張嘉，王月華，董彩梅，胡美德

1 湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410013

2 湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院護(hù)理部 湖南醴陵 412200

3 湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院普外科 湖南醴陵 412200

結(jié)直腸癌作為全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病之一，近年來(lái)其發(fā)病率明顯上升。研究顯示，2018年全球新增結(jié)直腸癌患者人數(shù)185萬(wàn)例，2020年新增結(jié)直腸癌患者人數(shù)193萬(wàn)例，且預(yù)計(jì)到2030年結(jié)直腸癌患者人數(shù)將增加220萬(wàn)例[1-3]。目前國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸癌治療方式主要為以手術(shù)為主、輔以放化療結(jié)合的綜合性治療[4]。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，在一定程度上延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，但由于排糞方式改變、腸造口存在、化療副作用等，結(jié)直腸癌術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)不同程度的負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌術(shù)后患者在面臨嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量受到影響的同時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生一定程度的積極心理改變，即創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（posttraumatic growth，PTG），PTG可促進(jìn)患者積極自我改變以更好地應(yīng)對(duì)負(fù)性事件帶來(lái)的消極影響[6-8]。因此，采取有效措施提高結(jié)直腸癌術(shù)后患者的PTG水平顯得尤為重要。接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是由美國(guó)心理學(xué)家Hayes等[9]于20世紀(jì)80年代中期提出，ACT以心理靈活性為核心，圍繞接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以己為景、明確價(jià)值和承諾行動(dòng)這六個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，使患者能夠正確處理令其痛苦的想法和感受，旨在幫助患者接納生活中的不幸與痛苦，以積極樂(lè)觀態(tài)度朝著自己的價(jià)值方向前行，減少負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。目前ACT已廣泛應(yīng)用于癌癥患者[10-11]和慢性疾病患者[12-13]，但針對(duì)結(jié)直腸癌患者的干預(yù)研究還較少。本研究觀察ACT在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院普外科2021年1月至2022年2月收治住院的70例結(jié)直腸癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（實(shí)施ACT干預(yù)）和對(duì)照組（實(shí)施常規(guī)心理護(hù)理干預(yù)），每組各35例。其中觀察組1例因拒絕繼續(xù)參加研究而中途退出，最終觀察組34例完成干預(yù)，對(duì)照組相應(yīng)為35例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)為（2020）第（248）號(hào)?；颊咧橥獠⒆栽概浜涎芯俊?/p>

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理診斷為結(jié)直腸癌且行結(jié)直腸癌手術(shù)；（2）年齡≥18歲；（3）意識(shí)清楚，能正常溝通表達(dá)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重疾??；（2）既往有精神障礙或精神疾病病史；（3）中途退出研究或死亡。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)心理護(hù)理干預(yù)。內(nèi)容包括：（1）知識(shí)宣教，介紹科室住院環(huán)境、責(zé)任醫(yī)護(hù)人員，發(fā)放結(jié)直腸癌健康信息手冊(cè)等，增強(qiáng)結(jié)直腸癌患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握和治療康復(fù)的信心。（2）心理支持，尊重患者，對(duì)其表示關(guān)心和支持，鼓勵(lì)其及時(shí)說(shuō)出心理困惑，避免不良情緒的累積。（3）延續(xù)性護(hù)理，出院后每周進(jìn)行電話隨訪。干預(yù)持續(xù)時(shí)間為2個(gè)月。

1.3.2 觀察組 實(shí)施ACT干預(yù)。具體內(nèi)容如下：（1）成立研究團(tuán)隊(duì)，研究團(tuán)隊(duì)成員由10人組成，包括1名護(hù)理部主任、1名普外科護(hù)士長(zhǎng)、1名國(guó)家二級(jí)心理治療師、2名護(hù)理學(xué)研究生、5名主管護(hù)師。護(hù)理部主任擔(dān)任總指揮，護(hù)士長(zhǎng)為干預(yù)小組組長(zhǎng)，由心理治療師和護(hù)理學(xué)研究生對(duì)5名主管護(hù)師進(jìn)行ACT干預(yù)內(nèi)容及實(shí)際操作培訓(xùn)，考核合格后對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。（2）干預(yù)方案構(gòu)建，按照ACT的六大核心內(nèi)容，于患者術(shù)后第3天治療間隙在患者床邊開始進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面干預(yù)，每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為30～40 min，每周干預(yù)1次，干預(yù)持續(xù)時(shí)間為2個(gè)月，總共干預(yù)8次。如患者出院且干預(yù)不足8次，則通過(guò)電話進(jìn)行隨訪干預(yù)，直到干預(yù)8次。具體干預(yù)措施見(jiàn)表2。

