時(shí)銀萍，李 曉，崔學(xué)艷，黃 欣，時(shí)海燕，楊依磊，韓 毅，牟 燕，李 妍[山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）臨床藥學(xué)科/山東省兒童藥物臨床評(píng)價(jià)與研發(fā)工程技術(shù)研究中心/山東省醫(yī)藥衛(wèi)生臨床藥學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，濟(jì)南 250014）

靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，但存在過(guò)度使用現(xiàn)象。有報(bào)道顯示，我國(guó)2014年靜脈輸液使用量高達(dá)136.92億瓶（袋）[1]。近年來(lái)，雖然門診靜脈輸液已得到有效管控，但2021年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告顯示，我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院住院患者靜脈輸液使用比例仍居高不下[2]，缺乏綜合干預(yù)措施。過(guò)度的靜脈輸液治療可增加藥品的不良反應(yīng)發(fā)生率，給患者帶來(lái)潛在的藥物相關(guān)性危害，如胃腸系統(tǒng)疾病、皮膚及皮下組織系統(tǒng)疾病、全身性疾病及給藥部位反應(yīng)等。2021年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告中藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告顯示，靜脈注射給藥的不良反應(yīng)占注射給藥總不良反應(yīng)的90.5%[3]，因此靜脈輸液的過(guò)度使用已成為威脅患者用藥安全的突出問(wèn)題。然而，目前也尚無(wú)統(tǒng)一且完善的管理方案來(lái)有效規(guī)范住院患者靜脈輸液的使用。

2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)（以下簡(jiǎn)稱“目標(biāo)”）首次從國(guó)家層面提出降低住院患者靜脈輸液使用率[2]，2022年降低住院患者靜脈輸液使用率仍為十大目標(biāo)之一。PDCA循環(huán)法是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)，是一種具有時(shí)效性的管理模式，已在醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理體系中得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好的成效[4－5]。因此，筆者基于我院的實(shí)際情況，采用PDCA循環(huán)法對(duì)我院靜脈輸液的使用進(jìn)行管理，旨在降低住院患者的靜脈輸液使用率，提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS），以我院PDCA循環(huán)實(shí)施前6個(gè)月（即2020年10月至2021年3月）住院患者靜脈輸液使用情況作為基線數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)為期6個(gè)月（2021年4－9月）的PDCA循環(huán)管理，以2021年10月－2022年3月作為PDCA循環(huán)實(shí)施結(jié)束后6個(gè)月。

1.2 實(shí)施方法

采用PDCA實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)步驟，共分為計(jì)劃（plan，P）、執(zhí)行（do，D）、檢查（check，C）及處理（action，A）4個(gè)階段。PDCA實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)步驟流程見(jiàn)圖1。

1.2.1 P階段 PDCA小組全體成員采用“頭腦風(fēng)暴”法討論靜脈輸液存在的主要問(wèn)題，同時(shí)進(jìn)行靜脈輸液相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)研，并基于上述調(diào)查結(jié)果，制定管理計(jì)劃和預(yù)期目標(biāo)。具體步驟為：（1）在分管院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，由醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、護(hù)理部、醫(yī)保辦、信息中心等部門組成PDCA小組。（2）經(jīng)討論，由醫(yī)務(wù)處確定2個(gè)考察指標(biāo)，分別為住院患者靜脈輸液使用率與住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)；同時(shí)結(jié)合我院2020年靜脈輸液基線數(shù)據(jù)及參考相關(guān)文獻(xiàn)[6－7]，擬設(shè)定住院患者靜脈輸液使用率降低2%以上及住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)降低10%以上的目標(biāo)。藥學(xué)部負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)并上報(bào)醫(yī)務(wù)處。（3）分別從制度、系統(tǒng)、人員、管理層面制定計(jì)劃。①制度層面——鑒于靜脈輸液存在問(wèn)題較多的品種如中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑及其他輔助用藥，基本都屬于重點(diǎn)監(jiān)控藥品范疇，因此本項(xiàng)目以重點(diǎn)監(jiān)控藥品為管控的切入點(diǎn)，由合理用藥整治小組修訂《重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理辦法》，管控重點(diǎn)監(jiān)控藥品靜脈輸液。②系統(tǒng)層面——由于臨床醫(yī)師大多缺乏藥品正確、合理使用的相關(guān)知識(shí)，因此由臨床藥師制定合理用藥規(guī)則并由信息中心嵌入HIS，當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題醫(yī)囑時(shí)，HIS彈出警示或攔截信息。③人員層面——由于部分臨床醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)靜脈輸液認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，因此藥學(xué)部擬開展針對(duì)醫(yī)護(hù)患的多種形式的靜脈輸液規(guī)范、合理使用培訓(xùn)講座。④管理層面——確保制度及管控措施的有效實(shí)施，由醫(yī)務(wù)處制定考核辦法，明確獎(jiǎng)懲措施，建立監(jiān)督機(jī)制。

