王晨玉，黃元楷，席曉宇（中國藥科大學國家藥品監(jiān)督管理局藥品監(jiān)管創(chuàng)新與評價重點實驗室，南京 211198）

在醫(yī)療衛(wèi)生領域，協(xié)作是一個不斷發(fā)展、變化的過程，是以滿足患者的健康需求為目標，同時尊重每個專業(yè)人員的獨特品質(zhì)和能力的共同溝通與決策過程[1]。研究表明，臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作開展臨床藥物治療與監(jiān)護在降低不良反應發(fā)生率、改善患者的治療體驗、開展臨床研究工作等方面發(fā)揮著不可或缺的作用[2―4]。越來越多的國內(nèi)外專家學者致力于探索臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的方式、效果與提升手段，并將其作為醫(yī)院管理研究的重點。

然而該協(xié)作工作模式在我國受到衛(wèi)生體制、社會認知、政策引導等諸多方面的影響，尚未能形成符合我國國情的有效運行機制。目前，國外藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素相關研究的數(shù)量及類型較為豐富，涉及不同國家[5―6]、不同主體[7―8]、不同科室或病種藥物治療中藥師與醫(yī)師協(xié)作的影響因素分析[9]以及定量、定性等不同研究類型。國內(nèi)學者在臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的概念模型[10―11]、測量工具[12]以及協(xié)作模式[4]等方面已有一定的研究基礎，但尚無針對我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素的系統(tǒng)性總結(jié)。且上述研究仍存在一定的不足：一是現(xiàn)有研究中的協(xié)作影響因素調(diào)查對影響因素的總結(jié)與維度劃分不夠全面、細致；二是已有研究中的影響因素未在我國醫(yī)療衛(wèi)生背景下進行驗證，這些因素是否會對我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作水平的提升產(chǎn)生實際影響有待進一步的實證研究。

為做好后續(xù)實證研究的基礎理論研究，本研究擬對國內(nèi)外已發(fā)表的有關藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素的相關文獻進行回顧性總結(jié)，以全面歸納可能影響我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的因素，為我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作水平的提升提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

在中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫以及Web of Science和PubMed等英文數(shù)據(jù)庫中以臨床藥師、醫(yī)師、協(xié)作、影響因素等相關關鍵詞進行文獻檢索，其中在中文數(shù)據(jù)庫中以“臨床藥師”“醫(yī)師OR醫(yī)生”“協(xié)作OR合作”等為主題詞或自由詞組合檢索相關文獻。由于國家間藥學服務體系建設的差異，不同國家的住院藥師、家庭藥師、社區(qū)藥師等均可能與醫(yī)師形成了不同形式、不同程度的合作，為保證檢索結(jié)果的全面性，在檢索英文文獻時不對藥師類型加以限制，在英文數(shù)據(jù)庫以“pharm*”“physician OR doctor OR general practitioner”“collaborat* OR cooperat* OR inter-profession* OR mul‐tidisciplin* OR co-work”“influencing factor OR impact OR facilit* OR barrier”為關鍵詞進行高級檢索。文獻檢索時間為2022年4月，考慮到各國臨床藥學協(xié)作發(fā)展全周期的時間跨度較大，本文未對文獻檢索時限作進一步規(guī)定。

1.2 納入與排除標準

本研究的納入標準包括：（1）研究內(nèi)容為藥師與醫(yī)師協(xié)作的影響因素；（2）語種為中文或英文。本研究的排除標準包括：（1）研究對象所指的“協(xié)作”為藥師與醫(yī)師針對某個具體工作環(huán)節(jié)或工作內(nèi)容進行的合作；（2）協(xié)作影響因素來源無切實依據(jù)和論證的非定性定量研究；（3）僅對協(xié)作模型進行了構(gòu)建與驗證的文獻。

1.3 文獻篩選

閱讀標題、摘要，對文章研究類型和內(nèi)容進行初步判斷。下載符合條件的文章并閱讀全文，按上述納入與排除標準詳細篩選。

1.4 數(shù)據(jù)提取

初步分析發(fā)現(xiàn)，文獻中采用的研究方法以及影響因素的劃分方式各有不同，故數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括納入文獻所采用的研究方法、影響藥師與醫(yī)師協(xié)作的因素及其劃分方式。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

