彭 敏,常東方, 姚智華,孔 超,李朝芬,唐治琴,唐津渝
(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院燒傷整形外科 402160)
臨床常見各種原因形成的肉芽創(chuàng)面,一般需要做皮膚移植[1]。傳統(tǒng)皮膚移植是以片狀制取、平鋪移植,預(yù)后不確定性較大。郵票皮移植是治療肉芽創(chuàng)面最常用的方法,利弊都很突出[2]。本研究介紹的小柱皮移植是一種異于傳統(tǒng)的非平面植皮方式,類似挖坑種樹。本院燒傷整形科對2018年8月至2020年5月收治的110例肉芽創(chuàng)面分別采用小柱皮移植和郵票皮移植。經(jīng)過1年多的隨訪,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇本科室2018年8月至2020年5月收治的110例肉芽創(chuàng)面患者,分為2組。觀察組55例:男34例、女21例,年齡28~46歲,平均(32.43±6.74)歲。創(chuàng)面部位:四肢36例、軀干19例;創(chuàng)面成因:燒燙傷28例、外傷27例(均為Ⅲ度損害);創(chuàng)面深度:深Ⅱ度8例、深Ⅲ度47例;創(chuàng)面面積28~156 cm2,平均88 cm2,采用小柱皮種植;對照組55例:男32例、女23例,年齡29~43歲,平均(31.85±6.31)歲。創(chuàng)面部位:四肢42例、軀干13例;創(chuàng)面成因:燒燙傷31例、外傷24例;創(chuàng)面深度:深Ⅱ度12例、深Ⅲ度43例;創(chuàng)面面積92~142 cm2,平均116 cm2,采用郵票皮移植。2組患者性別、年齡,創(chuàng)面部位、深度、成因及面積等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)燒燙傷、外傷等所致肉芽創(chuàng)面;(2)單一創(chuàng)面<1%體表面積;(3)創(chuàng)面形成時(shí)間≤3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)頭面頸部肉芽創(chuàng)面,放射性損傷、化療藥物滲漏、電擊等所致肉芽創(chuàng)面;(2)創(chuàng)面形成時(shí)間>3個(gè)月;(3)瘢痕性潰瘍,靜脈性潰瘍;(4)孕婦及哺乳期女性;(5)合并嚴(yán)重糖尿病,心血管、腎、腦、造血系統(tǒng)等疾??;(6)中度以上貧血,低蛋白血癥;(7)凝血功能異常;(8)免疫功能異常。
1.2.1全身麻醉
2名醫(yī)生參與手術(shù),1人取皮,1人處理創(chuàng)面,共同植皮。供皮區(qū)選擇四肢隱蔽或松弛部位。
1.2.2觀察組
取小柱皮:美藍(lán)劃線設(shè)計(jì)框格(圖1A),取皮直徑2 mm,取皮間距2 mm。將環(huán)切刀(圖1B,專利號(hào):ZL 202020521340.X)限制卡簧固定在刻度3 mm處,鉆孔,用尖端寬0.3 mm有齒整形鑷提起孔內(nèi)組織,在底部剪下,形成點(diǎn)陣排列創(chuàng)面(圖1 C),取下組織即為含皮膚及皮下脂肪的小柱皮(圖1D)。置于常溫生理鹽水紗布備用。創(chuàng)面制備柱形坑:聚維酮碘溶液消毒,削除創(chuàng)面肉芽組織及淺層纖維板,止血。再次消毒,生理鹽水沖洗。用同直徑環(huán)切刀在創(chuàng)面上間距5 mm鉆孔,以精細(xì)鑷夾持并剪除孔內(nèi)組織,形成柱形坑(圖1E)。種植:以尖端0.3 mm整形鑷輕夾小柱皮表皮緣,26 G針頭引導(dǎo)脂肪端,將小柱皮嵌入制備好的柱形坑內(nèi)(圖1F)。移植完成后創(chuàng)面以凡士林油紗及棉墊覆蓋加壓包扎。術(shù)后處理:術(shù)后5 d查看小柱皮成活情況,繼續(xù)凡士林油紗及棉墊包扎,1次/天直至愈合,隨訪1年。
A:美蘭劃線設(shè)計(jì)框格;B:環(huán)切刀;C:間距2 mm鉆孔取皮;D:含皮膚及皮下脂肪的小柱皮;E:等距柱形受床坑;F:精細(xì)鑷夾持小柱皮26 G針頭引導(dǎo)植入。
1.2.3對照組
取皮:聚維酮碘溶液消毒,將氣動(dòng)取皮刀(美國Zimmer氣動(dòng)植皮刀)厚度調(diào)節(jié)到0.3 mm取皮,軋皮機(jī)(江蘇愛華泰克醫(yī)療器械有限公司)制成 5 mm×5 mm大小。創(chuàng)面處理:與觀察組相同。移植:皮片以間距5 mm移植,術(shù)后包扎換藥與觀察組相同。
