李佳 張欣 王磊 單中書 劉偉 李濤

青海省人民醫(yī)院骨科（西寧 810007）

脊柱椎間融合技術(shù)已發(fā)展百余年，在治療腰椎退變性疾病中效果確切，得到業(yè)內(nèi)同行的高度認(rèn)可。隨著該技術(shù)的發(fā)展，目前針對(duì)其入路不同又有不同的術(shù)式出現(xiàn)[1]。后路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF）臨床上應(yīng)用成熟，相對(duì)于后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）對(duì)脊柱后柱破壞少，優(yōu)勢(shì)明顯[2]。傳統(tǒng)的開放行TLIF手術(shù)，需剝離椎旁肌，對(duì)肌肉破壞較大，術(shù)后容易殘留腰背痛等缺點(diǎn)，不利于術(shù)后快速恢復(fù)[3]。由于微創(chuàng)理念及微創(chuàng)技術(shù)的開展和進(jìn)步，TLIF結(jié)合擴(kuò)張通道系統(tǒng)輔助行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）在臨床廣泛應(yīng)用[4]。但其學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，推廣應(yīng)用困難，且由于腰骶段多裂肌粗大，肌肉對(duì)通道下減壓的范圍嚴(yán)重阻擋，手術(shù)視野差，尤其是中央管減壓時(shí)視野更小，通道調(diào)節(jié)困難，操作空間受限，易造成神經(jīng)及硬膜損傷，加上視覺思維的轉(zhuǎn)變困難，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)等，對(duì)術(shù)后療效均有影響[5]。因此本研究通過多裂肌劈開入路微創(chuàng)行MIS-TLIF手術(shù)治療腰骶段退變性疾病并取得較好的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2017年2月至2021年2月我院收治的單節(jié)段腰骶椎退變性疾病患者127例，分為觀察組和對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)前患者常規(guī)行X線片、CT、MRI等檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段的腰骶部椎間盤退變性疾病、腰椎滑脫（Ⅰ度或Ⅱ度）或腰椎管狹窄；（2）無鈣化的中央型椎管狹窄癥；（3）極外側(cè)椎間盤突出癥；（4）患者及其家屬簽署知情同意書；（5）隨訪資料完善的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腰椎手術(shù)史的患者；（2）需多節(jié)段融合的患者；（3）排除腰椎畸形、腰椎骨折、腰椎感染等疾??；（4）排除自身免疫及精神類疾病等。兩組患者的一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)62 65年齡（歲）58.3±7.4 57.4±6.8 0.476 0.634 BMI（kg/m2）28.6±4.6 29.5±3.9 1.191 0.235性別（例）男37 39 0.001 0.970女累及節(jié)段（例）L4/5 25 26腰椎管狹窄癥14 16腰椎滑脫18 17 21 25 L5/S1 41 40診斷（例）腰椎間盤突出30 32 0.156 0.925 0.290 0.590

1.2 手術(shù)方法全身麻醉插管后，俯臥位腹部懸空，C臂定位責(zé)任節(jié)段，常規(guī)消毒鋪巾。觀察組行多裂肌劈開入路TLIF治療，切開皮膚及皮下筋膜后，沿棘突兩側(cè)分別切開腰背筋膜暴露椎旁多裂肌后，在非減壓側(cè)找到多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙或劈開多裂肌用橫突定位法置入椎弓根螺釘后臨時(shí)固定；減壓側(cè)于棘突旁2 cm左右劈開多裂肌間隙，不再向外尋找多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，按肌束走形劈開，用手指頓性分離肌纖維觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置，直達(dá)手術(shù)減壓區(qū)域，建立工作通道，用電凝止血，充分暴露手術(shù)視野后，暫不行椎弓根螺釘固定，以利于后續(xù)視野暴露及操作，用骨刀切除上位椎體下關(guān)節(jié)突，暴露椎管外側(cè)后用搶鉗分別咬切除上下椎體的部分椎板，顯露并清除黃韌帶充分暴露硬膜，用神經(jīng)剝離子小心撥離硬膜后顯露神經(jīng)根并用腦棉保護(hù)，后再次切除下位椎體的上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上1/3及側(cè)隱窩部分，雙極電凝周圍充分止血后暴露椎間盤，切開椎間盤纖維環(huán)后徹底清除椎間盤及髓核組織，刮除上下軟骨終板備植骨床，試模后選擇合適大小的融合器，后沖洗椎間隙，于椎間隙植入咬除的顆粒松質(zhì)骨壓實(shí)后置入椎間融合器。最后用橫突定位法置入減壓側(cè)椎弓根螺釘。再次探查硬膜及神經(jīng)根活動(dòng)良好，減壓充分，C臂透視見螺釘及cage位置佳。沖洗無活動(dòng)性出血，放置引流管，逐層縫合（圖1）。

