黃栩淳，楊曼瑾，何芾

（大寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200040）

0 引言

失能老人指的是由于各種原因導致本人喪失生活自理能力，以致生活完全不能自理，必須依賴他人照料的老年人。車禍、腦血管破裂（腦卒中）、慢性疾病以及其他各種疾?。ㄈ绨柎暮Ｄ?、肺癌等），均可導致老年人喪失生活自理能力，變成“失能老人”。失能老人若長期得不到照料，會造成人倫悲劇，會造成家庭的不幸；當這一不幸發(fā)展成為群體性現象時，則會演變成整個社會性災難。因此，在人口老齡化速度加快的趨勢下，在社會保障體系尚未健全和完善的背景下，關注失能老人問題，結合正式制度與非正式制度兩種途徑，構建相應的社會安全保護體系，對失能老人進行長期照顧，以滿足高齡生理弱勢群體的晚年生存需求，已經成為一個刻不容緩的重要課題。目前，國內照顧失能老人主要以家庭為單位進行，由失能老人的家屬對失能老人進行長期照顧；這些家屬可以被稱作“失能老人照顧者”。近幾年來，失能老人照顧者的負性情緒逐漸受到各方面的關注。失能老人照顧者的負性情緒，會直接影響失能老人的護理質量，并對失能老人照顧者的身心健康造成多方面的不利影響。這屬于失能老人問題引起的“次生災害”。因此，需要關注失能老人照顧者的心理問題，防止失能老人照顧者出現焦慮癥、抑郁癥。本院認為：團體心理干預是一種有效的心理干預措施，對失能老人照顧者應用團體心理干預，有可能緩解失能老人照顧者的負性情緒。為此，本院進行研究，對60名失能老人照顧者實施團體心理干預，探討團體心理干預對其負性情緒的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2018年8月-2020年4月大寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄內失能老人照顧者共計120人。對照組受試者60人，其中男4人，女56人；年齡62～100歲，平均（39.27±6.89）歲。觀察組受試者60人，其中男3人，女57人；年齡60～97歲，平均（38.4±6.79）歲。兩組受試者一般臨床資料如性別、年齡等對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行對比。納入標準：①在居家環(huán)境下，為失能老人提供照顧任務的家庭照顧者；②照顧時間在1年以上；③年齡>18歲且語言表達無障礙并配合調查者；④在照顧者多于1名時，調查照顧時間相對較長者；⑤本社區(qū)內明確列為失能老人照顧者，在知情同意的情況下自愿參加該研究；⑥老年照護評分在4級以上，并居住在老式小區(qū)高區(qū)（無電梯公房5～6樓）。排除標準：①言語交流有困難；②伴有其他嚴重器質性疾??；③既往有精神障礙患者；④不能堅持完成課題療程者。采取隨機分組方法分為對照組和干預組。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理措施

對照組采用目前社區(qū)的常規(guī)電話隨訪、網絡隨訪、上門隨訪等形式干預。

1.2.2 干預組護理措施

干預組具體護理措施如下：團體心理治療是由具有國家二級心理咨詢師資質的社區(qū)醫(yī)生及經過適當專業(yè)心理培訓的社區(qū)醫(yī)生組成治療小組完成。干預組以10人為一組共分成三組，以圓桌形式就座。活動內容：

（1）開場白（5min）：由治療師完成，治療師向到場的失能老人照顧者說一段開場白，開場白的主要內容是向到場的各位照顧者介紹團體心理治療的基本情況、原理、作用。

（2）個人自我介紹（30min）：個人自我介紹，是團體心理干預的一個重要環(huán)節(jié)。通過個人自我介紹，可以使失能老人照顧者互相建立基本信任關系，并使大家相互支持。治療師說完開場白后，要求到場的每位失能老人照顧者輪流進行自我介紹，講述自己照顧失能老人期間曾經發(fā)生過的不良事件，以及他們每個人的主觀感受和經歷。在失能老人照顧者進行自我介紹時，治療師要保持沉默，耐心傾聽，并抓住時機，提出帶有代表性的問題，引導失能老人照顧者談論目前最困擾他們的問題，并組織大家討論他們對這些問題的感受。通過組織失能老人照顧者進行個人自我介紹，可以使到場的失能老人照顧者實現相互介紹、交流傾訴，這有助于建立團體規(guī)范、并增強團體成員之間的相互信任感。

