毛進(jìn) 夏如翠 夏澤燕 張晨 石柳

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年髖部骨折成為老年人最常見的骨折之一[1]。這一類型骨折具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)[2]。老年髖部骨折如處置不當(dāng)，可導(dǎo)致超過(guò)60%的病人不能恢復(fù)患病前的活動(dòng)能力并長(zhǎng)時(shí)間臥床，由此帶來(lái)的一系列并發(fā)癥給病人家庭及社會(huì)均造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，對(duì)待老年髖部骨折病人，應(yīng)優(yōu)化診治流程，加快診治速度。為達(dá)到這一目的，我院創(chuàng)傷救治中心小組建立了以黃區(qū)專職護(hù)士為主導(dǎo)的老年髖部骨折急診快通道救治路徑。本文就該通道是否能提高手術(shù)效率、減少并發(fā)癥發(fā)生、改善病人預(yù)后進(jìn)行報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為單中心回顧性研究。納入2020年3月至2021年2月在急診常規(guī)救護(hù)流程下就診的老年髖部骨折病人為對(duì)照組；2021年3月至2022年2月在急診快通道救治模式下就診的老年髖部骨折病人為快通道組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65周歲；(2)影像學(xué)證實(shí)發(fā)生股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(3)接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)傷或暴力性骨折；(2)兩處及以上部位骨折，包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折；(3)多發(fā)性骨髓瘤等所致病理性骨折；(4)既往髖部手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 急診傳統(tǒng)流程：急診分診護(hù)士接診后，評(píng)估危重等級(jí)后送至急診外科診治。病人按就診順序就診后急診外科醫(yī)生開具相應(yīng)檢查，待影像學(xué)檢查出結(jié)果后請(qǐng)專科會(huì)診。完善會(huì)診檢查后，待新冠病毒核酸篩查結(jié)果出來(lái)后轉(zhuǎn)至?？撇》?。

1.2.2 急診快通道：包括組建以黃區(qū)專職護(hù)士為主導(dǎo)的老年髖部骨折病人救護(hù)快通道團(tuán)隊(duì)以及制定和實(shí)施老年髖部骨折急診快通道救護(hù)路徑[4]。流程圖見圖1。

注：MDT：多學(xué)科綜合診療圖1 對(duì)照組和快通道組老年髖部骨折病人就診流程示意圖

1.2.2.1 組建以黃區(qū)專職護(hù)士為主導(dǎo)的老年髖部骨折救治快通道團(tuán)隊(duì)：以創(chuàng)傷救治中心骨科髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組為指導(dǎo)，急診醫(yī)學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)、骨科護(hù)理團(tuán)隊(duì)和麻醉科醫(yī)師作為成員，并有影像科和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科等醫(yī)技科室成員配合，積極溝通完成病人圍術(shù)期評(píng)估、治療、護(hù)理、教育和反饋。急診黃區(qū)專職護(hù)士組有急診科護(hù)士長(zhǎng)1名，院級(jí)疼痛小組網(wǎng)絡(luò)成員1名，急診黃區(qū)責(zé)任護(hù)士4名。前期進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的理論和操作培訓(xùn)，并把流程通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行措施的提示與總結(jié)，保證措施落實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。

1.2.2.2 以黃區(qū)專職護(hù)士為主導(dǎo)的老年髖部骨折急診快通道路徑的制定：參照2014年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的老年髖部骨折指南(AAOS)[5]，結(jié)合我院現(xiàn)有條件制定出以黃區(qū)專職護(hù)士為主導(dǎo)的老年髖部骨折急診快通道救護(hù)路徑，使救護(hù)工作程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，優(yōu)化病人圍術(shù)期護(hù)理管理。

1.2.2.3 老年髖部骨折急診快通道的實(shí)施：護(hù)士接診后評(píng)估病人危重等級(jí)，病情符合老年髖部骨折的病人，啟動(dòng)快通道。確定病人進(jìn)入快通道后，由黃區(qū)專職護(hù)士負(fù)責(zé)總協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)，創(chuàng)傷救治中心醫(yī)生開出老年髖部骨折快通道醫(yī)囑包，黃區(qū)專職護(hù)士在急診黃區(qū)完善心電圖、血標(biāo)本的采集，迅速完善影像學(xué)檢查，早期對(duì)病人行制動(dòng)、鎮(zhèn)痛和對(duì)癥處理，并動(dòng)態(tài)進(jìn)行疼痛評(píng)估。在新冠病毒核酸報(bào)告出結(jié)果后，由黃區(qū)專職護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)至?？撇》?。與專科病房交接病人當(dāng)前病情、危急值的處置和慢性基礎(chǔ)疾病情況。

1.2.2.4 落實(shí)急診快通道實(shí)施的質(zhì)量控制：黃區(qū)專職護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的采集和監(jiān)控全程干預(yù)的落實(shí)情況，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、持續(xù)性監(jiān)測(cè)并分析趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題及薄弱環(huán)節(jié)，每月在創(chuàng)傷中心的質(zhì)控會(huì)議上討論分析改進(jìn)，不斷提升專業(yè)品質(zhì)，全面把控急診快通道的臨床實(shí)施。