表2 結(jié)直腸癌患者ACT具體干預(yù)措施

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 PTG水平 于干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月后采用PTGI評(píng)價(jià)患者的PTG水平[14]。PTGI包括新的可能性、人際關(guān)系、個(gè)人力量、欣賞生活、精神改變這5個(gè)維度，共20個(gè)條目。量表采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，所有條目均采用正向計(jì)分，從“完全沒(méi)有”到“非常多”依次計(jì)分0～5分，總分為0～100分?？偡值梅衷礁弑砻鱾€(gè)體PTG水平越高。在342例結(jié)直腸癌患者中測(cè)得量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.958，各維度Cronbach’s α系數(shù)在0.771～0.870之間[15]。

1.4.2 生活質(zhì)量 于干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月后采用QLQ-CR38評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量[16]。QLQ-CR38包括4個(gè)功能維度（身體形象、性功能、性樂(lè)趣、對(duì)未來(lái)的期望）和8個(gè)癥狀維度（泌尿道癥狀、化療副作用、胃腸道癥狀、男性性功能、女性性功能、排糞問(wèn)題、造口相關(guān)問(wèn)題、體重下降），其中功能維度的性功能、性樂(lè)趣及癥狀維度的男性性功能、女性性功能未進(jìn)行調(diào)查，因此不納入分析。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“完全沒(méi)有”到“非常多”依次計(jì)分1～4分，各維度分別計(jì)分。功能維度得分越低，代表該功能越好；癥狀維度得分越高，代表癥狀越嚴(yán)重；總分得分越高，表明個(gè)體生活質(zhì)量越差。在110例結(jié)直腸癌患者中測(cè)得大部分維度Cronbach’s α系數(shù)均大于0.70，顯示中文版QLQ-CR38具有良好的信效度，可用于中國(guó)結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量的測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PTG水平比較

干預(yù)前，兩組PTGI各維度評(píng)分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)2個(gè)月后，除對(duì)照組的人際關(guān)系、個(gè)人力量、欣賞生活維度評(píng)分外，兩組余PTGI各維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)前，且觀察組PTGI各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組PTGI評(píng)分比較 分，±s

表3 兩組PTGI評(píng)分比較 分，±s

指標(biāo)新的可能性時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=34）8.2±2.6 11.4±1.8*對(duì)照組（n=35）7.4±3.6 8.5±2.8*t-1.151-5.175 P 0.254＜0.001

表3（續(xù)）

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組QLQ-CR38各維度評(píng)分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)2個(gè)月后，兩組功能維度的身體形象評(píng)分、觀察組功能維度的對(duì)未來(lái)的期望評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組功能維度的評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組癥狀維度的泌尿道癥狀、造口相關(guān)問(wèn)題、體重下降評(píng)分及總分，觀察組癥狀維度的胃腸道癥狀、排糞問(wèn)題評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組癥狀維度的胃腸道癥狀、排糞問(wèn)題、造口相關(guān)問(wèn)題評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組癥狀維度的泌尿道癥狀、化療副作用、體重下降評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組QLQ-CR38評(píng)分比較 分，±s

表4 兩組QLQ-CR38評(píng)分比較 分，±s

指標(biāo)身體形象對(duì)未來(lái)的期望泌尿道癥狀化療副作用胃腸道癥狀排糞問(wèn)題造口相關(guān)問(wèn)題時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前觀察組（n=34）5.0±2.2 4.1±1.4*2.0±0.6 1.7±0.5*4.3±1.2 3.6±0.8*4.7±1.4 4.5±1.1 7.4±2.1 6.1±1.3*10.5±3.3 8.0±1.3*13.3±4.1對(duì)照組（n=35）5.9±1.8 4.7±1.2*2.2±0.6 1.9±0.4 4.7±1.3 3.8±1.0*4.7±1.5 4.4±0.9 7.1±1.6 6.9±1.5 10.3±2.5 9.3±1.7 13.9±3.6 t 1.734 2.019 0.948 2.715 1.498 1.000 0.107-0.420-0.723 2.449-0.186 3.146 0.649 P 0.087 0.047 0.347 0.008 0.139 0.321 0.915 0.676 0.472 0.017 0.853 0.003 0.527