1.2.2 D階段 依據(jù)國(guó)家對(duì)靜脈輸液的管控要求，結(jié)合我院實(shí)際情況及靜脈輸液中存在的主要問(wèn)題，合理用藥整治小組制定管控措施，優(yōu)先規(guī)范重點(diǎn)監(jiān)控藥品的靜脈輸液使用，逐步降低住院患者靜脈輸液使用率和住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)。主要措施為：（1）根據(jù)《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號(hào)）[8]及山東省相關(guān)文件要求，結(jié)合我院實(shí)際，對(duì)原版《重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理辦法》進(jìn)行修訂，包括管控范圍、管控藥品和管控措施。①修訂目錄——根據(jù)政策要求及使用情況，調(diào)整重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，新增管控品種主要為靜脈制劑。②供應(yīng)量管控——對(duì)于納入管控范圍的藥品實(shí)行降低供應(yīng)量管控，供應(yīng)量用完后，若因病情需要必須使用時(shí)，由臨床醫(yī)師提出申請(qǐng)后，醫(yī)務(wù)處進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控藥品審批，在PDCA循環(huán)實(shí)施期間累計(jì)減少了31種藥品的供應(yīng)量。③限制重點(diǎn)監(jiān)控藥品的立刻執(zhí)行（Statim，ST）醫(yī)囑——根據(jù)國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International，JCI）評(píng)審的醫(yī)囑制度[9]，ST醫(yī)囑須在30 min內(nèi)給藥[10]。ST醫(yī)囑的不規(guī)范，增加了藥房及配送環(huán)節(jié)的壓力，不僅影響了臨床緊急藥品的使用需求，還會(huì)增加靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)，因此對(duì)無(wú)充分證據(jù)支持必須立即使用的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，通過(guò)HIS限制ST醫(yī)囑開具。在PDCA循環(huán)實(shí)施期間，共有21種重點(diǎn)監(jiān)控藥品的ST醫(yī)囑被限制開具。（2）對(duì)我院所有藥品均制定合理用藥規(guī)則，依據(jù)藥品說(shuō)明書和循證指南證據(jù)制定管控措施（適應(yīng)證、用法、用量管控）及相應(yīng)的管控規(guī)則。重點(diǎn)監(jiān)控藥品規(guī)則更為嚴(yán)格。目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整后1周內(nèi)，合理用藥整治小組對(duì)新入目錄的重點(diǎn)監(jiān)控藥品在原有規(guī)則的基礎(chǔ)上，針對(duì)其不合理使用現(xiàn)狀，加設(shè)適應(yīng)證限制，對(duì)不合理用法進(jìn)行攔截。對(duì)于實(shí)施適應(yīng)證管控的藥品品種，藥學(xué)部定期進(jìn)行抽樣處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，將結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。適應(yīng)證管控方面，新增加了13個(gè)藥品品種；用法用量管控方面，新增加了5個(gè)藥品品種。（3）藥學(xué)部采取線上、線下相結(jié)合的形式，從不同角度開展合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與宣講。（4）基于“能口服不肌注，能肌注不靜脈”的原則，臨床藥師加強(qiáng)靜脈輸液的全醫(yī)囑審核及反饋，對(duì)于可以序貫治療或停止靜脈輸液的情況，及時(shí)提醒臨床醫(yī)師處理。對(duì)于輔助靜脈制劑如中藥注射劑，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證，在保證患者治療效果的前提下，減少使用品種及縮短用藥時(shí)間。（5）醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)定期考核，每月將各科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給臨床科室，并與績(jī)效掛鉤，同時(shí)要求臨床科室對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析整改，并且持續(xù)追蹤，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。

