娟，陳曉旭，鈔艷惠，周曉燕，喬高星，劉勝利，杜書章（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450052）

腸外營養(yǎng)液是指從靜脈途徑為胃腸功能障礙患者提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)。腸外營養(yǎng)液由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素、維生素及電解質(zhì)等多種成分混合而成，理化性質(zhì)非常復(fù)雜[1－2]，且腸外營養(yǎng)液一般需要較長(zhǎng)的輸注時(shí)間，加之腸外營養(yǎng)液的處方不合理率居高不下，這些因素均可能導(dǎo)致腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性發(fā)生改變，給患者用藥帶來安全隱患[3－5]。因此，腸外營養(yǎng)液的處方審核非常重要。

我院靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）每日調(diào)配腸外營養(yǎng)液約160袋，原先由人工進(jìn)行處方審核，但由于腸外營養(yǎng)審核項(xiàng)目多、計(jì)算繁瑣、耗時(shí)較長(zhǎng)，加之我院處方量大，容易出現(xiàn)漏審、錯(cuò)審的情況，因此急需建立腸外營養(yǎng)液信息化審方系統(tǒng)。目前國內(nèi)外腸外營養(yǎng)液審方系統(tǒng)多是對(duì)腸外營養(yǎng)液的基礎(chǔ)屬性進(jìn)行審核，即針對(duì)一些用藥安全性的審核，如：離子濃度、熱氮比、糖脂比等[6－10]。隨著近幾年腸外營養(yǎng)的快速發(fā)展，藥品更新較快，腸外營養(yǎng)液處方審核中的另一些問題日益凸顯，如：臨床開具處方時(shí)缺少了與腸外營養(yǎng)液必須同時(shí)搭配使用的藥品、存在配伍禁忌、復(fù)方制劑最大用量超出限制等。由于腸外營養(yǎng)液處方審核要點(diǎn)較多，為保證患者安全合理用藥、降低人力成本、提高審核效率及準(zhǔn)確率，我院PIVAS在現(xiàn)有的PIVAS MATE審方平臺(tái)的基礎(chǔ)上，采用參數(shù)賦值法，根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的處方審核要點(diǎn)，設(shè)計(jì)各要點(diǎn)的代表參數(shù)并為其賦值，并在系統(tǒng)中預(yù)設(shè)算法及判定規(guī)則，成功開發(fā)了腸外營養(yǎng)液審方模塊，大大提高了審方效率?，F(xiàn)介紹如下。

1 我院腸外營養(yǎng)液的審方模式

1.1 審方流程

我院腸外營養(yǎng)液的審方流程見圖1。臨床醫(yī)生開具處方后，處方會(huì)發(fā)送至PIVAS，PIVAS MATE 系統(tǒng)接收處方后首先對(duì)其是否為腸外營養(yǎng)液處方進(jìn)行判斷，若是，則進(jìn)入腸外營養(yǎng)液審方模塊，并按提前設(shè)置好的參數(shù)和審核規(guī)則進(jìn)行信息化審核，審核通過的處方再進(jìn)行配置批次劃分，并由PIVAS MATE系統(tǒng)自動(dòng)打印瓶貼。若系統(tǒng)審核處方不通過，則提示審方藥師進(jìn)行人工審核。若人工審核后確定處方合理，則該處方進(jìn)入配置批次劃分和打印瓶貼環(huán)節(jié)；若人工審核確定處方不合理，則由審方藥師與處方醫(yī)生進(jìn)行溝通、修改處方。

1.2 腸外營養(yǎng)液審方模塊的開發(fā)

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 我院腸外營養(yǎng)液審方模塊基于PIVAS MATE系統(tǒng)建立，該系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)嵌套，可實(shí)現(xiàn)患者信息及處方信息的對(duì)接?；颊咝畔ㄐ彰?、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)等；處方信息包括處方類別、藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、用藥頻次、執(zhí)行時(shí)間、主管醫(yī)生等。

1.2.2 審方依據(jù)及審核要點(diǎn) 依據(jù)藥品說明書、《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）》[1]、《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制》[11]及相關(guān)文獻(xiàn)[4，12]，在審方模塊中設(shè)置腸外營養(yǎng)液處方審核的要點(diǎn)及規(guī)則。審核要點(diǎn)包括糖脂比、熱氮比、糖胰比（糖和胰島素的比例）、一價(jià)陽離子濃度、二價(jià)陽離子濃度、鉀濃度、糖濃度、復(fù)方制劑最大用量、必須搭配使用的藥品、配伍禁忌、重復(fù)用藥、年齡限制等。