表4（續(xù)）

3 討論

ACT認(rèn)為在面對(duì)不良應(yīng)激事件時(shí)，個(gè)體出現(xiàn)消極想法和情緒是正常心理反應(yīng)，正確的做法不是去忽視甚至逃避這些想法和情緒，而是以平和、不作任何批判性態(tài)度來(lái)看待它們[17]。本研究觀察ACT在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示干預(yù)2個(gè)月后觀察組PTGI總分高于對(duì)照組，提示ACT可以有效提高結(jié)直腸癌術(shù)后患者的PTG水平，這與既往研究一致[18-20]。癌癥作為嚴(yán)重危及患者生命的疾病之一，已被公認(rèn)為一種創(chuàng)傷性事件。然而對(duì)于許多癌癥患者而言，患癌經(jīng)歷不僅是痛苦，而且是成長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，許多癌癥患者報(bào)告了其在患癌后出現(xiàn)了積極有益變化，包括精神變化、對(duì)他人的同情、對(duì)生活的欣賞和自我理解的提高，即PTG[21-23]。提高患者PTG水平，有利于減輕患者心理痛苦，提高其心理彈性和自我效能水平[24-25]。本研究中，干預(yù)者一方面通過(guò)采用隱喻方式，讓結(jié)直腸癌術(shù)后患者在講故事中意識(shí)到他們之前所采取的一些措施和方法都是在回避和控制，且只有以客觀平和的態(tài)度接納患癌事實(shí)才是正確方法；另一方面通過(guò)指導(dǎo)結(jié)直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行冥想、深呼吸等練習(xí)，關(guān)注當(dāng)下自我想法和人生價(jià)值，以減輕負(fù)面事件和情緒帶來(lái)的消極影響，促進(jìn)患者積極改變。因此，觀察組的PTG水平明顯提高。

此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月后觀察組的身體形象、對(duì)未來(lái)的期望、胃腸道癥狀、排糞問(wèn)題、造口相關(guān)問(wèn)題評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，提示ACT可以改善結(jié)直腸癌術(shù)后患者的總體生活質(zhì)量，這與既往研究一致[26-27]。本研究中，干預(yù)者一方面通過(guò)幫助結(jié)直腸癌患者識(shí)別錯(cuò)誤認(rèn)知與觀念，從回避中解脫出來(lái)，以樂(lè)觀正性接納態(tài)度來(lái)面對(duì)當(dāng)前疾病治療，另一方面幫助結(jié)直腸癌患者明白生活的意義，鼓勵(lì)其設(shè)立階段性目標(biāo)并付諸于實(shí)踐，以提高其生活質(zhì)量。對(duì)于有腸造口的患者，講解造口存在的必要性，鼓勵(lì)患者感受造口所帶來(lái)的情緒體驗(yàn)與變化，而不做其他任何評(píng)價(jià)；通過(guò)采用面對(duì)面教授造口護(hù)理技巧和造口袋的選擇與佩戴，教會(huì)患者正確護(hù)理造口，提高對(duì)造口的自我護(hù)理能力，以減輕造口對(duì)患者生活所帶來(lái)的不便，從而提高生活質(zhì)量。然而兩組泌尿道癥狀、化療副作用及體重下降評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能原因?yàn)椋海?）在干預(yù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)兩組患者均報(bào)告了術(shù)后對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響較小；（2）ACT是一種心理療法，對(duì)于化療藥物所導(dǎo)致的身體不適效果甚微；（3）結(jié)直腸癌術(shù)后患者均需常規(guī)禁食，兩組患者術(shù)后早期體重下降較明顯，待飲食正常后，體重往往能恢復(fù)如初，故兩組患者體重變化不大、差異較小。

綜上所述，ACT可以提高結(jié)直腸癌術(shù)后患者的PTG水平，改善生活質(zhì)量。但是本研究?jī)H對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，樣本缺乏一定代表性；而且因?yàn)閭鹘y(tǒng)觀念及私生活隱晦性導(dǎo)致研究對(duì)象不愿對(duì)生活質(zhì)量量表中有關(guān)性生活問(wèn)題進(jìn)行回答而未納入QLQ-CR38功能維度的性功能、性樂(lè)趣及癥狀維度的男性性功能、女性性功能這幾指標(biāo)分析，因此研究結(jié)果存在一定的局限性。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。