趙威，董元航，梅祖兵

1 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院普外科 上海 200062

2 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科 上海 200433

3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科/肛腸病研究所 上海 201203

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)作為治療右半結(jié)腸腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，與開腹手術(shù)相比，腫瘤學(xué)療效相當(dāng)，具有減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和再住院率等優(yōu)勢(shì)[1-2]。腔內(nèi)吻合與腔外吻合是腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中的兩種吻合技術(shù)。其中腔外吻合是右半結(jié)腸切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”吻合技術(shù)，具有操作簡單，手術(shù)操作時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。然而，與腔內(nèi)吻合相比，腔外吻合因范圍更廣地游離腸系膜組織可能導(dǎo)致腸功能恢復(fù)時(shí)間延長、吻合口建立時(shí)回腸系膜扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，取標(biāo)本皮膚切口的延長也可能會(huì)增加術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于肥胖或腸系膜肥厚的患者實(shí)施腔外吻合更為困難[3-4]。目前在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中選擇腔內(nèi)吻合或腔外吻合多基于外科醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)和個(gè)人偏好，尚缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南的指導(dǎo)[5]。既往多項(xiàng)研究報(bào)道了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的療效、術(shù)后并發(fā)癥差異，但結(jié)果異質(zhì)性較大[6-9]。而選擇療效佳、并發(fā)癥少的吻合技術(shù)對(duì)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的成功具有重要的意義。本研究通過系統(tǒng)檢索數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，篩選并納入高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析比較這兩種吻合技術(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，旨在為腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中選擇合適的吻合技術(shù)提供高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

通過計(jì)算機(jī)在PubMed、Embase、The Cochrane Library和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）等公共數(shù)據(jù)庫中檢索1980年1月至2022年6月發(fā)表的對(duì)比腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合與腔外吻合對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響的隨機(jī)對(duì)照臨床研究。所用檢索詞包含“l(fā)aparoscopic right colectomy”“l(fā)aparoscopic right hemicolectomy”“l(fā)aparoscopic right colon resection”“intracorporealanastomosis”“extracorporealanastomosis”“腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)”“腔內(nèi)吻合”“腔外吻合”。不限制檢索的語種，采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，并追溯納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)行手工檢索。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究設(shè)計(jì)類型為單中心或多中心、單盲或雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床研究。（2）研究對(duì)象為根據(jù)結(jié)腸鏡和病理等診斷為右半結(jié)腸良性或惡性腫瘤行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的患者，根據(jù)吻合技術(shù)的不同分為腔內(nèi)吻合組和腔外吻合組。（3）結(jié)局指標(biāo)為圍手術(shù)期（術(shù)后30天內(nèi)）并發(fā)癥（包括吻合口漏、手術(shù)切口感染、術(shù)后腸梗阻、術(shù)后出血、再手術(shù)、30天內(nèi)再入院及術(shù)后死亡）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)至少報(bào)道一種或一種以上圍手術(shù)期并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機(jī)對(duì)照臨床研究，觀察性研究包括隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等。（2）不能提供圍手術(shù)期并發(fā)癥的數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不全。（3）與主題不相關(guān)。（4）同一臨床研究重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)的篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)的篩選 由兩名研究員嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。如兩名研究員出現(xiàn)意見分歧，需要咨詢第三名研究員判斷或開會(huì)討論，直到達(dá)成共識(shí)確定有分歧的文獻(xiàn)納入與否。

1.3.2 文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取 兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的提?。海?）文獻(xiàn)的基本信息，包括第一作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份、國家、樣本量及是否為多中心臨床研究；（2）患者的基本信息，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、腫瘤部位、病理類型、腫瘤分期、術(shù)前新輔助治療、術(shù)后是否應(yīng)用快速康復(fù)方案；（3）手術(shù)基本信息，包括吻合方式及術(shù)后并發(fā)癥等。如遇重要信息缺失、盡可能聯(lián)系通信作者予以補(bǔ)充。