(1)術(shù)后供皮區(qū)疼痛程度,以視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者術(shù)后供皮區(qū)第5天換藥疼痛程度。0分無痛,1~3分輕度疼痛,4~6分中度疼痛,7~9分重度疼痛,10分劇痛;植皮成活率:移植物成活數(shù)/總移植數(shù)×100%;(2)植皮不全成活率:移植物不全成活數(shù)/總移植數(shù)×100%。不全成活指因移植物積血、折疊、移動(dòng)等導(dǎo)致部分壞死。(3)皮下積血積液率:皮下積血積液例數(shù)/總移植數(shù)×100%;(4)創(chuàng)面愈合時(shí)間:手術(shù)次日至創(chuàng)面愈合的時(shí)間(d)。創(chuàng)面覆蓋率:上皮覆蓋創(chuàng)面的面積/創(chuàng)面原始面積×100%。各時(shí)間節(jié)點(diǎn)創(chuàng)面照相,使用IPP專業(yè)圖片分析軟件計(jì)算小柱皮、郵票皮覆蓋創(chuàng)面的面積。 (5)瘢痕評(píng)估:采用溫哥華瘢痕量表評(píng)估,量表包括色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)指標(biāo),總分15分,評(píng)分越高瘢痕越重。
采用SPSS26.0軟件分析數(shù)據(jù),非正態(tài)分布連續(xù)性變量以中位數(shù)和四分位間距[M(P25,P75)]描述,2組比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率(%)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組供皮區(qū)VAS低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004);觀察組小柱皮成活率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005);觀察組術(shù)后移植物不全成活率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);觀察組小柱皮植皮區(qū)皮下積血積液率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);術(shù)后1年植皮區(qū)瘢痕評(píng)分:觀察組低于對照組,供皮區(qū)瘢痕評(píng)分觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。雖然觀察組術(shù)后初始創(chuàng)面覆蓋率小于對照組(圖2),但前者上皮化速度快于對照組(表2),平均愈合時(shí)間快于對照組(圖3),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。
表1 2組療效比較(n=55)
續(xù)表1 2組療效比較(n=55)
表2 2組肉芽創(chuàng)面覆蓋率比較[M(P25,P75),%,n=55]
A:小柱皮移植。小柱皮直徑2 mm,移植間距5 mm,以中央小柱皮為例,每枚小柱皮需擴(kuò)展覆蓋周圍2.5 mm范圍創(chuàng)面(黃色區(qū)域),小柱皮面積(3.14×1.0)mm2,覆蓋創(chuàng)面面積(2.5+2.5+2.0)mm×(2.5+2.5+2.0)mm,兩者之比為1∶16;B:郵票皮移植。郵票皮為邊長5 mm正方形,移植間距5 mm,郵票皮需擴(kuò)展覆蓋周圍2.5 mm創(chuàng)面(圖中黃色部分),郵票皮面積5 mm×5 mm,覆蓋創(chuàng)面面積(2.5+5.0+2.5)mm×(2.5+5.0+2.5)mm,兩者之比為1∶4。
圖3 2組移植物生長速度
2.2.1供皮
患者1:根據(jù)患者意愿,在患有白癜風(fēng)的右小腿外側(cè)設(shè)計(jì)取皮區(qū),2 mm環(huán)切刀取皮,間隔2 mm,術(shù)后碘伏紗布包扎,術(shù)后5 d見取皮區(qū)大部分趨于閉合(圖4A),10 d愈合(圖4B),1年后取皮區(qū)平坦,無攣縮,有點(diǎn)狀色素脫失或減退,瘢痕評(píng)分較低(圖4C)。