1.3 研究指標(biāo) 收集病人一般資料，包括性別、年齡、骨折類型、BMI、是否合并慢性病以及受傷至入院時(shí)間；記錄病人診治時(shí)間，包括第1次攝片至辦理入院時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間、48 h內(nèi)手術(shù)比例；記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組病人在性別、年齡、骨折類型、BMI、是否合并慢性病方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？焱ǖ澜M病人受傷至入院時(shí)間顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組病人的一般資料比較

2.2 診治時(shí)間及并發(fā)癥比較 快通道組的第1次攝片至辦理入院時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，48 h內(nèi)手術(shù)比例顯著高于對(duì)照組(P均<0.01)?？焱ǖ澜M譫妄的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組病人診治時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

在全球人口老齡化的大背景下，老年髖部骨折的病人數(shù)也逐年增多。據(jù)估計(jì)，到2025年，全球老年髖部骨折的病人將達(dá)到260萬(wàn)。老年髖部骨折具有高致殘性和高死亡率的特點(diǎn)，這將給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]?？焖倏祻?fù)方案是一種提倡早期、自主、互動(dòng)式持續(xù)式的康復(fù)方案[6]，在這種思想指導(dǎo)下髖部骨折取得了良好的臨床效果[7-8]。老年髖部骨折快通道救治的順利運(yùn)行，不僅需要急診、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)等多學(xué)科醫(yī)生的參與，臨床護(hù)理更是重要的組成部分[9]。我院已根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)于老年髖部骨折的先進(jìn)治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，成立了由創(chuàng)傷骨科、老年醫(yī)學(xué)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科和輸血科等多學(xué)科組成的老年髖部骨折多學(xué)科綜合診療協(xié)作組(MDT)，顯著提高了老年髖部骨折入院48 h內(nèi)的手術(shù)率，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[10]。

黃區(qū)專職護(hù)士主導(dǎo)的急診快通道實(shí)施管理后，病人第1次攝片至辦理入院時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間均顯著縮短， 48 h內(nèi)手術(shù)比例顯著升高。Morri 等[11]和 Forni 等[12]研究表明，術(shù)前等待時(shí)間縮短與病人臨床結(jié)局有著密切關(guān)系，術(shù)前等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，及時(shí)手術(shù)能顯著改善病人預(yù)后。急診快通道的實(shí)施基于急診改造后設(shè)立了急診黃區(qū)的專職護(hù)士，與臨床輔助科室保持良好溝通和密切配合，優(yōu)化檢查的順序，起到很好的督促、協(xié)調(diào)作用，保障了急診-輔助檢查科室-專科病房暢通。病人以最快的速度完成術(shù)前檢查，縮短了就診到手術(shù)的時(shí)間；在急診行血?dú)夥治黾捌渌簩W(xué)檢查，這樣可以做到早期評(píng)估、早期處理、早期手術(shù)。而傳統(tǒng)處理流程中，這類病人血?dú)夥治鲋挥性诓∪舜嬖谛姆渭膊〉臅r(shí)候進(jìn)行檢查，并未常規(guī)檢測(cè)。對(duì)存在的可逆性的并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)和糾正，加快了術(shù)前病情評(píng)估和調(diào)整，很大程度上為盡早、安全地完成手術(shù)創(chuàng)造了條件，使老年髖部骨折快通道救治措施得到高效有序落實(shí)。

黃區(qū)專職護(hù)士主導(dǎo)的急診快通道病人的術(shù)后譫妄發(fā)生率較對(duì)照組降低。疼痛已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織確定為第五大生命體征，它是老年髖部骨折病人最大的應(yīng)激源。沈亞駿等[13]發(fā)現(xiàn)，高齡、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂及疼痛均是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有證據(jù)顯示，疼痛顯著提高術(shù)后譫妄的發(fā)生率[14]，而隨著術(shù)后譫妄的進(jìn)展，術(shù)后認(rèn)知功能障礙甚至老年癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步升高[15-16]。黃區(qū)專職護(hù)士對(duì)發(fā)生髖部骨折的病人第一時(shí)間予以全流程疼痛管理，早期對(duì)老年髖部骨折病人進(jìn)行制動(dòng)，采用脊柱板管理搬運(yùn)中運(yùn)動(dòng)痛，并進(jìn)行疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估，遵醫(yī)囑制定三級(jí)鎮(zhèn)痛方案，病人取得較好的效果，降低了術(shù)后譫妄的發(fā)生。

綜上所述，老年髖部骨折快通道建設(shè)可以達(dá)到改善老年髖部骨折預(yù)后的目的。本次研究存在的問題是單中心回顧分析，快通道組的病例數(shù)少。最終的結(jié)論有待后期大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。