1.2.3 藥品信息參數(shù)及計(jì)算公式 藥品參數(shù)設(shè)置是實(shí)現(xiàn)信息化審方的根本[8]，依據(jù)上述審核要點(diǎn)，我院將腸外營養(yǎng)液有關(guān)藥品的信息參數(shù)分為基礎(chǔ)屬性參數(shù)和自定義參數(shù)兩部分，分別進(jìn)行設(shè)置。基礎(chǔ)屬性參數(shù)主要依據(jù)藥品說明書設(shè)定，包括藥品規(guī)格、單位、熱量等，用于審核腸外營養(yǎng)液的基礎(chǔ)參數(shù)[9]——熱氮比、糖脂比、一價(jià)陽離子濃度、二價(jià)陽離子濃度、鉀離子濃度、葡萄糖濃度等；自定義參數(shù)是我院針各單個(gè)藥品的自定義審核項(xiàng)目，包括復(fù)方制劑最大用量、必須搭配使用的藥品、配伍禁忌、重復(fù)用藥、年齡限制等。

（1）基礎(chǔ)屬性參數(shù)設(shè)置及計(jì)算公式?；A(chǔ)屬性參數(shù)根據(jù)藥品說明書直接錄入審方模塊后臺(tái)，例如中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8～24）[規(guī)格250 mL∶25 g（大豆油）∶25 g（中鏈甘油三酸酯）∶3 g（卵磷脂）∶6.25 g（甘油）]體積為250 mL，脂肪熱量為 477（kcal）[直接錄入脂肪熱量（kcal），而非“劑量（g）”；對(duì)于說明書中標(biāo)示了熱量值的藥品，優(yōu)先以說明書為準(zhǔn)]。我院腸外營養(yǎng)液的基礎(chǔ)屬性參數(shù)設(shè)置舉例見表1。

根據(jù)腸外營養(yǎng)液審方標(biāo)準(zhǔn)，需要將葡萄糖濃度、糖脂比、熱氮比、離子濃度和鉀安全濃度等公式導(dǎo)入系統(tǒng)，由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算，常用公式包括：葡萄糖濃度（%）＝[葡萄糖總量（g）/總液量（mL）]×100%；鉀安全濃度（mmol/L）＝氯化鉀總含量（mmol）/總液量（L）；糖脂比＝[葡萄糖總含量（g）×3.4]/[脂肪總熱量（kcal）]；熱氮比＝[葡萄糖總含量（g）×3.4+脂肪總熱量（kcal）]/總氮量（g）；一價(jià)陽離子濃度（mmol/L）＝[鈉離子含量（mmol）+鉀離子含量（mmol）]/總液量（L）；二價(jià)陽離子濃度（mmol/L）＝[鈣離子含量（mmol）+鎂離子含量（mmol）]/總液量（L）[1]。

表1 我院腸外營養(yǎng)液的基礎(chǔ)屬性參數(shù)設(shè)置舉例

（2）自定義參數(shù)設(shè)置及計(jì)算公式。因自定義參數(shù)沒有固定的計(jì)算公式，需針對(duì)單個(gè)藥品編輯獨(dú)立的審方模塊，并對(duì)參數(shù)進(jìn)行人工賦值，再設(shè)計(jì)相應(yīng)計(jì)算公式和閾值。主要參數(shù)及縮寫字母包括：年齡限制（A）、最大用量（B）、與處方內(nèi)其他藥品合用是否合理（M，包括必須搭配使用的藥品、配伍禁忌、重復(fù)用藥）。

以脂溶性維生素Ⅱ?yàn)槔?，該藥品自定義參數(shù)設(shè)置見表2。由于該藥品適用于11歲以上兒童及成人，故將其年齡限制（A）設(shè)為11。該藥品每日1支即可滿足患者每日需求，故將其最大用量（B）設(shè)為1。設(shè)置當(dāng)前需審核藥品的M值為1，將必須與其搭配使用的藥品賦值為0.1，將與其重復(fù)用藥或有配伍禁忌的藥品賦值為－5。當(dāng)處方中有脂溶性維生素Ⅱ時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)檢查該處方中有無脂溶性維生素Ⅱ必須搭配使用的藥品和配伍禁忌/重復(fù)使用藥品，若有，系統(tǒng)將按照自定義參數(shù)中設(shè)置的M值進(jìn)行求和。由于脂溶性維生素Ⅱ需加入脂肪乳中使用，若有脂肪乳，則M賦值為0.1；當(dāng)脂溶性維生素Ⅱ與多種維生素（12）同時(shí)使用時(shí)，由于后者也含有脂溶性維生素，且脂溶性維生素在人體內(nèi)易蓄積，故兩者同時(shí)用藥屬于重復(fù)用藥，此時(shí)M賦值為－5。