1.3.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane手冊(cè)上的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具從隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配方案隱藏，受試者、試驗(yàn)人員實(shí)施盲法，結(jié)局評(píng)估員實(shí)施盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報(bào)告及其他偏倚來源這七個(gè)方面評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量[10]。由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)，如有分歧請(qǐng)第三名研究員確定。每一項(xiàng)的評(píng)價(jià)報(bào)告以“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”“未描述”進(jìn)行區(qū)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。因結(jié)局指標(biāo)為計(jì)數(shù)資料，故選用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用I2檢驗(yàn)和Cochran’sQ檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，如果I2＞50%和P＜0.10，則認(rèn)為存在明顯異質(zhì)性[11]。當(dāng)各研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model，REM），如果各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型（fixed effect model，F(xiàn)EM）[12]。敏感性分析通過改變分析模型的類型，對(duì)比FEM與REM之間結(jié)果的差異來判斷，如結(jié)果一致，表明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定、可靠。每個(gè)結(jié)局指標(biāo)的發(fā)表偏倚采用漏斗圖對(duì)稱性及Begg’s或Egger’s檢驗(yàn)進(jìn)行分析（研究數(shù)量足夠多的情況下，＞10個(gè)研究），以P＜0.05認(rèn)為存在發(fā)表偏倚[13-14]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

根據(jù)初始檢索策略共檢索到451篇文獻(xiàn)，剔除80篇重復(fù)文獻(xiàn)后，剩余371篇。閱讀371篇文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要并按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選剔除，最終納入6篇文獻(xiàn)[3,15-19]。詳細(xì)的文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入的6篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照臨床研究，其中1篇（Ferrer-Márquez[17]）為多中心臨床研究，共計(jì)661例患者，根據(jù)吻合技術(shù)的不同分為腔內(nèi)吻合組（n=333）和腔外吻合組（n=328），納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。所有研究均來自歐洲國家，均報(bào)道吻合口漏、手術(shù)切口感染、術(shù)后腸梗阻、術(shù)后出血、再手術(shù)、30天內(nèi)再入院及術(shù)后死亡等術(shù)后并發(fā)癥中的至少一種。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的6篇文獻(xiàn)中，明確闡述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案隱藏和采用雙盲方法的各有5篇；2篇文獻(xiàn)[17-18]未報(bào)告是否采用盲法進(jìn)行結(jié)局評(píng)估以及1篇文獻(xiàn)[16]未采用盲法評(píng)估結(jié)局，故有一定的測(cè)量偏倚；6篇文獻(xiàn)均報(bào)道了結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚來源情況，故認(rèn)為這6篇文獻(xiàn)的總體偏倚均較小。見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果圖

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的Meta分析

2.3.1 吻合口漏 納入的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均報(bào)道了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，各研究間不存在明顯異質(zhì)性（I2=9.9%，P=0.35），采用FEM，Meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的術(shù)后吻合口漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【RR=0.93，95%CI（0.48～1.79），P=0.83】。

2.3.2 手術(shù)切口感染 共5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的手術(shù)切口感染發(fā)生率，各研究間不存在明顯異質(zhì)性（I2=7.0%，P=0.37），采用FEM，Meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合的手術(shù)切口感染發(fā)生率較腔外吻合的低【RR=0.50，95%CI（0.26～0.97），P=0.04】。

2.3.3 術(shù)后腸梗阻 納入的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均報(bào)道了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的術(shù)后腸梗阻發(fā)生率，各研究間存在明顯異質(zhì)性（I2=50.9%，P=0.07），采用REM，Meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的術(shù)后腸梗阻發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【RR=0.66，95%CI（0.30～1.42），P=0.28】。

2.3.4 術(shù)后出血 共4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的術(shù)后出血發(fā)生率，各研究間存在明顯異質(zhì)性（I2=81.6%，P=0.001），采用REM，Meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的術(shù)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【RR=1.96，95%CI（0.15～25.8），P=0.61】。

2.3.5 再手術(shù) 納入的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均報(bào)道了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的再手術(shù)發(fā)生率，各研究間不存在明顯異質(zhì)性（I2=31.4%，P=0.20），采用FEM，Meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的再手術(shù)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 【RR=0.60，95%CI（0.32～1.14），P=0.12】。

2.3.6 30天內(nèi)再入院 共5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的30天內(nèi)再入院發(fā)生率，各研究間不存在明顯異質(zhì)性（I2=24.7%，P=0.26），采用FEM，Meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的30天內(nèi)再入院發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【RR=0.48，95%CI（0.21～1.07），P=0.07】。

2.3.7 術(shù)后死亡 納入的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均報(bào)道了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的術(shù)后死亡發(fā)生率，各研究間不存在明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=0.98），采用FEM，Meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合的術(shù)后死亡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【RR=0.74，95%CI（0.26～2.11），P=0.57】。表2為術(shù)后并發(fā)癥的Meta分析結(jié)果。

