柏健 郭妍 莫永珍 王潔 宋劍楠

外周置入的中等長度導(dǎo)管又叫中線導(dǎo)管，導(dǎo)管長度為20～30 cm，臨床上通常從肘窩處上下兩橫指處進(jìn)行穿刺或采用超聲引導(dǎo)技術(shù)從上臂置入貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈內(nèi)[1-3]，導(dǎo)管尖端位于腋靜脈胸段或可達(dá)鎖骨下靜脈。老年病人多同時(shí)伴有多種疾病，病情遷延、反復(fù)，大多數(shù)老年病人需要住院輸液治療，經(jīng)歷頻繁的外周靜脈穿刺，導(dǎo)致周圍血管條件欠佳。中線導(dǎo)管滿足了大多數(shù)老年病人的輸液要求，減少反復(fù)穿刺造成的痛苦，保護(hù)老年病人血管。目前，國內(nèi)對于中線導(dǎo)管的研究仍局限于導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和留置時(shí)間，對于中線導(dǎo)管不同尖端位置在老年病人中的研究較少。本研究基于《靜脈中等長度導(dǎo)管臨床應(yīng)用專家共識(shí)》將導(dǎo)管尖端改良至鎖骨下靜脈，旨在降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年8月至2021年10月在我院住院接受靜脈輸液治療的老年病人。共納入老年病人86例，對照組40例，年齡60～92歲；研究組46例，年齡60～96歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)預(yù)期靜脈輸液治療時(shí)間≥1周；(3)自愿參與研究且簽署知情同意書；(4)血常規(guī)及凝血功能正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)連續(xù)輸注液體滲透壓≥900 mOsm/L或腐蝕性藥物；(2)腫瘤高凝狀態(tài)、血栓病史或終末期腎病需要靜脈保護(hù)者；(3)置管肢體偏癱、放療史、血管手術(shù)史或夾閉綜合征。

1.2 研究方法

1.2.1 材料設(shè)備：本研究置入的中線導(dǎo)管為美國BD公司Per-Q-Cath安全型預(yù)連式PICC中等長度導(dǎo)管，型號(hào)4Fr單腔導(dǎo)管，導(dǎo)管為前修剪式；使用美國巴德公司生產(chǎn)的“視銳5”血管專用超聲設(shè)備。

1.2.2 置管操作：置管人員均為經(jīng)過專業(yè)置管培訓(xùn)取得資質(zhì)的護(hù)士，且均為N2級(jí)及以上的護(hù)士。操作步驟：(1)超聲評估雙側(cè)上肢靜脈，首選貴要靜脈，其次是肱靜脈、頭靜脈，根據(jù)區(qū)域穿刺法(ZIM)分區(qū)[4]盡量選擇上臂中段區(qū)域進(jìn)行穿刺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，標(biāo)記預(yù)穿刺點(diǎn)。(2)導(dǎo)管預(yù)計(jì)長度測量：對照組從預(yù)穿刺點(diǎn)沿腋靜脈走向測量至鎖骨中線，研究組從預(yù)穿刺點(diǎn)沿腋靜脈走向測量至穿刺側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)減2 cm，記錄導(dǎo)管預(yù)計(jì)長度。(3)肘橫紋上10 cm測量臂圍，并記錄。(4)穿刺側(cè)手臂外展90°，酒精、碘伏消毒，建立最大化無菌屏障。準(zhǔn)備置管用物，預(yù)計(jì)長度加5 cm修剪導(dǎo)管。(5)超聲引導(dǎo)從預(yù)穿刺點(diǎn)進(jìn)行靜脈穿刺，見回血后緩慢送入導(dǎo)絲，在局部區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉下采用鈍性分離技術(shù)[5]擴(kuò)皮，可減少穿刺點(diǎn)滲血滲液，退出導(dǎo)絲，緩慢送入導(dǎo)管，抽回血證實(shí)導(dǎo)管在位通暢，生理鹽水沖封管后撤出血管鞘，清潔局部皮膚后無菌敷料固定導(dǎo)管。(6)導(dǎo)管維護(hù)：由N2級(jí)及以上護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，及時(shí)記錄任何異常。

