馬菁蔓，劉宏

（1.北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院，北京 100079；2.北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100079）

0 引言

杜懷棠教授為國家級名老中醫(yī)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，師承于著名中醫(yī)專家秦伯未、董建華教授擅長呼吸系統(tǒng)等疾病，對慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的治療也有其獨到之處。

COPD是以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，多因炎癥機制、蛋白酶增多或抗蛋白酶不足、氧化應(yīng)激增加等病因引起。屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”范疇。喘證分虛實，實喘多因外邪、痰濁、肝郁氣逆等阻遏肺氣，肺失宣降發(fā)為喘癥。虛喘的發(fā)病與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。外邪侵襲肺衛(wèi)，肺屬金，為清虛之臟，邪氣內(nèi)擾，肺金遇火邢，得陽煎熬則稠而為痰，肺金遇寒，得陰凝聚則稀而為飲。邪氣留肺，肺失宣降，水液痰濕中阻，氣機阻滯，發(fā)為咳逆；或飲食不節(jié)，過食生冷肥甘，醉飽傷中，損傷脾氣，水谷精微運化受損，則上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以制水，痰濕中阻；或加班熬夜，起居失常，內(nèi)傷腎臟，腎氣下不能納氣，上蒸騰無力，水氣停滯，發(fā)為喘癥。水氣上逆，久咳肺虛，氣失所主，不能下萌于腎，腎元虧虛，不能納氣發(fā)而為喘癥。慢性阻塞性肺疾病為肺系慢性病，多為虛喘，咳喘日久，勞傷肺氣，肺氣虛損、脾氣虛弱，無以上肺津不布，肺失充養(yǎng)，氣失所主，咳喘愈加嚴重，若再加之年老腎虛，腎不攝水，水飲內(nèi)停，則成虛實夾雜之癥，若進一步可能水飲凌心、心陽衰憊、行血無力，喘脫亡陰亡陽之危癥。

1 個案病例

患者吳某，男55歲，2016年2月因咳嗽黃痰，胸悶憋氣，發(fā)熱T37.7℃，于朝陽醫(yī)院就診，查血常規(guī)：WBC17.65×109/L，NE%86.2%，PLT282×109/L。血氣：氧分壓60.3mmHg，二氧化碳分壓35.7mmHg，酸堿度7.435。心電圖（-）。生化：UA670Umol/L，CHO 6.34mmol/L，TG 3.26mmol/L，LDL 3.57mmol/L，AST50U/L，HCY 22.5Umol/L，余未見異常。胸片：慢性肺氣腫。肺功能FEV1/FVC32.79%，阻塞性通氣功能障礙，呼吸總氣道阻力增高為主。診為慢性阻塞性肺疾病，予頭孢、氨茶堿等治療。治療后咳嗽減輕，無發(fā)熱，仍有胸憋，復(fù)查血常規(guī)（-），予布地奈德氣霧劑，日2次。9月14日患者于我院中醫(yī)科杜懷棠診室就診，氣喘，胸悶憋氣，偶有咳嗽，痰少色白，畏寒，時有心慌，雙腿浮腫、疼痛，納眠可，二便調(diào)。既往：高脂血癥十余年，高尿酸血癥7年，均未服藥治療。有吸煙病史15年。有家族遺傳性肺氣腫、慢阻肺病史。四診：患者于輪椅推入診室，需拐杖站立。面色晦暗，唇色紫黑。舌色暗紅，苔薄白，脈沉、細、弦。診為喘病，證屬氣虛濕阻。予桑枝30g、虎杖15g、土茯苓30g、茯苓15g、桂枝10g、厚樸10g、杏仁10g、防己15g、黃芪30g、當(dāng)歸15g、百合20g、款冬15g、威靈仙15g、丹參20g、桑寄生30g、葛根15g。

2 治療過程

二診，服藥14劑，患者氣喘、胸憋明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽，偶有白痰，畏寒減，雙腿腫痛明顯減輕，上樓時覺無力，納眠佳，大便1～2次/日。患者不需拐杖，自行走入診室。面色偏暗，唇暗紅，可自行上樓3層，減布地奈德氣霧劑為日1次。舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細弦。予當(dāng)歸15g、熟地30g、茯苓15g、法夏10g、橘紅15g、百合20g、桂枝10g、桑枝30g、虎杖15g、土茯苓30g、威靈仙15g、桑寄生30g、地龍15g、川斷15g、防己12g、黃芪30g。

三診：服藥14劑，無胸悶憋氣，無咳嗽，無心慌，無腿腫。晨起有痰，量多色白?；顒蛹皠诶酆髿舛獭＜{眠可，大便3～4次/日，不成形。面色明朗，唇暗紅，舌暗紅苔薄白，脈弦。予黨參20g、當(dāng)歸15g、熟地30g、炒白術(shù)15g、黃芪30g、法夏10g、橘紅15g、茯苓15g、炙甘草5g、桑寄生30g、桑枝30g、桂枝10g、丹參20g、生薏米20g、百合20g、款冬15g。服用1月后復(fù)查生化：UA 640Umol/L，CHO 5.16mmol/L，TG 2.81mmol/L，LDL 3.17mmol/L，AST43U/L，HCY 21.1Umol/L，余未見異常。肺功能FEV1/FVC50.79%。