對(duì)照組：麻醉固定方法以及切口位置選擇同觀察組患者，切開皮膚、淺筋膜逐層分離直至確定棘突位置后，剝離兩側(cè)的椎旁肌直至顯露椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，采用人字嵴或橫突定位法置入根椎弓根螺釘后臨時(shí)固定。之后處理方法同觀察組（圖2）。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素應(yīng)用1～2 d，24～48 h后拔出引流管，術(shù)后第1天開始進(jìn)行腰背鍛煉及下肢主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉，1周后支具保護(hù)下可下床活動(dòng)，2周后切口拆線，2個(gè)月后解除支具開始活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）圍手術(shù)期觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間。（2）臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后3 d和術(shù)后1年視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI）及腰椎JOA評(píng)分。（3）多裂肌評(píng)估：MRI檢測(cè)方法：根據(jù)MRI橫截面減壓椎間盤水平T2加權(quán)圖像進(jìn)行多裂肌脂肪浸潤分級(jí)，參照標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：多裂肌正常，未觀察到脂肪浸潤；1級(jí)：多裂肌脂肪浸潤面積＜10%；2級(jí)：多裂肌脂肪浸潤面積處于10%～50%；3級(jí)：多裂肌脂肪浸潤面積＞50%；分級(jí)越高表明兩側(cè)多裂肌脂肪浸潤越嚴(yán)重[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有指標(biāo)采用SPSS 25.0軟件及GraphPad Prism 9.0軟件校對(duì)全組數(shù)據(jù)，分析處理前先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)及正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間兩兩比較用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例描述，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期關(guān)鍵指標(biāo)的比較觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of perioperative key indicators between the two groups ±s

表2 兩組患者圍手術(shù)期關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of perioperative key indicators between the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)62 65術(shù)中出血量（mL）260.3±89.5 462.5±75.3 13.80＜0.01手術(shù)時(shí)間（h）1.5±0.6 2.04±0.4 5.993＜0.01術(shù)后引流量（mL）96.25±66.4 224.6±86.7 9.334＜0.01住院時(shí)間（d）6.4±2.05 8.7±3.1 4.907＜0.01

2.2 總體療效情況兩組患者術(shù)前的腰椎功能ODI、JOA及疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d及1年，觀察組患者腰椎功能ODI評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI、JOA及VAS評(píng)分對(duì)比Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative ODI，JOA and VAS scores between the two groups ±s

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI、JOA及VAS評(píng)分對(duì)比Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative ODI，JOA and VAS scores between the two groups ±s

注：同組間術(shù)后與術(shù)前比較，*P＜0.05

例數(shù)62 65 ODI值（%）JOA（分）VAS評(píng)分（分）組別觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)前51.8±6.4 53.4±7.6 1.28 0.06術(shù)后3 d 28.5±3.4*34.9±3.6*10.29＜*0.01術(shù)后1年8.8±2.3*13.1±2.6*9.854＜0.01術(shù)前12.9±2.4 13.3±2.1 1.001 0.322術(shù)后3 d 24.7±3.8*19.3±3.2*8.224＜0.01術(shù)后1年27.5±2.6*25.6±2.3*4.367＜0.01術(shù)前6.9±1.1 7.1±1.3 0.9338 0.11術(shù)后3 d 2.7±0.6*4.3±0.5*16.36＜0.01術(shù)后1年1.6±0.9*2.4±0.8*5.30＜0.01

2.3 多裂肌脂肪浸潤分級(jí)比較術(shù)后1年觀察組多裂肌脂肪浸潤分級(jí)0級(jí)2例，1級(jí)21例；2級(jí)36例，3級(jí)3例，對(duì)照組1級(jí)4例，2級(jí)10例，3級(jí)51例；對(duì)照組多裂肌脂肪浸潤分級(jí)級(jí)別較高的比例顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年MRI多裂肌脂肪浸潤分級(jí)對(duì)比Tab.4 Comparison of MRI fatty infiltration grades of multifidus muscle between the two groups 1 year follow after surgery 例

2.4 不良反應(yīng)及預(yù)后隨訪兩組患者隨訪均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。劈開組有一例發(fā)生局部皮膚發(fā)黑，經(jīng)過局部換藥處理，延期愈合。傳統(tǒng)開放組1例發(fā)生感染，予以切開清創(chuàng)，VSD沖洗引流后愈合；1例出現(xiàn)置釘偏內(nèi)側(cè)突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，刺激神經(jīng)根疼痛，給予激素等對(duì)癥治療后癥狀改善，1個(gè)月后復(fù)查已完全恢復(fù)。1例訴術(shù)后腰部疼痛，2周后恢復(fù)（圖3、4）。