表2 術(shù)后并發(fā)癥的Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚

敏感性分析結(jié)果顯示本次Meta分析結(jié)論穩(wěn)定、可靠。因本研究結(jié)局指標(biāo)（術(shù)后并發(fā)癥）所納入Meta分析的研究數(shù)量均較少（小于10篇），故未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中切除右半結(jié)腸后，選擇腔外吻合或腔內(nèi)吻合一直存在爭議。為探討腔外吻合與腔內(nèi)吻合對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響差異，本研究通過系統(tǒng)檢索數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，篩選并納入6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究共計(jì)661例患者進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)地評(píng)價(jià)了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合對(duì)比腔外吻合對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示與腔外吻合組相比，腔內(nèi)吻合組的手術(shù)切口感染發(fā)生率更低（P＜0.05），兩組其余術(shù)后并發(fā)癥（吻合口漏、術(shù)后腸梗阻、術(shù)后出血、再手術(shù)、30天內(nèi)再入院及術(shù)后死亡）發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），這與既往的臨床研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果基本一致[20-21]，但Hajibandeh等[21]的研究未發(fā)現(xiàn)這兩種吻合技術(shù)對(duì)患者手術(shù)切口感染發(fā)生率有影響，可能原因?yàn)闃颖玖枯^小，未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的檢驗(yàn)效能。

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合組的手術(shù)切口感染發(fā)生率低于腔外吻合組的可能原因如下：（1）腔內(nèi)吻合雖然技術(shù)操作要求更高，但需要游離的結(jié)腸系膜范圍小，出血量較少，對(duì)組織造成的損傷也更??；（2）能以較小的切口取出切除的病變標(biāo)本，避免了不必要的腹壁延長切口，減小了創(chuàng)傷，從而降低感染的概率；（3）對(duì)于肥胖和系膜肥厚的患者，腔內(nèi)吻合能在較小的腸系膜張力下行腸管吻合，降低了吻合張力，很大程度上降低了因吻合口漏引起的腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)；（4）較小的手術(shù)創(chuàng)傷能減少手術(shù)應(yīng)激引起的術(shù)后炎癥反應(yīng)，有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)腔內(nèi)吻合組術(shù)后5天內(nèi)白細(xì)胞介素6和C反應(yīng)蛋白水平顯著低于腔外吻合組[18]。本研究未發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)吻合與腔外吻合這兩種吻合技術(shù)對(duì)其余術(shù)后并發(fā)癥有影響，尚有待大樣本多中心的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

本項(xiàng)基于隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析的一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)為提供了大樣本量的高質(zhì)量證據(jù)的結(jié)果，而先前發(fā)表的類似報(bào)道多為基于回顧性或非隨機(jī)的臨床研究或小樣本的Meta分析，這可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚[22-25]。本研究的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是對(duì)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)主要的幾個(gè)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行數(shù)據(jù)整合定量分析，較為全面地比較分析了兩種吻合技術(shù)對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的影響。

然而本研究亦存在一定局限性：（1）納入的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)量較少（6個(gè)研究，總計(jì)661例患者），因樣本量較小，不排除進(jìn)行兩組比較的檢驗(yàn)效能較低可能造成假陰性的結(jié)果，而且每個(gè)并發(fā)癥合并效應(yīng)量所用的文獻(xiàn)均不到10篇，限制了對(duì)發(fā)表偏倚的分析，因此本研究結(jié)果有待大樣本前瞻性臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（2）僅納入已經(jīng)發(fā)表的臨床研究，而未發(fā)表的沒有納入統(tǒng)計(jì)，因此潛在的發(fā)表偏倚可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；（3）對(duì)于術(shù)后腸梗阻和術(shù)后出血這兩種并發(fā)癥，研究間存在明顯的異質(zhì)性，因此對(duì)于將來同類研究設(shè)計(jì)可以根據(jù)人群或干預(yù)特征預(yù)先進(jìn)行分層，使得研究間的同質(zhì)性更佳，從而提高研究內(nèi)部的同質(zhì)性。

綜上所述，與腔外吻合相比，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中腔內(nèi)吻合可降低手術(shù)切口感染發(fā)生率，而對(duì)其余術(shù)后并發(fā)癥未見有影響。腔內(nèi)吻合由于創(chuàng)傷小、炎癥反應(yīng)輕，更符合腹部外科微創(chuàng)和快速康復(fù)理念，具有較好的臨床推廣價(jià)值。但由于納入研究數(shù)量有限，本研究的結(jié)果有待更多大樣本、多中心的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。