郭婉清 張愛華 張旺璐 連熙娜

患者女，62歲，絕經(jīng)10年，因“陰道不規(guī)則出血4個月”入院。?？茩z查：宮頸萎縮，宮頸外口表面光滑，無舉痛；宮體前位，增大如孕40 d大小，表面光滑，質(zhì)中，邊界清晰，活動可，無壓痛；余未見明顯異常。既往有糖尿病史5～6年，無惡性腫瘤病史。腫瘤標(biāo)志物（女性全套）實驗室檢查：CA19-9 35.99 U/ml，細胞角蛋白19片段4.96 μg/L，余腫瘤標(biāo)志物均呈陰性。經(jīng)陰道超聲檢查：子宮形態(tài)飽滿，大小約68 mm×60 mm×74 mm，宮腔內(nèi)可見大小約41 mm×66 mm×42 mm不均質(zhì)團塊狀低回聲（圖1），邊界欠清晰，內(nèi)回聲不均，內(nèi)間雜數(shù)個小無回聲區(qū)；CDFI于其內(nèi)可探及豐富點條狀彩色血流信號（圖2）；頻譜多普勒測及動脈血流頻譜，收縮期峰值流速6.7 cm/s，阻力指數(shù)0.37（圖3）；該團塊與宮腔前壁內(nèi)膜之間見一寬約4.9 mm的裂隙，內(nèi)透聲可。雙側(cè)卵巢呈萎縮樣改變，內(nèi)未見明顯異常回聲。超聲提示：①絕經(jīng)后子宮體積增大伴宮腔占位性病變，考慮子宮內(nèi)膜癌可能；②宮腔少量積液。盆腔CT平掃+增強檢查：子宮腔內(nèi)見大片狀稍低密度影，最大截面約59 mm×57 mm，可見輕度混雜強化，病灶累及子宮頸部，前緣部分達漿膜層，盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)影（圖4）。盆腔CT平掃+增強提示：考慮子宮內(nèi)膜癌ⅢA期。臨床初步診斷：宮腔占位，子宮內(nèi)膜癌？行腹腔鏡子宮、雙附件、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中剖視宮體：宮腔內(nèi)充滿腫瘤組織，質(zhì)糟脆，伴局部壞死（圖5）。術(shù)后病理診斷：（宮腔腫物）低分化癌，大部分呈實性，腫瘤細胞分化差（圖6）。免疫組化檢查：Ki67（30%），P53（70%，突變型），ER（-），PR（-），Vim（+++），P16（+++），HNF1-Beta（-），CK（Pan，+++），NapsinA（-），P63（+～++），CDX-2（-）。綜合考慮為子宮內(nèi)膜浸潤性高級別漿液性癌伴肉瘤樣變。

圖1 二維超聲示子宮腔內(nèi)不均質(zhì)低回聲腫塊（箭頭示）

圖2 CDFI示腫塊內(nèi)可探及豐富的點條狀血流信號（箭頭示）

圖3 頻譜多普勒示腫塊內(nèi)動脈血流呈低阻力血流頻譜

圖4 盆腔CT平掃+增強示子宮腔內(nèi)見大片狀稍低密度影，可見輕度混雜強化（箭頭示）

圖5 切除腫瘤大體標(biāo)本圖

圖6 子宮內(nèi)膜浸潤性高級別漿液性癌伴肉瘤樣變病理圖（HE染色，×200）

討論：子宮內(nèi)膜浸潤性高級別漿液性癌伴肉瘤樣變也稱為惡性苗勒管混合瘤或惡性中胚葉混合瘤，絕大部分發(fā)生于絕經(jīng)后女性，是一種由惡性上皮和間葉成分混合組成的少見高度惡性及侵襲性腫瘤，發(fā)生率約占所有子宮惡性腫瘤的1.5%～3.0%［1］。本病多發(fā)生于子宮，發(fā)生于卵巢、輸卵管、宮頸或腹膜罕見，也有起源于良性子宮內(nèi)膜息肉的報道［2］。研究［3］表明，其發(fā)病的相關(guān)因素與子宮內(nèi)膜癌相似，包括高水平雌激素、肥胖、老年、高血壓病及糖尿病等，本例患者糖尿病史6年。研究［4］表明，微血管密度可反映腫瘤細胞新生血管生成，而新生血管是預(yù)測腫瘤發(fā)展的重要因素，與腫瘤發(fā)展密切相關(guān)。隨著新生血管數(shù)量的增加，微血管密度也不斷增加，最終導(dǎo)致血管組織出現(xiàn)高流速、低阻力血流動力學(xué)改變。本例患者CDFI于宮腔腫塊內(nèi)探及豐富的點條狀血流信號，頻譜多普勒可測及低阻力動脈血流，阻力指數(shù)0.37，間接提示腫瘤新生血管數(shù)量增多；二維超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均質(zhì)低回聲腫塊，盆腔淋巴結(jié)未見明顯腫大?？傊?jīng)陰道超聲檢查對臨床判斷宮腔腫塊良惡性、臨床分期，以及制定治療方案均有重要參考意義。