3 討論

近年TLIF技術(shù)結(jié)合各種微創(chuàng)入路及通道輔助系統(tǒng)行MIS-TLIF手術(shù)因其微創(chuàng)特點(diǎn)在治療腰椎退變性疾病中被廣泛應(yīng)用[7]。但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及透視次數(shù)多，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中仍存在不足之處[8-9]，且通道系統(tǒng)對(duì)多裂肌長(zhǎng)期牽張積壓致肌肉壞缺血死及受限于高髂嵴遮擋無法行微創(chuàng)手術(shù)可能[10]。WILTSE間隙入路同樣具有顯著減少多裂肌的損傷，符合手術(shù)微創(chuàng)化的要求[11]；然而研究證實(shí)[12]腰骶段多裂肌間隙距中線離分別約3.5 cm左右；腰骶部多裂肌較發(fā)達(dá)，行TLIF手術(shù)沿肌間隙進(jìn)去，置釘較方便，但椎管內(nèi)減壓時(shí)視野受限，多數(shù)還需要輔助特殊器械，操作困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[13]；而在實(shí)際臨床操作中通道下行MIS-TLIF也是劈開多裂肌進(jìn)入的，這樣減壓操作時(shí)更方便。OLIVIER等[14]發(fā)現(xiàn)多裂肌間隙內(nèi)血管分布較后正中入路少，對(duì)于多裂肌劈開手術(shù)也可以減少術(shù)中出血。因此考慮微創(chuàng)行多裂肌劈開入路行TLIF手術(shù)治療，而筆者在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)即使劈開多裂肌，只要沿肌肉纖維走行劈開分離，所涉及的血管并不多，因此此入路既保留了微創(chuàng)的特點(diǎn)同時(shí)又克服了開放手術(shù)的缺點(diǎn)。

本研究也證實(shí)觀察組行MIS-TLIF治療圍手術(shù)期指標(biāo)顯示患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及患者住院時(shí)間較對(duì)照組優(yōu)勢(shì)明顯（P＜0.05）。而既往研究結(jié)果也證實(shí)MIS-TLIF的這些優(yōu)勢(shì)，GE等[15]研究顯示MIS組出血量明顯少于開放組、術(shù)后住院時(shí)間短恢復(fù)快，QIN等[16]研究也得出同樣結(jié)論，但前者結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間沒有差別，后者M(jìn)IS組手術(shù)時(shí)間較開放組時(shí)間長(zhǎng)；考慮用多裂肌劈開入路術(shù)中視野更加清楚、操作方便、能夠直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減少手術(shù)時(shí)間；GARCIA等[17]發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF手術(shù)量積累到一定程度，達(dá)到熟練閾值之后，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短；因此本研究生中觀察組手術(shù)時(shí)間短的另一個(gè)可能原因是由于該術(shù)式操作等同于開放TLIF，術(shù)者不需要轉(zhuǎn)換思維，學(xué)習(xí)曲線短。

在總體療效方面術(shù)后早期及1年隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），但觀察組效果更為顯著，在術(shù)后及術(shù)后1年隨訪時(shí)仍較對(duì)照組效果改善明顯，有顯著性。說明肌間隙劈開入路MIS-TLIF能獲得更好的臨床療效，且同樣能夠?qū)崿F(xiàn)減壓及椎體間的固定融合。HEEMSKERK等[18]分析文獻(xiàn)顯示術(shù)后MIS和開放手術(shù)的患者術(shù)后及末次隨訪臨床療效較均術(shù)前明顯改善，但兩組之間在末次隨訪時(shí)臨床療效相當(dāng)，而本研究?jī)山M患者中觀察組行MIS-TLIF手術(shù)臨床效果占優(yōu)，可能是隨訪時(shí)間較短原因，也是本研究的局限性；再者有報(bào)道認(rèn)為[19]椎旁肌的破壞、脂肪浸潤程度與腰椎臨近節(jié)段退變（ASD）、疼痛及腰椎功能有關(guān)系，本研究顯示觀察組末次隨訪脂肪浸潤級(jí)別明顯較對(duì)照組低，說明多裂肌劈開有效的保護(hù)了椎旁肌肉韌帶復(fù)合體，防止了肌肉的脂肪化及萎縮，這也可能是觀察組患者末次隨訪時(shí)在臨床療效方面優(yōu)于對(duì)照組的原因；HU等[20]研究顯示腰椎融合的患者會(huì)出現(xiàn)多裂肌損傷去神經(jīng)化及廢用性萎縮、脂肪化；而兩種融合手術(shù)方式遠(yuǎn)期隨訪最終可能都會(huì)導(dǎo)致以上結(jié)果，在臨床效果上最終也趨于相同，這也可能是有相關(guān)報(bào)道遠(yuǎn)期的臨床效果沒有差別的原因。本研究中觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)1例皮膚延遲愈合，考慮與牽拉皮膚有關(guān)，而對(duì)照組出現(xiàn)感染及腰背部疼痛等并發(fā)癥考慮與短期內(nèi)多裂肌破壞、脂肪浸潤有關(guān)；但兩組都沒有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，多裂肌劈開入路微創(chuàng)行TLIF手術(shù)治療腰骶段退變性疾病，短期內(nèi)能夠促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，加速圍手術(shù)期快速康復(fù)，保護(hù)多裂肌功能，減少相關(guān)并發(fā)癥，有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，取得了好的臨床效果。但本研究為回顧性研究，病例的選擇可能存在偏倚；其次本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)于遠(yuǎn)期臨近節(jié)段退變、臨床效果改善及多裂肌萎縮等情況需要進(jìn)一步研究。