1.2.3 C階段 （1）藥學(xué)部每月統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況，進(jìn)行合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)，通過(guò)自動(dòng)化辦公系統(tǒng)反饋給臨床科室，并在質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)公示。（2）依據(jù)考核方案，醫(yī)務(wù)處將臨床科室藥品使用情況與績(jī)效掛鉤，并將獎(jiǎng)懲結(jié)果匯總后由經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理辦公室執(zhí)行落實(shí)考核；同時(shí)持續(xù)關(guān)注2個(gè)考察指標(biāo)的變化情況，每月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，定期召開小組會(huì)議，對(duì)措施執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、討論。

1.2.4 A階段 藥學(xué)部對(duì)PDCA循環(huán)四個(gè)階段進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)可能影響指標(biāo)改善的環(huán)節(jié)或因素進(jìn)一步分析討論，擬定持續(xù)改進(jìn)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用S-W檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的資料，采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料，采用M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)實(shí)施前我院住院患者靜脈輸液使用情況

PDCA循環(huán)實(shí)施前我院住院患者靜脈輸液使用情況見(jiàn)表1。

表1 PDCA循環(huán)實(shí)施前我院住院患者靜脈輸液使用情況

2.2 PDCA循環(huán)實(shí)施結(jié)束后我院住院患者靜脈輸液指標(biāo)改善情況

PDCA循環(huán)實(shí)施結(jié)束后，我院住院患者的靜脈輸液使用率及靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)總體呈下降趨勢(shì)。結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.2.1 PDCA循環(huán)實(shí)施結(jié)束后3個(gè)月的效果評(píng)價(jià) PDCA循環(huán)實(shí)施結(jié)束后3個(gè)月（2021年10－12月）住院患者的靜脈輸液使用率、靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)均顯著低于PDCA循環(huán)實(shí)施前3個(gè)月（2020年10－12月）（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 PDCA循環(huán)結(jié)束后3個(gè)月的靜脈輸液使用改善情況評(píng)價(jià)結(jié)果（±s）

表2 PDCA循環(huán)結(jié)束后3個(gè)月的靜脈輸液使用改善情況評(píng)價(jià)結(jié)果（±s）

a：與PDCA循環(huán)實(shí)施前3個(gè)月比較，P＜0.05

時(shí)間PDCA循環(huán)實(shí)施前3個(gè)月PDCA循環(huán)實(shí)施結(jié)束后3個(gè)月住院患者靜脈輸液使用率/%92.58±0.11 89.72±0.62a住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)5.20±0.09 4.64±0.24a

2.2.2 PDCA循環(huán)實(shí)施結(jié)束后6個(gè)月的效果評(píng)價(jià) PDCA循環(huán)實(shí)施結(jié)束后6個(gè)月（2021年10月－2022年3月）住院患者靜脈輸液使用率顯著低于PDCA循環(huán)實(shí)施前6個(gè)月（2020年10月－2021年3月）（P＜0.05）；住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)呈現(xiàn)降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 PDCA循環(huán)結(jié)束后6個(gè)月的靜脈輸液使用改善情況評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)實(shí)施效果分析

本研究結(jié)果顯示，PDCA循環(huán)實(shí)施結(jié)束后3個(gè)月及6個(gè)月我院住院患者靜脈輸液使用率較實(shí)施前同比顯著降低；PDCA循環(huán)實(shí)施結(jié)束后6個(gè)月，住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)較實(shí)施前同比結(jié)果雖有改善，但差異不顯著。其原因可能為：（1）隨著時(shí)間延長(zhǎng)，臨床醫(yī)師對(duì)于控制靜脈輸液使用和規(guī)范ST醫(yī)囑開具的意識(shí)可能淡化；（2）由于工作繁忙，臨床醫(yī)師存在忘記停止不需要繼續(xù)使用的靜脈輸液醫(yī)囑或未及時(shí)評(píng)估患者病情進(jìn)行序貫治療的情況；（3）雖然限制了重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用，但是臨床醫(yī)師可能會(huì)選擇其他藥品替代；（4）臨床醫(yī)師對(duì)輔助用藥了解不夠，尤其是中藥注射劑存在過(guò)度使用的情況；（5）職能部門監(jiān)管力度不夠。此外，以下原因也可能會(huì)影響住院患者靜脈輸液使用率、住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)，包括：（1）采取管控措施的靜脈制劑相對(duì)較少，影響改善幅度的進(jìn)一步提升；（2）限制ST醫(yī)囑開具的病區(qū)較少，品種數(shù)較少；（3）臨床醫(yī)師對(duì)入院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保政策存在認(rèn)知誤區(qū)。