患者2:右上臂內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)取皮區(qū),2 mm直徑環(huán)切刀,間隔2 mm取皮,創(chuàng)面包扎。術(shù)區(qū)5 d結(jié)痂(圖5A),10 d愈合(圖5B)。術(shù)后1年取皮區(qū)略高出皮面,取皮處有輕度色素減退,形狀及大小無明顯變化(圖5C)。
A:術(shù)后5 d;B:術(shù)后10 d;C:愈合1年。
A:術(shù)后5 d;B:術(shù)后10 d;C:術(shù)后1年。
2.2.2植皮
患者3:男,51歲,棉被失火燒傷左足4 h入院。入院診斷:左足2%Ⅲ度燒傷,T12截癱。左足背及1、2、3、4趾皮膚蒼白,無滲液無彈性。4周后行左足1、2、3、4趾截趾術(shù)+左大腿小柱皮制備+左足背小柱皮移植。術(shù)中將截趾殘端縫合,足背創(chuàng)面以2 mm環(huán)切刀間隔5 mm制備柱形坑,將同直徑小柱皮移植于坑內(nèi)(圖6A),加壓包扎。術(shù)后5 d植皮全部成活(圖6B),10 d擴(kuò)展達(dá)到間距的1/2(圖6C),16 d愈合(圖6D)。術(shù)后未采取抗瘢痕措施,6個(gè)月(圖6E)及1年(圖6F)后瘢痕及色素改變?nèi)缦隆?/p>
A:左足背及殘端創(chuàng)面移植即刻;B:術(shù)后5 d;C:術(shù)后10 d;D:術(shù)后16 d;E:術(shù)后6個(gè)月:F術(shù)后1年。
患者4:女,65歲,外用藥物致左手背皮膚破潰13 d入院。入院診斷:左手背皮膚軟組織缺損伴感染。給予清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流(VSD),2周后行左手背清創(chuàng)小柱皮移植+VSD,左上臂內(nèi)側(cè)取皮。術(shù)中用2 mm環(huán)切刀間隔5 mm制備皮坑,將小柱皮移植于柱形坑內(nèi)(圖7A),術(shù)后5 d植皮全部成活(圖7B),10 d上皮擴(kuò)展超過間距1/2(圖7C),15 d愈合(圖7D)。未采取抗瘢痕處理,術(shù)后6個(gè)月瘢痕較斷層皮片移植輕(圖7E),術(shù)后1年隨訪觀察可見輕度瘢痕增生,存在一定攣縮,但功能較好(圖7F~H)。
A:術(shù)后移植即刻;B:術(shù)后5 d;C:術(shù)后10 d;D:術(shù)后15 d愈合時(shí);E:術(shù)后6個(gè)月;F、G、H術(shù)后1年。
皮膚作為人體的屏障,經(jīng)常受到熱源或機(jī)械傷害[3]。由于患者因素或地域條件所限[4],有大量肉芽創(chuàng)面需要皮膚移植[5]。
皮膚移植會(huì)帶來繼發(fā)傷害[6]。皮片郵票狀(郵票皮)移植是肉芽創(chuàng)面最常用的治療方法,以覆蓋創(chuàng)面為目的[7]。郵票皮移植供植比可達(dá)1∶3至1∶4,供區(qū)損害小,患者易接受[8],但移植質(zhì)量差,成活率還受感染、出血、皮片移動(dòng)等因素影響[9]。另外,全身麻醉、“挖皮”、費(fèi)用高等也影響患者的選擇[10]。
近年來,有學(xué)者嘗試新的植皮方式。薛宏斌等[11]采用0.7 mm直徑柱狀全厚微粒皮埋入肉芽組織中治療慢性創(chuàng)面;國外動(dòng)物研究以直徑0.8 mm超全厚帶脂肪組織的柱狀皮平鋪在創(chuàng)面上移植,成活率高,愈后瘢痕輕;常東方等[12]以直徑2 mm帶脂肪小柱皮散布式種植治愈了1例背部10%深度燒傷患者,植皮創(chuàng)面瘢痕輕,供皮區(qū)僅有色素改變;仲昱任等[13]使用2 mm直徑環(huán)鉆切除創(chuàng)傷性紋身,未見明顯瘢痕。
以上實(shí)踐證明,帶皮下脂肪的小直徑柱形皮移植可以成活且具有很好的效果,供皮損害輕。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并臨床注冊,本科室采用新方法治療肉芽創(chuàng)面并取得理想結(jié)果。筆者總結(jié)以下關(guān)鍵點(diǎn):(1)以直徑2 mm、厚3 mm的小柱皮作為移植單位,取皮間距2 mm。皮膚脂肪復(fù)合組織是完整的皮膚單位,超全厚的皮膚脂肪移植較斷層皮具有更好的愈合質(zhì)量[14]。表皮及皮膚附件可提供穩(wěn)定的皮膚屏障和皮表生態(tài),從而保證新生皮膚穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)和功能[15-17];脂肪中的脂肪干細(xì)胞[18-19]具有促進(jìn)上皮分化和創(chuàng)面愈合、抑制炎癥、減輕瘢痕的作用[20-21]。