1.2.3 超聲定位：中線導(dǎo)管穿刺完成后無需X線定位[6]，避免了輻射傷害。導(dǎo)管尖端位置由置管護(hù)士使用超聲進(jìn)行定位。(1)腋靜脈胸段：超聲探查頭靜脈匯入腋靜脈，此段血管即腋靜脈胸段，見圖1。(2)鎖骨下靜脈：超聲探查頸外靜脈匯入鎖骨下靜脈，見圖2。

圖1 腋靜脈胸段定位

圖2 鎖骨下靜脈定位

1.2.4 評價(jià)指標(biāo)：記錄2組靜脈炎、靜脈血栓、血管導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管堵塞的情況，比較2組并發(fā)癥發(fā)生率。(1)靜脈炎：參照2016版美國靜脈治療護(hù)理實(shí)踐判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，出現(xiàn)1級(jí)及以上靜脈炎癥狀的視為發(fā)生靜脈炎。(2)靜脈血栓：彩超檢查可見靜脈管腔增大，靜脈腔內(nèi)可見血栓回聲，探頭加壓血管時(shí)，血管不變形或不能被壓陷，血流信號(hào)充盈缺損或繞行或不顯示[8]。(3)血管導(dǎo)管相關(guān)感染：留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位感染無關(guān)的感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染[9]。(4)導(dǎo)管堵塞[10]：0級(jí)(無堵塞)：注射器回抽見回血，推注液體順利；Ⅰ級(jí)(部分性導(dǎo)管堵塞)：注射器回抽未見回血，用10 mL注射器推注液體有阻力，經(jīng)尿激酶溶栓后推注液體順利；Ⅱ級(jí)(完全性導(dǎo)管堵塞)：用10 mL注射器推注液體有阻力，經(jīng)肝素或尿激酶溶栓后推注液體仍有阻力，予以拔管。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組病人性別、年齡、穿刺血管和基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人的一般情況比較(n,%)

2.2 并發(fā)癥比較 2組均未發(fā)生靜脈炎及血管導(dǎo)管相關(guān)感染。對照組發(fā)生靜脈血栓2例，導(dǎo)管堵塞9例；研究組發(fā)生導(dǎo)管堵塞4例。研究組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

隨著生理病理變化,老年病人皮下脂肪減少，靜脈血管血流緩慢，血管彈性差，進(jìn)而造成置管穿刺困難[11]。中線導(dǎo)管在老年病人中的應(yīng)用可以滿足病人中長期的靜脈輸液治療，保護(hù)血管，減輕護(hù)士頻繁穿刺的壓力。中線導(dǎo)管置入后無需X線定位，減少病人輻射傷害和治療費(fèi)用，超聲定位導(dǎo)管尖端位置是本研究的創(chuàng)新技術(shù)。

雖然2組并發(fā)癥種類無差異，但總體發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組3例導(dǎo)管完全堵塞拔管后管腔內(nèi)未見血栓，導(dǎo)管末端見半透明絮狀物，考慮與纖維蛋白鞘形成有關(guān)。曹莉萍等[12]分析了中線導(dǎo)管纖維蛋白鞘的形成機(jī)制及堵管原因。本研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨下靜脈的血流速度明顯大于腋靜脈，血管內(nèi)徑也大于后者，因此腋靜脈血栓形成的概率較大。

本研究尚有一些不足之處：樣本量不夠大，一些并發(fā)癥未發(fā)生或許與樣本量較少有關(guān)。鎖骨下靜脈的超聲探查受多種因素影響，而且超聲下腋靜脈較鎖骨下靜脈顯像更佳[13]，掌握超聲探查血管技術(shù)和血管解剖結(jié)構(gòu)仍有很大難度，對于置管護(hù)士而言，專業(yè)能力上還有待進(jìn)一步提高。

綜上所述，超聲定位技術(shù)在中線導(dǎo)管置管中優(yōu)勢顯著，導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈可降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率，有臨床推廣價(jià)值。