本研究最終納入文獻27篇，均為英文文獻。其中，定量研究（問卷調(diào)研等）和質(zhì)性研究（訪談、經(jīng)驗總結(jié)）各有11篇，另有5篇為混合研究或綜述。具體篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的影響因素劃分方式

各研究對影響因素的劃分方式各有不同，主要的分類方式有3類：一是基于不同協(xié)作主體視角，二是基于協(xié)作進展階段/內(nèi)外部因素，三是基于現(xiàn)有協(xié)作概念模型及測量工具結(jié)構(gòu)。

2.2.1 基于不同協(xié)作主體視角劃分 受協(xié)作過程中的地位、專業(yè)能力影響，藥師與醫(yī)師對協(xié)作的自我感知往往有所差別，其對協(xié)作過程的關注點也有所差異。納入研究中，有6篇文獻[5－6，13－16]按協(xié)作主體對影響因素進行分類，分別探討了藥師、醫(yī)師認為其在協(xié)作過程中遇到的促進或阻礙因素。

以L?ffler等[13]對社區(qū)藥師和全科醫(yī)生所開展的深度訪談結(jié)果為例，該研究顯示，藥師認為自己有能力被授權(quán)解決藥物相關問題，希望得到全科醫(yī)師更有力的支持及更積極的溝通；他們還認為，醫(yī)師對其職業(yè)身份淡化的擔心、缺乏對藥師尊重等都會對協(xié)作產(chǎn)生消極影響。大部分全科醫(yī)生表示不會主動與藥師聯(lián)系，主要原因是時間不夠、對藥師專業(yè)能力和溝通能力的質(zhì)疑、雙方熟悉度不夠等。

該種分類方式對影響因素的劃分較為簡單、直接，特別是在訪談等質(zhì)性研究中能充分反映雙方的觀點及協(xié)作態(tài)度，但同時也存在類別劃分寬泛、各組分重疊度較高的問題，并且協(xié)作雙方大多從自身感受出發(fā)，主觀性較強且對對方的期望感知不足，缺乏框架體系構(gòu)建的邏輯性與完整性。

2.2.2 基于協(xié)作進展階段/協(xié)作內(nèi)外部因素劃分 有2篇文獻[8，17]將影響協(xié)作的各因素按照協(xié)作發(fā)展過程劃分，分為協(xié)作前的影響因素以及協(xié)作中的影響因素，反映了內(nèi)部與外部不同條件對協(xié)作水平的影響。其中，Rubio-Valera等[8]認為，影響協(xié)作關系的因素因時間而異——在協(xié)作前，即團隊構(gòu)建與關系啟動階段，影響協(xié)作的主要因素包括有用性認知、管理者的興趣、專業(yè)人士（協(xié)作者）的態(tài)度、地理距離及相關立法等；在協(xié)作過程中，即關系的維持與鞏固階段，目標的實現(xiàn)和管理的變更是影響持續(xù)合作的關鍵因素。Weissenborn等[17]認為，協(xié)作內(nèi)部影響因素包括雙方的禮貌和信任，雙方對教育背景、專業(yè)能力、工作流程和職責的了解，協(xié)作動力以及溝通感受；外部影響因素包括有用性認知、官僚主義、相隔距離、患者態(tài)度等。

該劃分方式具有一定的合理性，但上述文獻均為質(zhì)性研究，分類方法尚無相關協(xié)作理論的支撐，亦無后續(xù)研究對此分類方式進行驗證，各影響因素之間的聯(lián)系與相互作用機制描述邏輯性不強。此外，此類劃分方式過于強調(diào)外部環(huán)境因素的影響，忽略了參與者自身因素在協(xié)作中的基礎作用。