直徑>3 mm的顆粒會(huì)因中心得不到血供而壞死[22],<1 mm的微粒皮不易識(shí)別而且難以見到皮膚附件,皮膚與脂肪容易分離。本研究采用直徑2 mm小柱皮,含有完整的皮膚附件,皮膚脂肪聯(lián)系穩(wěn)定,目視清晰易夾持,在移植時(shí)可以高效精細(xì)操作。全身皮膚厚度均值為2 mm[23],3 mm厚度可在大多數(shù)部位取得含皮膚脂肪復(fù)合組織的小柱皮。取皮間距設(shè)為2 mm。間隔的正常皮膚利于修復(fù)取皮缺損,必要時(shí)還可再次供皮。這與同一供皮區(qū)再次提供取皮[15]有異曲同工之處。創(chuàng)面保留薄層纖維板。肉芽組織既是細(xì)菌的培養(yǎng)基又是瘢痕產(chǎn)生的基礎(chǔ)[24],清創(chuàng)并保留薄層纖維板,細(xì)菌少,血供佳,打孔形態(tài)好,移植物易成活。(2)采用小柱皮+柱形坑的種植方式,間距5 mm。供體與受床嵌合式種植,可提供最大接觸面和最佳容積,不僅易成活,而且符合表皮在外、皮下組織在內(nèi)的皮膚構(gòu)造。如果采用埋植,移植物會(huì)在組織內(nèi)形成表皮樣囊腫[25];如果柱形皮平鋪移植,接觸面只有1/2,也不符合皮膚正常結(jié)構(gòu)。2周愈合是創(chuàng)面質(zhì)量的分界點(diǎn)[26]。皮坑均勻分布,利于同步愈合。根據(jù)小柱皮背部燒傷治療[12]經(jīng)驗(yàn),設(shè)計(jì)5 mm間距預(yù)期2周愈合,這在治療中得到了證實(shí),供植比1∶16,皮膚利用率優(yōu)于現(xiàn)有植皮方式[27]。密集的皮坑使創(chuàng)面呈凸凹狀,增加了面積,改變了應(yīng)力方向,攣縮將減輕。
術(shù)中專用工具為2 mm直徑外帶刻度卡簧的環(huán)切刀,無須注意深度,取皮打孔通用,提高了效率和精確度。
植皮區(qū):郵票皮、小柱皮均以單位體積的接觸面積較大而易成活[7],前者平鋪貼合式移植使得積血、移動(dòng)、卷曲等發(fā)生率較高,影響整體成活[28]。而小柱皮即便沒有刻意止血和清除積血,移植仍然完全成活,沒有出現(xiàn)積血和移動(dòng),說明立體種植具有更高的可靠性。而且,在觀察組移植物初始覆蓋面積小于對照組的情況下,平均愈合時(shí)間遠(yuǎn)快于對照組,說明小柱皮具有更好的生長延展能力。雖然觀察組小柱皮直徑僅2 mm,但愈后創(chuàng)面基本為擴(kuò)展的小柱皮覆蓋,瘢痕評(píng)分顯著優(yōu)于對照組。這應(yīng)該與小柱皮復(fù)合結(jié)構(gòu)和完整的皮膚附件有關(guān)。供皮區(qū):觀察組供皮區(qū)為2 mm直徑3 mm深的柱形坑,與郵票皮比較,小柱皮為穿透了真皮層的小缺損,而郵票皮為成片的神經(jīng)末梢裸露創(chuàng)面,這就解釋了為什么郵票皮供皮創(chuàng)面會(huì)有更強(qiáng)烈的痛感[7,29];斷層皮片取皮后形成創(chuàng)面,換藥相對困難,也易造成機(jī)械損害和感染[30];而小柱皮取皮后為點(diǎn)狀創(chuàng)面,可自然愈合,無須特別處理。術(shù)后1年觀察組供皮區(qū)有輕微色素減退,瘢痕輕,無明顯攣縮。對照組供皮區(qū)多有色素改變,部分創(chuàng)面有反復(fù)起皰破潰和散在片狀瘢痕。
小柱皮移植是一種立體種植模式。本研究僅在肉芽創(chuàng)面以2 mm直徑小柱皮、間距5 mm移植進(jìn)行了研究。不同部位、不同間距效果如何,以及小柱皮移植后的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化等都有待進(jìn)一步研究。另外,由于本研究選擇病例創(chuàng)面較小,2組手術(shù)時(shí)間均較短。小柱皮移植為純手動(dòng)操作,目的在于植皮的精細(xì)化,從時(shí)間上講應(yīng)該不適合較大面積創(chuàng)面。
綜上,小柱皮散布式種植治療肉芽創(chuàng)面,以小直徑皮膚脂肪復(fù)合組織等距嵌入式移植實(shí)現(xiàn)了較好的植皮供皮效果。與傳統(tǒng)植皮比較,此方法簡單可靠,兼顧性好,在小面積肉芽創(chuàng)面和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很好的實(shí)用性和推廣性。