表2 脂溶性維生素Ⅱ自定義參數(shù)及賦值設(shè)置

判定規(guī)則為，若A＞11，則系統(tǒng)判定該處方通過；反之，則不通過。若B≤1，則系統(tǒng)判定該處方通過；反之，則不通過。若∑M＞1，則判定該處方通過審核；若∑M＜1，則發(fā)出存在重復(fù)用藥或配伍禁忌的警示；若∑M＝1，則發(fā)出缺少必須搭配使用的藥品的警示。例如：處方中有脂溶性維生素Ⅱ+中長(zhǎng)鏈脂肪乳+結(jié)構(gòu)脂肪乳，此時(shí)∑M＝1.2＞1，則系統(tǒng)判定該處方通過審核；若處方中有脂溶性維生素Ⅱ+多種油脂肪乳，此時(shí)∑M＝1.1＞1，系統(tǒng)也可判定該處方通過審核；若處方中有脂溶性維生素Ⅱ+魚油脂肪乳（未在表2中設(shè)置，則計(jì)為0），此時(shí)∑M＝1，系統(tǒng)判定不通過，提示缺少必須搭配使用的藥品；若處方中有脂溶性維生素Ⅱ+多種油脂肪乳+多種維生素（12），此時(shí)∑M＝－3.9＜1，系統(tǒng)判定該處方不能通過，并提示存在重復(fù)用藥或配伍禁忌。

當(dāng)接收的腸外營養(yǎng)液處方中含有“脂溶性維生素Ⅱ”的藥品時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)審核該藥物設(shè)置的A、B和∑M值，若全部審核項(xiàng)符合通過條件，則系統(tǒng)判定該處方通過，顯示為綠色；反之，系統(tǒng)判定未通過，處方顯示為黃色，并將相關(guān)警示語提示在審方界面。

1.3 審方結(jié)果展示

藥師核準(zhǔn)HIS擺藥單后，登錄PIVAS MATE系統(tǒng)，在審方模塊中點(diǎn)擊“一鍵審核”，系統(tǒng)即會(huì)將審核結(jié)果顯示在審方界面，黃色為問題處方，綠色為合格處方，藥師可根據(jù)提示的顏色進(jìn)行區(qū)分（圖2）。同時(shí)，問題處方會(huì)將警示語提示在界面右下方。如圖3所示，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（即圖3中的“卡文針1”）為工業(yè)化三腔袋制劑，其成分中已含有一定量的電解質(zhì)，如果這時(shí)醫(yī)生再開具葡萄糖酸鈣注射液，患者輸注的二價(jià)陽離子濃度將超出合理范圍[4]，下面的“配伍禁忌”窗口也會(huì)顯示相關(guān)提示，用于輔助藥師進(jìn)行審核。藥師點(diǎn)開擴(kuò)展界面，還可查看審核項(xiàng)目的具體計(jì)算結(jié)果，以便給處方醫(yī)生提供合理化建議（圖4）。

2 我院腸外營養(yǎng)液審方模塊的應(yīng)用效果

2.1 審方時(shí)長(zhǎng)

我院腸外營養(yǎng)液審方模塊實(shí)現(xiàn)了腸外營養(yǎng)液處方的離子濃度、糖脂比、熱氮比、糖胰比、復(fù)方制劑最大用量、必須搭配使用的藥品、配伍禁忌、重復(fù)用藥、年齡限制等方面的信息化審核，計(jì)算準(zhǔn)確，大大縮短了審方時(shí)間，原來2人審核100張?zhí)幏酱蠹s需要33 min，審方模塊上線后只需要6 s，并且可將審核結(jié)果及警示語直觀地展現(xiàn)在界面上，使審方藥師一目了然，極大地提高了審方效率。

2.2 不適宜處方審出率

在審方模塊上線前，人工審核存在漏審、錯(cuò)審的現(xiàn)象，藥師排藥核對(duì)的壓力大，不適宜處方審出率低，有些問題直到配置環(huán)節(jié)才能發(fā)現(xiàn)（如缺少必須搭配使用的藥品），這種情況需要配置倉外的藥師重新與處方醫(yī)生溝通更改處方，不僅增加了藥物的配置風(fēng)險(xiǎn)，也給各環(huán)節(jié)的工作人員帶來諸多不便。

筆者從PIVAS MATE系統(tǒng)及不適宜處方登記本中收集了2020年1－8月（腸外營養(yǎng)液審方模塊應(yīng)用前）和2022年1－8月（腸外營養(yǎng)液審方模塊應(yīng)用后）的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用Excel和SPSS 26.0軟件對(duì)2個(gè)時(shí)間段內(nèi)的腸外營養(yǎng)液處方總數(shù)和不適宜處方情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表3。2020年1－8月我院不適宜處方審出率為0.582%，2022年1－8月為1.416%，配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果表明P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姡以耗c外營養(yǎng)液審方模塊的應(yīng)用大大提高了不適宜處方審出率，提高了我院腸外營養(yǎng)液的合理使用水平。