2.2.3 按現(xiàn)有協(xié)作概念模型及測量工具結(jié)構(gòu)劃分 除上述2種劃分方式外，大多數(shù)納入文獻（19篇，70.4%）參考各類協(xié)作概念模型對影響協(xié)作的因素進行了劃分。在現(xiàn)有藥師與醫(yī)師協(xié)作概念模型中，協(xié)作工作關系（col‐laborative working relationship，CWR）模型[18]、醫(yī)師與藥師關系發(fā)展理論（model for development of general practitioner-pharmacist relationship，GPPR）模型、社區(qū)藥師對全科醫(yī)生的協(xié)作態(tài)度（community pharmacist atti‐tudes towards collaboration with general practitioners，ATC-P）模型和全科醫(yī)師對社區(qū)藥師的協(xié)作態(tài)度（general practitioner attitudes towards collaboration with commu‐nity pharmacists，ATC-GP）模型、醫(yī)師與社區(qū)藥師協(xié)作Meta（physician-community pharmacists collaboration Meta，PCPC Meta）模型對藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素研究體系提供了較為成熟的構(gòu)想，使得影響因素的分類方式趨于多元化，并逐漸從純理論推導向理論與國情實際結(jié)合的方向發(fā)展，更具參考價值。

上述5個模型中，CWR、GPPR、ATC-P、ATC-GP模型均將協(xié)作影響因素分為參與者特征、環(huán)境特征、交互特征3個維度。其中，CWR模型提出時間最早，實證應用最為廣泛，適用于具體案例中的藥師與醫(yī)師協(xié)作水平及影響因素的測量以及測量工具的開發(fā)，其對協(xié)作水平的劃分和影響因素的分類均較為成熟，成為后續(xù)系列模型發(fā)展的參考框架和重點關注人際關系的藥師醫(yī)師協(xié)作的通用模型[19―21]。

2.3 納入研究中的藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素統(tǒng)計

目前，我國少有臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的相關理論與模型，也無國外理論模型在我國的實際驗證；在現(xiàn)有模型中，CWR模型的影響因素分類體系較為成熟，較符合中國國情。故本研究參考CWR模型中的3個維度，對所納入文獻涉及的影響因素進行匯總統(tǒng)計，分析各影響因素在提高藥師與醫(yī)師協(xié)作水平過程中的受關注度及相關性。其中，各影響因素占比的計算方式為該影響因素出現(xiàn)頻數(shù)與納入文獻數(shù)量的比值。結(jié)果見圖2。

根據(jù)上述統(tǒng)計結(jié)果，在參與者特征維度，納入文獻提及較多的影響因素為專業(yè)知識與技能（74.07%）、角色認知（70.37%）及跨專業(yè)協(xié)作背景（66.67%）。這表明高水平的藥師與醫(yī)師協(xié)作工作模式普遍要求協(xié)作雙方具有扎實的專業(yè)基礎及一定的跨學科教育與實踐經(jīng)歷，能夠了解協(xié)作雙方的職責邊界，且對協(xié)作持有開放包容的態(tài)度，能夠充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，形成專業(yè)互補。而執(zhí)業(yè)年限、學歷等人口社會學特征也在一定程度上影響雙方協(xié)作機制的建立與發(fā)展。

在環(huán)境特征維度，納入文獻較多強調(diào)的是工作手冊或法律法規(guī)的制定（59.26%）及工作時長與壓力（51.85%）。完善的法律法規(guī)和標準化的工作流程、合適的人力資源配置為協(xié)作交流提供了重要的制度環(huán)境保障。此外，對協(xié)作啟動所需的場所與資源配置（22.22%）、個人能力提升的繼續(xù)教育與培訓途徑（22.22%）、組織與社會各方面的支持（行政支持44.44%，社會支持40.74%）也會為協(xié)作的順利開展打下堅實基礎。而藥學服務收費作為藥師參與患者藥物治療價值的直接體現(xiàn)，在納入文獻中較少提及（僅占14.81%），且這些文獻也顯示，受訪藥師認為其在工作中提供的服務項目收費標準不明確，協(xié)作工作的成本補償機制不夠完善[14，22]。

在交互特征維度，納入文獻中溝通與交流的提及頻率最高（81.48%）。及時、高效的溝通交流是團隊工作、信息共享的橋梁，是藥師與醫(yī)師共同為患者提供臨床服務的主要通道。此外，協(xié)作雙方的態(tài)度、意愿與期望提及的頻率也較高（70.37%），同時雙方也應堅持在相互信任、尊重、欣賞（44.44%）與權(quán)力和地位平等（37.04%）的基礎上，增進熟悉度（44.44%），形成流暢、高效的交互協(xié)作。