（3）情感演練（25min）：由指導者和助手帶領團體成員分小組做團體練習、生活演練。具體方式是：治療師、助手要求到場的失能老人照顧者分成若干個小組，每個小組內部的每一名成員都要輪流扮演“失能老人”，每個小組的其他成員則要照顧“失能老人”；各個小組要結合照護失能老人的真實生活場景進行表演。各個小組在表演過程中，都要逼真地再現照料失能老人過程中遇到的各種問題。通過情感演練，可以使每個人獲得情感上的體驗，從而增強大家的共情能力，繼而鞏固干預效果。

（4）由專業(yè)醫(yī)護人員進行失能老人醫(yī)學知識健康宣教，指導照顧者正確的康復訓練技巧；專業(yè)醫(yī)護人員要向失能老人照顧者傳授失能老人護理的常規(guī)內容，包括對失能老人進行皮膚護理、面部護理、口腔護理，對失能老人開展生活護理，以及其他護理知識（如處理失能老人的尿失禁、腹瀉，對失能老人進行鎮(zhèn)痛護理，等等）。

（5）結束語（5min）：由治療師來完成，目的是總結這次團體治療中的精華，鼓勵他們將在團體治療中充分表達自己感受的行為泛化至團體外，以便尋求更多的社會支持。

（6）對全體受試者進行第一輪抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評定。

在2018年1月-2018年12月間，每8周對干預組分批予以團體心理干預及康復技術輔導，共進行5次，隨后對所有受試者開展第二次SDS、SAS量表評定；2019年4月至2019年8月，每8周針對干預組予以團體心理干預，共進行3次。后改為4周進行1次電話隨訪，直至2020年2月。

1.3 觀察指標

采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）對失能老人照顧者心理情況進行評估。兩個量表均由20個條目所組成，每個條目得分轉換為標準分，分數越高則說明焦慮或抑郁越嚴重，陽性臨界值為50分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標準差（）表示，符合正態(tài)分布計量資料組間對比采用兩獨立樣本t檢驗分析，偏態(tài)計量資料采用秩和檢驗分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

t檢驗顯示，兩組照顧者干預前SAS評分和SDS評分對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后干預組和對照組照顧者的SAS評分[（35.24±6.39）分vs（44.39±5.21）分]和SDS評分[（36.33±3.58）分vs（41.42±5.73）分]對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳細結果見表1。