表3 我院腸外營養(yǎng)液審方模塊應(yīng)用前后不適宜處方情況比較

3 討論

近幾年關(guān)于腸外營養(yǎng)液信息化審方的方法已有諸多報(bào)道，如關(guān)丁越等[9]基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)，用Delphi程序編輯工具開發(fā)了腸外營養(yǎng)液審方模塊，大大縮短了藥師的審方時(shí)間；于迪等[6]開發(fā)的腸外營養(yǎng)液信息化審核和藥學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能夠顯著降低腸外營養(yǎng)液處方的不合格率。但大部分系統(tǒng)或軟件主要是基于腸外營養(yǎng)液基礎(chǔ)參數(shù)的審核。隨著腸外營養(yǎng)領(lǐng)域的快速發(fā)展，以及處方審核工作的精細(xì)化，加上近幾年國家藥品集采制度的實(shí)行，醫(yī)院用藥目錄更新頻繁，醫(yī)生對(duì)新進(jìn)藥品不熟悉，或是醫(yī)生開具處方時(shí)不細(xì)心等帶來的新問題，也漸漸成為處方審核的重點(diǎn)[3]。如脂溶性維生素Ⅰ適用于11歲以下的兒童，多種維生素（12）需搭配5 mL滅菌注射用水進(jìn)行初溶，丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)與氨基酸合用、不可單獨(dú)使用等。目前國內(nèi)已有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，如嚴(yán)定強(qiáng)等[8]在腸外營養(yǎng)液處方自動(dòng)化審方模塊開發(fā)中提出了“必須搭配使用的藥品”的規(guī)則設(shè)定方法，該學(xué)者以“脂肪乳”為字段進(jìn)行判斷，系統(tǒng)檢查處方無此字段時(shí)提示不合格；王亞奇等[10]則利用Excel vba技術(shù)將藥品用量作為“必須搭配使用的藥品”的規(guī)則判定方法，當(dāng)檢測(cè)到腸外營養(yǎng)液處方中丙氨酰谷氨酰胺用量＞0而復(fù)方氨基酸用量為0時(shí)，提示該處方不合格。另外，腸外營養(yǎng)液處方由多種藥物組成，成分復(fù)雜，按照普通注射劑的“配伍禁忌”審核邏輯容易造成假陽性或假陰性問題。為此，我院利用參數(shù)賦值法設(shè)計(jì)了自定義審核項(xiàng)，目的是采用一種審核邏輯，同時(shí)解決年齡限制、復(fù)方制劑最大用量、必須搭配使用的藥品、配伍禁忌以及重復(fù)用藥等項(xiàng)目的處方審核。在規(guī)則設(shè)置方面，我院設(shè)計(jì)的審方模塊不再采用以往“知識(shí)庫維護(hù)+藥品匹配”的模式，而是對(duì)單個(gè)藥品進(jìn)行基礎(chǔ)信息及自定義審核項(xiàng)維護(hù)，也方便隨時(shí)對(duì)新進(jìn)藥品及停用藥品進(jìn)行維護(hù)及刪除，操作便捷，更適合目前醫(yī)院藥品目錄頻繁更換的實(shí)際情況。

腸外營養(yǎng)液審方模塊應(yīng)用前，我院腸外營養(yǎng)液處方長(zhǎng)期由人工審核，由于醫(yī)囑量大，故審核時(shí)間較長(zhǎng)，效率低。該模塊上線后，大幅縮短了審方時(shí)長(zhǎng)，各項(xiàng)指標(biāo)的審出率較人工審核相比均有不同程度的提高：存在配伍禁忌的處方審出率同期相比提高了1 548.37%，存在糖胰比不適宜處方的審出率同期相比提高了1 195.15%，超出年齡限制的處方審出率提高了724.19%，存在重復(fù)用藥的處方審出率提高了527.95%，存在離子濃度不適宜的處方審出率提高了443.42%，缺少必須搭配使用的藥品的處方審出率提高了215.55%等。該系統(tǒng)的應(yīng)用大大減少了藥師漏審、錯(cuò)審的現(xiàn)象，降低了腸外營養(yǎng)液處方的配置風(fēng)險(xiǎn)，減輕了審方藥師的工作壓力，保障了患者的用藥安全，已成為我院PIVAS腸外營養(yǎng)液處方審核的必備工具。

該審方模塊運(yùn)行至今，還存在一些不足之處，如未能加入滲透壓的審核、PIVAS MATE系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)接口還不能提取患者的臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等。下一步，我院將繼續(xù)對(duì)該審方模塊進(jìn)行探索改善，進(jìn)一步完善其審核功能，圍繞臨床需要開展更全面的藥學(xué)服務(wù)。