2.4 臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素的具體內(nèi)涵及影響機制

除影響因素外，本研究同時對現(xiàn)有文獻研究中各因素對應的具體內(nèi)涵或影響機制進行了提取，并結(jié)合CWR模型三特征框架對其進行了匯總。其中，由于各研究在影響因素的劃分方式、表述用詞等方面有一定差異，上述直接提取得到的影響因素仍然存在部分內(nèi)涵平行或重疊的問題。對此，本研究在匯總影響因素及內(nèi)涵過程中結(jié)合專家咨詢意見，進一步整合內(nèi)涵相似的要素、統(tǒng)一指標名稱、修飾內(nèi)涵表述，以提高影響因素及內(nèi)涵整理的合理性，使其滿足全面系統(tǒng)、層級平行、內(nèi)涵互斥以及在后續(xù)實證中項目可測的要求。結(jié)果見表4。

表4 臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素的具體內(nèi)涵及工作機制

3 討論

3.1 現(xiàn)有協(xié)作影響因素有待在我國特色醫(yī)療衛(wèi)生體系背景下加以完善

本研究以CWR模型為參考，將現(xiàn)有文獻提及的藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素分為參與者特征、環(huán)境特征及交互特征3類，初步匯總得到我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素及影響機制框架，以期為醫(yī)療機構(gòu)管理人員及政策制定者制定臨床團隊融合及協(xié)作水平提升策略提供理論方向。但由于上述匯總所得影響因素均由英文文獻提取得到，可能存在藥師與醫(yī)師協(xié)作研究所處的醫(yī)療體系背景與我國對照性不強的問題。為彌補上述不足，本研究參考在我國發(fā)展程度較高、應用廣泛的“醫(yī)護合作”等跨專業(yè)工作模式，對相關影響因素進行了補充檢索，篩選了對我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作適用性較強的因素。最終對比發(fā)現(xiàn)，符合我國國情與衛(wèi)生服務體系實際情況且可能作為補充參考的有：（1）人事狀況——人事狀況作為中國特色的考核評價標準之一，可能會對臨床藥師與醫(yī)師的工作積極性、專業(yè)水平以及協(xié)作發(fā)展水平產(chǎn)生影響[34]。（2）個性特征——個性特征包括協(xié)作雙方的外向性、責任性、穩(wěn)定性、宜人性、開放性等。動態(tài)、復雜且高壓的臨床環(huán)境對協(xié)作雙方的調(diào)節(jié)情緒及沖突處理能力提出了更高要求，從而進一步?jīng)Q定雙方能否形成穩(wěn)定、持久的協(xié)作關系。（3）組織氛圍——組織氛圍指協(xié)作團隊內(nèi)部是否積極向上、平等互敬，價值觀、規(guī)范、信條是否相似等。在一個總體氣氛融洽、上下級關系平等的工作環(huán)境中，團隊更加自然、有效、團結(jié)[35]。（4）社會宣傳——對臨床藥師職業(yè)的充分認知和積極宣傳能夠充分宣揚臨床藥師在藥學服務中的作用，有效提高臨床藥師的工作滿意度和幸福感[36―37]。（5）工作環(huán)境——工作環(huán)境是影響醫(yī)務人員工作情緒與效率的重要因素之一[38]。部分科室的醫(yī)務人員長期處于混亂、嘈雜、緊急的環(huán)境中，容易產(chǎn)生焦慮情緒，出現(xiàn)矛盾。因此，良好的工作環(huán)境是保證協(xié)作工作狀態(tài)的重要資源保障之一。

由于上述因素在我國跨專業(yè)團隊協(xié)作中可能有重要影響，故后續(xù)對我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素的實際調(diào)研中，有必要將其納入研究，以提高影響因素體系在我國應用的全面性與完整性。

3.2 現(xiàn)有協(xié)作影響因素及影響機制在我國的適用性

由于不同國家藥師培養(yǎng)體系與職業(yè)需求的差異，考慮到國內(nèi)外研究主體的一致性與可參照性，還應對本文總結(jié)的各影響因素和影響機制在我國的適用性進行進一步討論和調(diào)研，以確認其在我國對臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作工作機制建立及水平提升過程中的實際影響力。