3.2 持續(xù)改進(jìn)措施探討

針對(duì)以上存在的問(wèn)題及可能的影響因素，PDCA小組結(jié)合2022年目標(biāo)從降低住院患者靜脈輸液液體量、用藥天數(shù)、藥品種類等方面進(jìn)行改進(jìn)，具體包括：（1）篩選住院患者無(wú)須靜脈輸液治療的病種清單，結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related groups，DRG）政策實(shí)施，積極參與DRG藥物合理應(yīng)用管理。（2）借助智能化、信息化手段，依據(jù)循證藥學(xué)證據(jù)，設(shè)置輔助性輸液的用藥時(shí)長(zhǎng)，若超出設(shè)定時(shí)長(zhǎng)，臨床醫(yī)師端彈出警示信息，如確需繼續(xù)使用，須結(jié)合患者病情提交說(shuō)明；在HIS中限定輔助用藥品種數(shù)，如同一位患者使用中藥注射劑不能超過(guò)2種，藥理作用相似的只能使用1種；對(duì)于靜脈輸液醫(yī)囑，在HIS中設(shè)置定期提醒臨床醫(yī)師評(píng)估患者病情的提示。（3）擴(kuò)大靜脈輸液管控品種及限制ST醫(yī)囑開具品種，增加病區(qū)范圍。（4）與醫(yī)保部門溝通，結(jié)合患者疾病種類及病情嚴(yán)重程度進(jìn)一步細(xì)化報(bào)銷政策，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。（5）加強(qiáng)靜脈輸液合理使用的有效監(jiān)測(cè)，與科室績(jī)效考核掛鉤。

3.3 影響靜脈輸液使用的因素分析

規(guī)范靜脈輸液的臨床應(yīng)用，需要醫(yī)護(hù)患的共同努力，主要包括：（1）臨床醫(yī)師擅長(zhǎng)疾病的診斷，對(duì)藥物的了解不夠深入以及對(duì)靜脈治療作用的夸大，使得靜脈輸液存在過(guò)度使用的現(xiàn)象，因此需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師合理用藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)[11－12]。（2）對(duì)靜脈輸液合理使用認(rèn)識(shí)欠缺，使得患者對(duì)靜脈輸液存在許多誤區(qū)[13－14]，認(rèn)為輸液起效快，主動(dòng)要求輸液，尤其是老年患者要求輸液“沖血管”。對(duì)此，藥師可通過(guò)多種途徑，如合理用藥知識(shí)進(jìn)社區(qū)、網(wǎng)絡(luò)科普等形式，加強(qiáng)靜脈輸液合理應(yīng)用方面知識(shí)的宣講。（3）護(hù)士與患者的接觸時(shí)間較長(zhǎng)，護(hù)士可將靜脈輸液合理使用的知識(shí)轉(zhuǎn)授患者。（4）藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)靜脈輸液合理使用的評(píng)價(jià)，同時(shí)承擔(dān)起為醫(yī)護(hù)患進(jìn)行靜脈輸液規(guī)范、合理使用的培訓(xùn)任務(wù)，充分發(fā)揮藥學(xué)干預(yù)在加強(qiáng)靜脈輸液合理使用中的重要作用[15－16]。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)實(shí)施PDCA循環(huán)，降低了我院住院患者的靜脈輸液使用率和靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)，進(jìn)一步提高了靜脈輸液的臨床合理應(yīng)用水平，降低了患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，保障了患者用藥安全，同時(shí)還可以在一定程度上降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)院的醫(yī)療成本，節(jié)約國(guó)家醫(yī)療資源。