按：患者家族遺傳性肺氣腫、慢阻肺病史，素體肺虛，肺居胸中，主宗氣，故見胸悶憋氣，加之吸煙15年，氣機失調(diào)，故見咳嗽。加之平度飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩，脾胃受損，痰濕內(nèi)阻；患者下肢水腫，腎虛溫煦無力，寒水凝制不通則通見畏寒，腿腫腿痛、無法站立行走，疾病日久，瘀阻絡(luò)脈而現(xiàn)高尿酸血癥、高脂血癥。患者表現(xiàn)氣喘為腎虛不納，屬于典型的脾腎兩虛之喘癥。方用金水六君煎合桑桂虎苓散化裁。對于本患者之喘癥，恐炙甘草之緩，故去之，方中桑枝，歸肝經(jīng)，性平味苦，祛風(fēng)、通絡(luò)、利濕除痹，《本草摘要》“桑枝，功專祛風(fēng)濕拘攣”，桑枝中含有黃酮類，具有較強的抗氧化作用[1]。桑枝提取物具有改善大鼠脂質(zhì)代謝紊亂及血液流變學(xué)異常的作用，延緩動脈粥樣硬化進展[2]。桂枝辛、甘、溫，溫通經(jīng)脈，助陽化飲。桂枝湯通過調(diào)節(jié)小鼠腎臟有機陽離子和肉毒堿等轉(zhuǎn)運，以減少有毒物質(zhì)在腎臟中的累積，改善高尿酸血癥小鼠的腎功能[3]。二枝合用，溫通血絡(luò)，除濕化濁，符合《金匱》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” 法則。合虎杖、土茯苓瀉濁解毒，清濕濁日久之郁熱，健脾除濕。且有報道虎杖能明顯降低高尿酸血癥小鼠的血清尿酸水平，增加尿酸排泄量，降低黃嘌呤氧化酶活性，抑制尿酸形成[4]。土茯苓能有效降低小鼠尿酸、肌酐、膽固醇、甘油三酯、尿素氮，對高尿酸小鼠尿酸有明顯的治療作用[5]。防己入膀胱經(jīng)，辛苦、大寒，能散能瀉，善走下行，除濕、通竅，利下焦血分濕熱，風(fēng)水腳氣。用治虛癥則與黃芪配伍，且防己黃芪湯能有效減輕肺組織損傷的作用，保護肺組織[6]。而防己、茯苓、桂枝，又為防己茯苓湯化裁，《金匱要略》皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防已茯苓湯主之。當(dāng)歸、黃芪而化黃芪當(dāng)歸湯以調(diào)和氣血。桂枝、厚樸、杏子為桂枝加厚樸杏仁湯化裁，為宿有喘病，外感風(fēng)寒而見桂枝湯證者，現(xiàn)用杏仁之苦溫宣肺，厚樸之降逆平喘，一升一降調(diào)理肺氣，喘家用藥。桂枝辛溫，行散血脈，溫通化飲。百合內(nèi)含秋水仙堿，調(diào)節(jié)尿酸。百合、款冬潤肺止咳。葛根、威靈仙、桑寄生、丹參為杜教授高脂血癥調(diào)節(jié)之經(jīng)驗用藥，以補腎活血，通絡(luò)開表法，調(diào)節(jié)氣血，通絡(luò)化濁，使邪有出路。復(fù)診患者無咳嗽故去款冬。氣喘，雙腿無力為本（腎）虛，加熟地、川斷以增補腎之功，腿痛加地龍以通絡(luò)止痛。復(fù)診患者病情平穩(wěn)，無腿腫，仍覺勞累后氣短，為氣虛，故去防己，加黨參以補氣，服后患者癥狀好轉(zhuǎn)，肺功能明顯提升，療效顯著。

3 討論

諸氣者皆屬于肺。肺主氣《醫(yī)門法律》中有“人身之氣，稟命于肺，肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行”。通過吸入自然界清氣，呼出體內(nèi)濁氣，實現(xiàn)體內(nèi)外氣體交換，吐故納新，促進了氣的生成，保證人體正常的新陳代謝。肺主宣肅，宣即宣通發(fā)散，肅謂肅降，清肅下降之意。肺胃清虛之體，性主于降，以下降為順，其體清虛，其用宣降，宣發(fā)與肅降為肺氣機升降出入的具體表現(xiàn)形式。肺氣需要在宣肅正常的情況下才能保持其主氣司呼吸、助心行血、通調(diào)水道的功能。宣發(fā)肅降相輔相成的矛盾運動相互依存，沒有正常的宣發(fā)肅降就會出問題，肅降不正常同樣影響宣發(fā)的功能。只有宣發(fā)與肅降正常，人體內(nèi)外氣體交換正常，各個臟腑組織得到氣、血、津液的營養(yǎng)灌溉，若二者功能失調(diào)，宣發(fā)失調(diào)則發(fā)為咳嗽，肅降失調(diào)則發(fā)為喘，肺主呼吸，腎主納氣，腎協(xié)助肺之肅降，為氣之根，腎氣攝納無力，氣浮于上則見喘。肺宣發(fā)肅降失常，通調(diào)水道失司，腎主水，水液內(nèi)停，上凌于肺，發(fā)為喘息。