首先，以鄰近性為例討論現(xiàn)有影響機制在我國的適用性問題。目前，多數(shù)研究認為協(xié)作中的鄰近性包括地理、組織、制度、認知以及社交鄰近性等[39]。在藥師與醫(yī)師相關研究中，鄰近性著重強調(diào)藥師/醫(yī)師對對方的可及性，即地理鄰近性[25]。這是由于部分社區(qū)藥房與醫(yī)療機構(gòu)距離較遠，藥師/醫(yī)師往往通過電話、郵件等形式開展患者信息溝通、藥物信息咨詢等工作，存在藥學服務可及性差、溝通不及時等問題，影響了藥師與醫(yī)師間的協(xié)作。因此，多數(shù)研究通過詢問雙方所在建筑的同一性、機構(gòu)之間的物理距離、雙方為達成協(xié)作愿意付出的往來時間等問題來反映鄰近性協(xié)作的影響。而在我國衛(wèi)生體系下，醫(yī)院臨床藥師逐步深入臨床?？疲k公地點鄰近，加之醫(yī)院電子信息系統(tǒng)逐步完善，存在可及性差等問題的可能性較低，且在同一醫(yī)療機構(gòu)中，臨床藥師與醫(yī)師所處的組織與制度環(huán)境較為相似，因而鄰近性影響因素在我國適用性有待進行實際論證。

其次，以藥學服務收費為例討論現(xiàn)有影響機制在我國的適用性問題。在有關臨床藥師的國際研究中，經(jīng)濟補償一直是各方研究者重點關注的問題。在納入文獻中，研究者也將藥學服務固定費用支付或補償機制作為影響臨床藥師工作滿意度的重要因素納入研究，考量其對提高臨床藥師工作動力、改善臨床藥師工作環(huán)境、提升臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作水平的作用[40]。 我國也于2016年發(fā)布《中國藥學服務標準與收費專家共識》，對我國藥學服務標準及收費提出較為詳細的建議，其中包括與臨床藥學相關的?？扑帋熕帉W服務、咨詢服務、治療藥物監(jiān)測服務、藥物基因組學檢測和藥師個體化指導服務成本等，明確了臨床藥師的經(jīng)濟價值與專業(yè)價值。但同時，我國藥學服務收費相關政策法規(guī)尚未建立完善，是否會出現(xiàn)分解住院重復收費、臨床藥師專業(yè)水平不一、公眾認可度不高、實際落地困難等問題還有待逐步解決。此外，藥學服務收費作為取消藥品加成，廢除“以藥補醫(yī)”的補償政策之一，涉及醫(yī)師及醫(yī)院創(chuàng)收等問題，對于該政策是否對臨床藥師工作及臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產(chǎn)生消極影響還應進行多維度考量。

因此，在全面探究我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素及其影響機制時，應根據(jù)我國醫(yī)療機構(gòu)的實際調(diào)查結(jié)果對刪補部分影響因素或更正部分影響機制的問題進行進一步思考。

3.3 研究局限性

首先，受研究類型以及文獻呈現(xiàn)內(nèi)容限制，本研究匯總的我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素和內(nèi)涵僅包括了檢索得到的文獻中所提及的內(nèi)容，對其他潛在因素的可及性有一定限制。其次，本研究尚未對上述影響因素在我國的適用性進行驗證，其是否會對我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作水平的提升產(chǎn)生真實影響有待進一步的實證研究。上述不足之處有待在后續(xù)實地調(diào)研以及專家咨詢中進一步完善。最后，為初步展現(xiàn)各因素對協(xié)作水平的影響程度，本文所采用的統(tǒng)計分析方式較為簡單，若在后續(xù)研究中對真實調(diào)研數(shù)據(jù)進行更詳細的定量分析，研究結(jié)果的準確性會有較大提升。

4 結(jié)語

隨著我國臨床藥學的發(fā)展和患者醫(yī)療衛(wèi)生需求的增長，臨床藥師與醫(yī)護團隊進行整合至關重要。全面識別我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素及影響機制，能為協(xié)作水平的提高指明方向，為醫(yī)療機構(gòu)管理人員及政策制定者提供參考，為參與協(xié)作的醫(yī)務人員提供合適、有效、及時的干預措施，充分發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)知識與技能。