表1 兩組受試者干預前后心理情況對比（，分）

3 討論

隨著人口老齡化程度加深，在各大中城市，失能老人的數量呈現出上升的趨勢；失能老人照顧者的負性情緒，也開始引起醫(yī)學界的重視。據一項關于失能家庭照顧者的研究中發(fā)現，失能老人照顧者的SDS評分明顯高于同齡普通人的SDS評分，在全部失能老人照顧者中，自評有抑郁癥狀者占比達51.2%，提示失能老人照顧者這一人群的心理健康狀況不容忽視[1]。另一項研究顯示：每月自己出錢，為失能老人墊付醫(yī)療費用的失能老人照顧者，其墊付的醫(yī)療費用越高，出現抑郁的風險也越高。據分析，造成這種情況的原因是：盡管接近99%的失能老人有各式各樣的醫(yī)療保險，但由于失能老人往往是合并多種慢性疾病，須長期服藥，因此，失能老人照顧者（失能老人家屬）每月仍要擔負一定的自付費用，由此導致失能老人照顧者必須長期承受經濟上的壓力，從而產生抑郁情緒[2]。另據學者報道，在失能老人照顧者中，有59.6%的被調查對象出現抑郁，有27.6%的被調查對象出現輕度抑郁，有8.7%的被調查對象出現中度抑郁，有4.1%的被調查對象出現重度抑郁。學者發(fā)現：每天照顧失能老人的時間越長，被調查對象的抑郁得分越高，具體來看，每天照顧失能老人不足4小時的被調查對象，抑郁得分在48.87左右；每天照顧失能老人4～8h的被調查對象，抑郁得分在55.72左右；每天照顧失能老人超過8小時的被調查對象，抑郁得分超過63.48。被調查對象的年齡，也是影響抑郁得分的一個因素。年齡在40歲以下的被調查對象，抑郁得分在43.26左右；年齡在41～59歲的被調查對象，抑郁得分在54.35左右；年齡超過60歲的被調查對象，抑郁得分超過69.16。被調查對象的身體健康情況，同樣會影響抑郁得分。身體健康較好的被調查對象，抑郁得分在46.35左右；身體健康一般的被調查對象，抑郁得分在53.54左右；身體健康較差的被調查對象，抑郁得分在63.33左右[3]。

現在，將一般心理咨詢、心理治療理念融入失能老人社區(qū)護理、家庭護理，已成為一項熱門課題。在各種心理治療方式中，團體心理治療已經被證實是一種有效的心理治療方式。團體心理治療最初由美國心理學家和精神科醫(yī)師提出，著名團體治療師歐文亞隆認為[4-5]：團體心理干預（group psychotherapy）是一種建立于特殊關系的談話治療，是一種為了某些共同目的將成員集中起來進行心理干預的方法。相對于個別心理干預形式而言，通過團體內人際交互作用，促使個人在人際交往中觀察、學習、體驗，認識自我、分析自我、接納自我，改善和調整人際關系，學習新的態(tài)度與行為方式，從而形成良好的生活方式，提供依從性。

團體心理干預作為心理學干預的一種手段，逐漸被慢性病管理教育所借鑒，因其同質性、高度結構、目標明確和明顯的教育功能而被引入慢性病患者心理干預；不同于單純的心理學治療，團體心理干預不但試圖通過患者照顧者之間同病相憐的理解與互動緩解對現狀的恐懼和擔憂，更試圖通過團體成員間對抗困境的心得和方法交流促進生活方式的改變和戰(zhàn)勝心理和身體的病患[6-8]。

目前，在有的大型專業(yè)醫(yī)療機構中，團體心理干預在一些慢性病患者的治療過程中已經得到一定的實施和應用。而在與病人距離最近、日常交流最為便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，則極少得到應用。研究認為，老年人常見病、慢性病的社區(qū)管理應該是“生理-心理-社會”相結合的模式，對患者在治療上采取專科-社區(qū)之間可及性、綜合性、持續(xù)性地不間斷治療，在不同的階段上相互配合。同時，我們應該充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”的功能，在社區(qū)對一些老年常見病、慢性病照顧者開展團體心理治療進行必要的心理干預，而非停留在相對表淺、機械的隨訪工作。照顧者本身的心理問題，也會直接或間接影響患者情緒，對其遵醫(yī)行為造成一定影響，通過積極的心理干預和醫(yī)護知識宣教服務，緩解照顧者負性情緒，使其保持良好的心理狀態(tài)，能樂觀的對待生活，積極督促患者配合?？浦委?，以提高生活質量的同時延長存活期。

本研究結果表明，干預后干預組和對照組患者SAS評分[（35.24±6.39）分vs（44.39±5.21）分]和SDS評分[（36.33±3.58）分vs（41.42±5.73）分]對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此說明對失能老人照顧者實施團體心理干預方法，可有效改善照顧者的負面心理情緒。