杜老對于喘癥的治療，不能只針對喘息的癥狀，要針對其病因根本來治療，重視標、本、緩、急。喘癥急性發(fā)作期以治標，治肺為主，用散寒、化飲、溫肺、清熱、解毒、豁痰、宣肺、降逆等法以驅(qū)除外邪，從而恢復(fù)肺本身的宣發(fā)肅降功能以止喘。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）咳喘日久，為虛證緩證，杜老在喘癥平緩階段則注重治本，其治療根本在于腎、脾。蓋因《內(nèi)經(jīng)》有“五臟六腑皆令人咳”。脾為生痰之源，肺為儲痰之器。故應(yīng)注重健脾豁痰，杜老多用疏肝理氣加健脾豁痰來治療，以氣順痰消則咳喘自平。另外“腎為元精之本，肺為元氣之主。故凡治療久咳致勞損之本在腎，欲治上者，不在乎上而在乎下”。且少陰腎脈從腎上貫肝隔，入肺中，循喉嚨，夾舌本，所以肺金之虛，多由腎水之涸，正以子令母虛也。故凡治勞損咳嗽，必當(dāng)以壯水滋陰為主。脾后天之本，腎為先天之本。脾喜燥腎喜潤，健脾除痰與補腎滋陰有沖突。而解決這一沖突的方劑則為《景岳全書》的金水六君煎?，F(xiàn)代很多研究發(fā)現(xiàn)用金水六君簡化裁治療慢性阻塞性肺病有效[7]，能促進纖毛運動排痰[8]，改善COPD患者體內(nèi)的氧化機制，清除自由基對機體的損傷，調(diào)整氧化與抗氧化之間的平衡[9]，認為金水六君煎是調(diào)理肺腎來治療喘癥之藥。但細究其組成并無止咳潤肺之貝母、紫菀之品。方中只一味熟地以滋腎。陳皮、半夏、茯苓三味合用，用于中焦的燥濕理氣，炙甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥。當(dāng)歸主咳逆上氣，《本草經(jīng)解》中有“血枯則肝木挾心火上刑肺金，而咳逆上氣也，當(dāng)歸入肝養(yǎng)血，入心清火，所以主也”，所以當(dāng)歸是防心肝之熱燥熱，調(diào)和營血。綜合觀察金水六君煎是以滋腎健脾燥濕、調(diào)和氣血為法來調(diào)理喘癥。國家級名老中醫(yī)杜懷棠教授治療慢性阻塞性肺疾病常用金水六君煎合桑桂虎苓散化裁。杜老認為現(xiàn)代之人不分四時，肆食辛辣油炸之物、且貪涼飲冷，喘證里的痰濁癥狀較以往表現(xiàn)明顯，故在金水六君煎的基礎(chǔ)上加上桑植、桂枝、虎杖、土茯苓4味以清熱祛濁，溫里祛寒。

此外杜老對于喘癥的重視中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)對于喘癥治標起效快，效果好，但停藥易反復(fù)，治本稍顯不足，若配合中藥湯劑標本兼治，可以提高臨床療效。治療調(diào)方時還應(yīng)遵行時令、環(huán)境及情緒等因素而調(diào)整治療。老年人及虛人，一般體質(zhì)較差，臟腑功能減退，驅(qū)邪的同時兼顧扶正，根據(jù)邪正盛衰，攻補兼施，祛邪需要給邪氣從汗、大小便出去，扶正不能把邪氣困于內(nèi)。解表不能大汗，斂肺止咳藥也可用之過早，防治痰熱膠結(jié)于肺。甘寒養(yǎng)陰保津之品可用于風(fēng)溫肺熱病的各個階段，但肥人痰濕體質(zhì)即使陰虛津傷也不能單純養(yǎng)陰，不然容易助濕生痰礙胃。便秘也不可以用過多攻下的藥，可適當(dāng)加大前胡、杏仁、瓜蔞、牛蒡子等宣降的藥來宣上導(dǎo)下。此外病后一定要注意脾胃，脾胃為后天治本，氣血津液生化之源，要時刻牢記“有胃氣則生，無胃氣則死”，“留得一分津液便有一分生機”。還應(yīng)注意調(diào)理，謹遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《上古天真論》及《四氣調(diào)神大論》的法則來調(diào)養(yǎng)生息，適寒溫、節(jié)飲食、暢情志。